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    乳腺癌保乳手術(shù)保持乳頭外形的手術(shù)技巧探討

    2011-06-06 07:27:22劉命文李雙洋戚春祺
    關(guān)鍵詞:保乳美觀外形

    劉命文,李 理,李雙洋,戚春祺

    南華大學(xué)附屬湘潭市第一人民醫(yī)院乳腺外科,湖南湘潭 411011

    乳腺癌是女性最常見(jiàn)的惡性腫瘤,隨著人們對(duì)生活質(zhì)量的日益重視,保留乳房手術(shù)已成為早期乳腺癌的主流手術(shù),而外形良好是乳腺癌保留乳房手術(shù)欲實(shí)現(xiàn)的最重要目標(biāo)之一。因此,即使是乳頭歪斜、切口瘢痕致乳房變形等輕微并發(fā)癥也意味著保乳手術(shù)的不完美或失敗[1]。筆者收集近10年來(lái)我科開(kāi)展的89例保乳手術(shù)患者資料,總結(jié)保持術(shù)后乳腺良好外形的經(jīng)驗(yàn)及技巧,現(xiàn)報(bào)道如下:

    1 資料與方法

    1.1 一般資料

    2001年4月~2010年5月收治的89例乳腺癌行保乳手術(shù)治療的患者,全部為女性,年齡29~56歲,平均41歲。腫瘤位置:乳房外上象限38例,外下象限16例,內(nèi)上象限17例,內(nèi)下象限18例。TNM分期:Ⅰ期36例,Ⅱ期53例。浸潤(rùn)性導(dǎo)管癌56例,浸潤(rùn)性小葉癌23例,單純癌6例,腺癌4例。所有病例嚴(yán)格按照NCCN乳腺癌診治指南與規(guī)范保乳指征選擇。

    1.2 方法

    ①術(shù)前用記號(hào)筆進(jìn)行乳房切口設(shè)計(jì);②手術(shù)進(jìn)行腫塊切除,快速病檢確診;③病灶做局部廣泛切除或者象限切除,切除的范圍應(yīng)包括腫瘤周圍2 cm正常乳腺胸大肌筋膜,術(shù)中對(duì)腫瘤進(jìn)行全方位(上下內(nèi)外和底切緣)快速病檢,如果某一方位切緣陽(yáng)性,則在相應(yīng)部位再向外切除乳腺組織1~2 cm,將新切緣再次快速病檢,如切緣仍陽(yáng)性,則放棄保乳。④按根治術(shù)清掃腋窩淋巴結(jié)。⑤充分游離切口周圍保留的乳腺組織,乳腺組織的斷面不做縫合,乳腺切口行皮內(nèi)縫合。

    1.3 乳房美觀效果評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

    目前有多種方法評(píng)價(jià)保乳手術(shù)后乳房外形美觀效果,筆者選擇四項(xiàng)指標(biāo)再結(jié)合Rose等[2]對(duì)保乳手術(shù)后的美觀效果評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)來(lái)判定。四項(xiàng)指標(biāo)包括:①乳頭外觀;②瘢痕對(duì)外觀的影響;③胸骨中線與兩側(cè)乳頭水平距離的差值;④雙乳頭水平差距。對(duì)各項(xiàng)指標(biāo)進(jìn)行量化評(píng)分(表1),然后將各單項(xiàng)指標(biāo)的評(píng)分相加,以總分評(píng)價(jià)乳房外觀美觀效果,分級(jí)為:優(yōu)(總分≥14 分),良(總分為 8~13 分),差(總分<7 分),評(píng)價(jià)時(shí)間為術(shù)后1個(gè)月至術(shù)后化放療完成后半年內(nèi)。

    2 結(jié)果

    2.1 手術(shù)情況

    本組89例患者,74例切口一期愈合,3例患者切口下血腫經(jīng)換藥后痊愈,12例術(shù)后皮下積液,經(jīng)穿刺抽吸或抽吸后加壓包扎后痊愈。本組患者均隨訪0.5~10.0年,5例同側(cè)乳腺局部復(fù)發(fā),復(fù)發(fā)率為5.62%,再行乳腺癌根治術(shù)。3例分別于術(shù)后5、7、8年遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移,尚在進(jìn)一步綜合治療中。

