高頻噴射通氣在胸腔鏡手術(shù)麻醉通氣中的應(yīng)用

王廣有，周 璐，鄭縣庭

廣東省東莞市中堂醫(yī)院麻醉科，廣東東莞 523220

隨著胸腔鏡手術(shù)器械的改進(jìn)和麻醉技術(shù)的不斷提高，胸腔鏡手術(shù)（VATS）治療的確切性和明顯的微創(chuàng)優(yōu)勢，特別是其獨(dú)特的視角以及放大作用對于發(fā)現(xiàn)一些特殊部位如膈肌、胸腔頂?shù)忍帗p傷及出血具有其他手術(shù)不可比擬的優(yōu)勢[1]。同時(shí)，選擇合適的通氣方式減小對手術(shù)視野的影響，也是此類手術(shù)麻醉的關(guān)鍵。高頻噴射通氣（HFJV）具有高頻率、低氣道壓、小噴射氣量、肺動度小等特點(diǎn)，能有效地解決手術(shù)麻醉問題[2]。本文選擇2008年9月～2010年9月在我院接受胸腔鏡手術(shù)的患者40例，隨機(jī)分成高頻噴射通氣組20例和緊閉式通氣組20例，對這兩組通氣方式在胸腔鏡手術(shù)麻醉通氣中的應(yīng)用進(jìn)行對比探討，現(xiàn)報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2008年9月～2010年9月在我院接受胸腔鏡手術(shù)的患者40例，其中，男33例，女7例；年齡17～45歲，平均（34.6±3.2）歲；肺大泡破裂 29例，胸外傷 11例（血?dú)庑?、刺傷、胸?nèi)金屬異物）。將40例患者隨機(jī)分成高頻噴射通氣組20例（觀察組）和緊閉式通氣組20例（對照組），兩組患者在性別、年齡以及病情等方面比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

1.2 麻醉方法

所有患者都采用雙腔支氣管插管，異丙酚1 mg/kg+芬太尼4μg/kg+萬可松0.1 mg/kg靜脈注射麻醉誘導(dǎo)，通過聽診及支氣管纖維鏡確認(rèn)支氣管導(dǎo)管位置。依據(jù)Bain回路原理在雙腔支氣管導(dǎo)管內(nèi)通氣側(cè)支置入一條導(dǎo)管將高頻噴射氣流送達(dá)氣管末端，肺泡內(nèi)的二氧化碳?xì)怏w在新鮮氣流沖刷下，從開放氣道低壓端排出，確保肺泡有足夠的新鮮氣流，達(dá)到有效通氣。接麻醉機(jī)控制呼吸，潮氣量為8～12 ml/kg，呼吸頻率為14～22次/min，吸呼比為1∶2。術(shù)中微量泵靜脈注射異丙酚、萬可松、芬太尼維持麻醉。當(dāng)進(jìn)行胸腔鏡手術(shù)操作時(shí)，改用單肺通氣，適當(dāng)增大潮氣量和呼吸頻率。對照組患者術(shù)中全程采取患側(cè)肺通氣，而觀察組患者在單肺通氣15 min后，將通氣側(cè)的內(nèi)置導(dǎo)管接高頻噴射呼吸機(jī)通氣，通氣頻率100 次/min，驅(qū)動壓力為 0.5 kg/cm2，吸呼比為 1∶3。

1.3 監(jiān)測指標(biāo)

通氣過程中分別監(jiān)測兩組患者股動脈血pH值、動脈血氧分壓（PO2）值、動脈血二氧化碳分壓（PCO2）值以及血氧飽和度（SpO2），觀察是否有低氧血癥發(fā)生。同時(shí)觀察手術(shù)麻醉時(shí)間和單肺通氣時(shí)間。

表1 兩組患者通氣前后血?dú)庵笜?biāo)比較（x±s）

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 13.0統(tǒng)計(jì)軟件處理，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，采用 t檢驗(yàn)分析，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者通氣前后血?dú)庵笜?biāo)比較

高頻噴射通氣組和緊閉式通氣組采用各自通氣方式通氣20 min后，兩組pH值在通氣前后差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，P＞0.05；觀察組和對照組通氣前的PO2、PCO2和SpO2比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），而通氣后的 PO2、PCO2和 SpO2比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；觀察組的PO2和SpO2通氣后較通氣前升高，PCO2降低，而對照組PO2和SpO2較通氣前降低，PCO2較通氣前升高，見表1。

2.2 兩組患者單肺通氣和麻醉時(shí)間比較

兩組患者單肺通氣和麻醉時(shí)間比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，P＜0.05，見表 2。

表2 兩組患者單肺通氣和麻醉時(shí)間比較（x±s）

2.3 兩組手術(shù)成功率

兩組患者通過兩種通氣方式在胸腔鏡手術(shù)中的應(yīng)用，均無一例手術(shù)死亡，手術(shù)成功率均為100%，兩組差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

