鼻中隔黏骨膜瓣一期修補(bǔ)眼眶部分缺損

陳劍秋，貢振揚(yáng)，王延生，林家峰，余少卿，王寶東，朱春生，侯曉智，張鎖生

鼻腔、鼻竇惡性腫瘤癌多于肉瘤，癌中以鱗狀細(xì)胞癌居首位。早期癥狀少，病變部位隱匿且常伴有慢性炎癥，多數(shù)患者就診時(shí)腫瘤已向鄰近組織廣泛擴(kuò)展，累及多個(gè)解剖部位。眼眶腫瘤以良性居多，雖不是常見病和多發(fā)病，但卻是導(dǎo)致患者視力下降、復(fù)視甚至失明的重要原因之一。這是因?yàn)槠湮恢蒙钤?、周圍空間狹小及各種重要組織聚集，并且眶內(nèi)較多脂肪、肌肉等軟組織，有一定的伸縮空間；除視神經(jīng)腫瘤外，其余僅在晚期影響視力；疼痛等癥狀也均少見，待察覺眼球突出時(shí)已發(fā)生一定程度的病變。所以手術(shù)摘除腫瘤是目前鼻腔鼻竇惡性腫瘤和眼眶腫瘤主要的治療方法，對(duì)于惡性腫瘤還需要放療和化療等綜合治療，以期收到滿意的效果。在手術(shù)治療中，對(duì)腫瘤已侵及眶壁者，修補(bǔ)骨質(zhì)缺損始終是一較難解決的問題。近年來，筆者根據(jù)局部骨質(zhì)缺損的大小不同，利用部分鼻中隔黏骨膜瓣一期修補(bǔ)，現(xiàn)總結(jié)如下。

1 資料與方法

1.1 病例資料 2004-06～2010-01對(duì)鼻腔鼻竇腫瘤并周圍骨質(zhì)破壞的9例患者，均經(jīng)鼻側(cè)切開；1例海綿狀血管瘤、2例篩竇黏液囊腫和1例眶內(nèi)皮樣囊腫，已在內(nèi)鏡下經(jīng)篩竇開眶切除腫瘤。所有患者切除腫瘤后局部骨質(zhì)缺損采用鼻中隔黏骨膜瓣修補(bǔ)。本組男9例，女4例；年齡34～61歲，平均49歲。術(shù)前經(jīng)病理檢查確診為惡性腫瘤，鼻竇CT確證有不同程度的骨質(zhì)破壞。眼眶腫瘤者術(shù)前經(jīng)CT了解腫瘤的位置、深度及其與重要組織的毗鄰關(guān)系，術(shù)后病理確證。術(shù)中均明確骨質(zhì)破壞及切除面積大小，最大缺損3.5 cm×4.0 cm。所有患者除內(nèi)翻性乳頭狀瘤惡變，曾1次手術(shù)治療外，其余患者術(shù)前未行放療、化療及其它治療。

1.2 手術(shù)方法 根據(jù)腫瘤性質(zhì)及病變范圍，鼻腔鼻竇腫瘤者，酌情經(jīng)鼻側(cè)切開行上頜骨部分截除（或全部截除）＋篩骨切除術(shù)，或上頜骨部分截除（或全部截除）術(shù)。眼眶腫瘤者，鼻內(nèi)鏡下經(jīng)篩竇開眶腫瘤切除。在完整切除腫瘤后，仔細(xì)檢查前顱凹、眶內(nèi)及下壁骨質(zhì)缺損情況，明確缺損面積大小，分離鼻中隔同側(cè)黏骨膜，根據(jù)骨質(zhì)缺損大小設(shè)計(jì)黏骨膜瓣，黏骨膜瓣的大小以大于缺損部位邊緣0.5 cm為宜。在設(shè)計(jì)好的黏骨膜瓣的上下方剪開，蒂留于后上方，將黏骨膜瓣旋轉(zhuǎn)90°或180°后覆蓋于局部骨質(zhì)缺損部分，并與周圍的組織縫合，如缺損較大，可將鼻中隔黏骨膜瓣與下鼻道黏骨膜瓣聯(lián)合應(yīng)用，在分離鼻中隔黏骨膜后繼續(xù)向鼻底分離。修復(fù)后凡士林紗布覆蓋并在鼻腔內(nèi)逐層填塞碘仿紗條，1周后開始逐步分批抽出紗條。13例患者術(shù)后診斷及手術(shù)名稱見表1。