3 討論

胸腔鏡手術(shù)具有切口小、無需斷肋、創(chuàng)傷小、視野闊、操作靈活、恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)[3]，被大多數(shù)患者接受。手術(shù)患者取側(cè)臥體位，健側(cè)居下，受重力及肌松藥應(yīng)用影響，緊閉式間歇正壓單肺通氣，由于氣道壓限制，通氣量小，氣體往復(fù)于氣管間，無效通氣。通氣量大時(shí)，氣道壓高，導(dǎo)致閥溢氣，血液肺內(nèi)分流，同樣通氣不足，手術(shù)后期易發(fā)低氧血癥，是胸腔鏡手術(shù)的主要風(fēng)險(xiǎn)之一[4]。引發(fā)低氧血癥的原因主要有以下幾種：①導(dǎo)管位置不正確，特別是使用雙腔導(dǎo)管時(shí)，由于導(dǎo)管過深或者過淺容易造成肺葉支氣管堵塞；②單肺通氣期間特別是側(cè)臥位時(shí)，下側(cè)肺受到縱隔及自身體重的影響，肺及胸壁的順應(yīng)性降低，下垂肺血流相應(yīng)增多，導(dǎo)致通氣/血流比值下降，肺內(nèi)分流增加，而非通氣側(cè)肺內(nèi)靜脈血摻雜造成肺內(nèi)分流進(jìn)一步增加，導(dǎo)致低氧血癥，二氧化碳蓄積，低氧缺血性血管痙攣的發(fā)生。

據(jù)相關(guān)報(bào)道[5]單肺通氣和兩肺通氣比較，其通氣量減少22%，血氧飽和度下降1.2%～3.6%。有報(bào)道通氣側(cè)給予PEEP、非通氣側(cè)使用CPAP或給予間斷雙肺通氣，能夠減少低氧血癥的發(fā)生。同時(shí)通氣側(cè)給予PEEP、非通氣側(cè)使用CPAP雖然能夠改善氧合作用，但長時(shí)間給予PEEP會降低動脈氧合作用，增加死腔通氣，引起高碳酸血癥；非通氣側(cè)使用CPAP雖然能夠減少PEEP部分不良作用，但其肺膨脹度較大。部分術(shù)者，術(shù)中采取短時(shí)間暫停手術(shù)，進(jìn)行雙肺通氣，改善低氧血癥現(xiàn)象，但干擾了手術(shù)進(jìn)程。

研究顯示，采用高頻噴射通氣，能夠促進(jìn)動脈氧合，減少肺內(nèi)分流，維持血流動力學(xué)穩(wěn)定，效果好，不影響手術(shù)進(jìn)程，同時(shí)高頻通氣能夠提供足夠的肺氣體置換，不使氣道壓力過高。不過高頻噴射通氣時(shí)還需要控制好潮氣量，當(dāng)潮氣量為10 ml/kg時(shí)，PetCO2降至正常值以下，存在過度通氣，有呼吸性低碳酸血癥傾向，通氣時(shí)值得注意。董輝等[2]觀察高頻噴射通氣用于胸腔鏡下室缺修補(bǔ)的麻醉，能夠減少對手術(shù)視野的干擾，維持良好的通氣效果。Abe等[6]認(rèn)為，患側(cè)應(yīng)用高頻噴射通氣，能夠改善肺通氣以及肺膨脹度，效果優(yōu)于患側(cè)使用持續(xù)正壓通氣。

本組研究數(shù)據(jù)表明，觀察組采用高頻噴射通氣20 min后，兩組pH值在通氣前后差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；觀察組和對照組通氣前的PO2、PCO2和SpO2比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；而通氣后的 PO2、PCO2和 SpO2比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。同時(shí)，對照組PO2和SpO2較通氣前下降，PCO2升高；而觀察組PO2和SpO2較通氣前升高，PCO2較通氣前降低，說明高頻噴射通氣能夠改善通氣，提升動脈血氧分壓，防止低氧血癥及二氧化碳蓄積，與很多研究結(jié)果相符。

研究數(shù)據(jù)說明，觀察組患者在單肺通氣時(shí)間方面明顯優(yōu)于對照組，而麻醉時(shí)間明顯高于對照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），兩組患者的手術(shù)成功率都為100%，說明高頻噴射通氣有效，麻醉能夠滿足手術(shù)要求，延長手術(shù)麻醉時(shí)間，不影響手術(shù)的進(jìn)展，符合本次研究的目的。

綜上所述，高頻噴射通氣應(yīng)用于胸腔鏡手術(shù)麻醉通氣，不僅能夠改善手術(shù)中麻醉通氣不足，低氧現(xiàn)象，還可提供較長的手術(shù)麻醉時(shí)間，為手術(shù)開展提供便利。

[1]何建行.微創(chuàng)胸外科手術(shù)與圖譜[M].廣州:廣東科技出版社,2005:124-125.

[2]董輝,陳紹洋,熊利澤,等.高頻噴射通氣用于胸腔鏡下室缺修補(bǔ)術(shù)的麻醉[J].心臟雜志,2003,15(3):31-32.

[3]Goldner MM,Shapiro RS.Acute respiratory faiture:update on management[J].JRespir,1998,19(12):1058.

[4]林學(xué)正,彭從斌.非通氣側(cè)高頻噴射通氣對老年胸腔鏡手術(shù)患者的氧合作用和分流的影響[J].浙江醫(yī)學(xué),2006,28(10):125-126.

[5]楊曉明,蔣輝,任俊清,等.PEEP和CPAP在電視輔助胸腔鏡手術(shù)行單肺通氣時(shí)對氧合作用及分流的影響[J].臨床麻醉學(xué)雜志,2005,21(1):26-28.

[6]Abe K,Oka J,Takahashi H,et al.Effect of high-frequency jet ventilation on oxygenation during one-lung ventilation in patients undergoing thoracic aneurysm surgery[J].JAnesth,2006,20(1):15.