表1 13例患者的術(shù)后診斷及手術(shù)名稱

2 結(jié) 果

5例腫瘤患者在切除腫瘤后見眶下壁合并內(nèi)壁破壞，其中2例前顱底骨質(zhì)破壞、硬腦膜缺損，形成腦脊液鼻漏；2例內(nèi)翻性乳頭狀瘤惡變破壞眶下壁；1例腫瘤破壞眶內(nèi)壁但未累及眶內(nèi)容物；1例篩竇癌累及眶頂壁；4例眶內(nèi)腫瘤破壞眶內(nèi)壁。顱底破壞直徑為0.5～2.0 cm，眶內(nèi)壁、眶下壁破壞直徑分別是為1.5～3.0 cm、3.0～4.0 cm。術(shù)后隨訪6～36個(gè)月，未形成黏骨膜瓣壞死、腦脊液鼻漏、眼球明顯移位復(fù)視、視力下降和眶內(nèi)出血、感染等并發(fā)癥；術(shù)后1～3個(gè)月鼻腔內(nèi)有痂皮覆蓋，無頭痛等鼻腔干燥綜合征癥狀。

3 討 論

隨著醫(yī)療技術(shù)水平的提高，對(duì)顱面部缺損的重建要求越來越高，如何選擇修補(bǔ)材料和進(jìn)行多層修復(fù)重建，都需要進(jìn)一步解剖研究和縝密的手術(shù)設(shè)計(jì)。目前修補(bǔ)材料包括自體移植物、同種異體移植物和人工合成生物材料。自體軟骨組織由于它的韌度、少免疫反應(yīng)和業(yè)已證實(shí)的臨床高效性而常被采用[1]，而鼻中隔軟骨則更常用于顱面部重建。對(duì)鼻腔鼻竇和眼眶腫瘤，從臨床上看，由于發(fā)生的解剖部位隱蔽、初期癥狀不明顯，診斷明確時(shí)多已使鄰近周圍組織受到侵犯破壞，在完整切除腫瘤后造成的局部骨質(zhì)缺損，常需要進(jìn)行修補(bǔ)以防止腦脊液漏、腦膜炎、眼球移位復(fù)視和眶內(nèi)出血、感染等并發(fā)癥，且手術(shù)后的放療等要防止修補(bǔ)材料壞死再次引起并發(fā)癥和再次手術(shù)可能；另外，在解剖上，鼻腔鼻竇和眼眶與頜面、硬腭及顱底毗鄰，腫瘤完整切除后遺留形狀不規(guī)則的缺損，造成修補(bǔ)困難。因此，修補(bǔ)材料的選擇成為減少術(shù)后并發(fā)癥的關(guān)鍵。盡管隨著生物材料科學(xué)領(lǐng)域的發(fā)展，使適于移植的生物材料得以廣泛應(yīng)用，適應(yīng)證包括修復(fù)軟組織和骨缺損，且也已應(yīng)用于顱底和面部缺損的修復(fù)，但是在許多情況下，特別是當(dāng)移植條件不理想時(shí)，包括有放射治療史，周圍組織血供不足，或移植物表面缺少軟組織覆蓋，移植材料不能替代自體組織。應(yīng)用自體組織，特別是帶血管蒂的自體組織修補(bǔ)會(huì)更為適當(dāng)。移植物良好的血運(yùn)是修補(bǔ)成功、防止感染和復(fù)發(fā)的關(guān)鍵因素[2]。因此在近幾十年內(nèi)，顱骨膜瓣被廣泛應(yīng)用于顱底缺損的重建，它的應(yīng)用基礎(chǔ)在于眶上或滑車上單一血管蒂上即可保證瓣膜成活，但多需要另外增加切口取組織和筋膜，手術(shù)時(shí)間相應(yīng)延長(zhǎng)，而且若顱骨膜瓣不成活，可能再次形成腦脊液鼻漏。與內(nèi)置筋膜瓣修補(bǔ)顱底缺損比較，利用鼻后中隔動(dòng)脈為蒂的血管化的鼻中隔黏骨膜瓣修補(bǔ)顱底、眶壁進(jìn)行重建，最大的優(yōu)勢(shì)在于該黏骨膜瓣堅(jiān)韌、通用、無壞死，能便利地重建大的顱底和眶壁缺損，可從前鼻竇到蝶骨，也可從眶下壁外眥處到眶頂壁，且腦脊液漏和眶內(nèi)并發(fā)癥明顯減低[3]，因此利用該黏骨膜瓣可以成為鼻內(nèi)瓣修補(bǔ)顱底和眶壁缺損的重要方法。

鼻中隔由兩層黏軟骨膜和中間的軟骨構(gòu)成，由于每側(cè)的鼻中隔黏骨膜具有相對(duì)獨(dú)立的血運(yùn)，即使一側(cè)黏骨膜分離切除，也不影響鼻中隔的功能，因而鼻中隔黏骨膜可以修補(bǔ)眶壁和顱底缺損，且不用擔(dān)心供區(qū)組織出現(xiàn)壞死等并發(fā)癥。同時(shí)鼻中隔的結(jié)構(gòu)使其具有可塑形的特點(diǎn)。除了腫瘤壓迫、外傷、手術(shù)等機(jī)械作用和激光、射頻、外加電壓[4-6]等可使鼻中隔軟骨形狀發(fā)生改變。另外，人鼻中隔軟骨的強(qiáng)度不隨年齡、性別而有明顯改變[7]，它能承受顱面部重建后的壓力條件[8]，這為鼻中隔修補(bǔ)眶壁、顱底和硬腭提供了一定的解剖基礎(chǔ)。

鼻中隔黏骨膜的面積大約17 cm2，加上下鼻道的黏骨膜6 cm2，大約可以提供23 cm2以上的黏骨膜瓣，也就是說可以覆蓋不超過5 cm×4.5 cm的缺損[9]。鼻中隔血運(yùn)豐富，有篩前動(dòng)脈、篩后動(dòng)脈、上唇動(dòng)脈鼻中隔支、腭大動(dòng)脈、鼻后中隔動(dòng)脈，從多方面供應(yīng)鼻中隔形成血管網(wǎng)，在帶蒂的鼻中隔黏骨膜瓣扭轉(zhuǎn)覆蓋創(chuàng)面時(shí)，仍可有其它血管保持血供，因此在利用鼻中隔黏骨膜時(shí)沒有血供之憂。另外，鼻中隔黏骨膜取材方便，材料供給充足，黏骨膜放置時(shí)不會(huì)回縮，創(chuàng)面光滑，表面無腺體殘留外，還具有良好的抗拉性能，為對(duì)抗顱內(nèi)壓力和腦組織重力以及維持正常眼壓和雙眼對(duì)稱提供了良好的支撐，而且還具有良好的生物活性和組織相容性。

筆者除利用無腫瘤侵犯的鼻中隔黏骨膜瓣修復(fù)前顱底缺損以外，在上頜骨截除時(shí)可以修復(fù)眶底缺損，托起眼球，以免引起復(fù)視，也可以將鼻中隔前上后離斷，基部造成骨折翻轉(zhuǎn)向下，以全層鼻中隔修復(fù)硬腭缺損[10]。對(duì)眼眶內(nèi)側(cè)腫瘤，在內(nèi)鏡下經(jīng)篩竇內(nèi)側(cè)開眶腫瘤切除術(shù)可以避免面部切開，對(duì)于已有骨質(zhì)破壞或者眶內(nèi)板缺損較大時(shí)，內(nèi)側(cè)壁的修補(bǔ)可以減少?gòu)?fù)視、眶內(nèi)組織突入鼻腔、雙眼凸度不對(duì)稱及眶內(nèi)感染等并發(fā)癥，更符合生理和美容需要。

鼻中隔黏骨膜作為修復(fù)材料，由于不增加術(shù)野，不過分延長(zhǎng)手術(shù)時(shí)間，取材簡(jiǎn)單，利用靈活，血運(yùn)好，成活可靠，材料韌性好，抗感染能力強(qiáng)，而且足夠大小。因而，筆者認(rèn)為鼻中隔黏骨膜瓣是一種有效的修補(bǔ)眼眶和前顱底部分缺損的組織，值得臨床應(yīng)用。

[1]Donald PJ.Catilage grafting in facial reconstruction with special consideration of irradiated grafts.Laryngoscope,1986,96(7):786-807.

[2]Normington EY,Papay FA,Yetman RJ.Treatment of recurrent cerebrospinal fluid rhinorrhea with a free vascularized omental flap：a case report.Plast Reconstr Surg,1996,98(3):514-519.

[3]Hadad G,Bassagasteguy L,Carrau RL,et al.A novel reconstructive technique after endoscopic expanded endonasal approaches:Vascular pedicle nasoseptal flap[J].Laryngoscope,2006,116(10):1882-1886.

[4]Wong BJ,Pandhoh N,Truong MT,et al.Identification of chondrocyte proliferation following laser irradiation,thermal injury,and mechanical trauma[J].Lasers Surg Med,2005,37(1):89-96.

[5]Keefe M,Rasouli A,Telenkov S,et al.Radiofrequency cartilage reshaping:efficacy,biophysical measurements,and tissue viability[J].Arch Facial Plast Surg,2003,5(1):46-52.

[6]Ki-Hong KH,Diaz Valdes SH,Protsenko DE,et al.Electromechanical reshaping of septal cartilage[J].Laryngoscope,2003,113(11):1916-1921.

[7]Richmon JD,Sage AB,Wong VW,et al.Tensile biomechanical properties of human nasal septal cartilage[J].Am J Rhinol,2005,19(6):617-622.

[8]Richmon JD,Sage AB,Wong VW,et al.Compressive biomechanical properties of human nasal septal cartilage[J].Am J Rhinol,2006,20(5):497-501.

[9]貢振揚(yáng)，王延生，朱春生.鼻中隔及下鼻道黏骨膜瓣修復(fù)前顱底缺損的解剖學(xué)研究[J].中國(guó)耳鼻咽喉顱底外科雜志，2004，10（4）：204-206.

[10]陳劍秋，貢振揚(yáng)，王延生，等.鼻中隔黏骨膜瓣修補(bǔ)眼眶、硬腭及前顱底部分缺損[J].臨床耳鼻咽喉頭頸外科雜志，2010，24（8）：350-352.