    表1 術(shù)后乳房外形美觀量化評(píng)分表

    2.2 乳房外形美觀效果評(píng)估

    本組患者以放療完成后半年乳房外觀為最終評(píng)價(jià)結(jié)果,79例患者乳房乳頭外形優(yōu)良,與健側(cè)大小基本一致,外形優(yōu)良率為88.8%(表2)。10例患者外形美觀效果為差,其中,5例患者切口瘢痕導(dǎo)致乳房變形,3例患者乳頭挺立不自然,1例患者乳頭水平高度明顯高于對(duì)側(cè),1例乳頭歪斜。

    表2 術(shù)后乳房外形美觀效果評(píng)價(jià)

    3 討論

    乳腺癌保乳手術(shù)可取得與傳統(tǒng)根治手術(shù)相同的治療效果已成共識(shí)[3-4],保乳手術(shù)后患者體形完好,生活質(zhì)量高[5-7]。但目前保乳手術(shù)仍存在兩個(gè)突出問(wèn)題:①手術(shù)操作方法,術(shù)后治療的不規(guī)范;②臨床只滿足保留乳房,不講究乳房的美觀效果。本文中筆者總結(jié)近十年乳腺癌保乳手術(shù)的經(jīng)驗(yàn)體會(huì),認(rèn)為術(shù)后保持乳房良好的外形應(yīng)注意以下幾方面。

    3.1 手術(shù)切口

    乳腺癌保乳手術(shù)切口分為乳房切口和腋窩淋巴結(jié)清掃切口。切口設(shè)計(jì)的原則是在保證達(dá)到根治的基礎(chǔ)上,手術(shù)操作方便,同時(shí)能夠盡量保持術(shù)后良好的乳房外形。除位于乳腺尾部的腫瘤可取腋前皺襞聯(lián)合切口外,乳房腫瘤切除與腋窩淋巴結(jié)清除術(shù)宜采用獨(dú)立切口。乳房腫瘤切除的皮膚切口選擇原則應(yīng)符合美學(xué)要求,即乳房的Langer線和靜態(tài)張力線原則,同時(shí)也要考慮乳腺切除組織量,盡量以不影響乳頭乳暈位置與形態(tài)的美學(xué)標(biāo)準(zhǔn)為原則。腋窩皮膚切口以與腋窩第1或第2條自然皮紋一致的切口為宜。除非腫瘤靠近皮膚,一般不切除腫瘤區(qū)乳房皮膚。此外手術(shù)中不強(qiáng)求靠近的或相鄰的切口合并,位于中央?yún)^(qū)的乳腺腫瘤可考慮通過(guò)乳暈切口處理乳腺部分的手術(shù),以保證美觀效果[8]。本組患者腋切口均選擇與第1條皮紋吻合方向,腫瘤位置距皮膚較深,均完整保留了乳房部位的皮膚。術(shù)后腋窩切口愈合后美觀效果很好,正位切口瘢痕不明顯。

    3.2 乳頭歪斜的預(yù)防

    ①首先保證乳頭、乳暈皮瓣游離充分,乳頭部分應(yīng)盡量減少殘留乳腺組織,即使保留也應(yīng)該充分游離,游離后乳頭呈肚臍狀,保證其血液供應(yīng),防止壞死或萎縮;②保留的乳腺組織縫合時(shí),應(yīng)從靠近乳頭處開(kāi)始;③術(shù)后乳頭處給予有孔棉墊,防止壓迫導(dǎo)致歪斜。本文術(shù)后乳房美觀評(píng)分較差的患者中,就有1例由于雙側(cè)乳頭不對(duì)稱,嚴(yán)重影響美觀效果,1例乳頭歪斜是由于乳頭、乳暈處皮瓣游離不充分,乳頭部位殘留乳腺組織較多,粘連導(dǎo)致。

    3.3 保持良好的乳房外形

    ①保乳手術(shù)中切除乳腺組織量的多少是影響保乳手術(shù)后患側(cè)乳房外形的最重要的因素。保乳手術(shù)需綜合考慮乳房大小、腫瘤大小、腫瘤在腺體中的深度、腫瘤位于乳房哪個(gè)象限來(lái)決定切除的組織量。當(dāng)切除組織量較大時(shí),可考慮用背闊肌修復(fù)組織缺損。②盡量保留皮下脂肪層,避免分離薄皮瓣是保證乳房良好外形的關(guān)鍵因素之一[9]。③仔細(xì)的止血也非常的重要,因?yàn)橐粋€(gè)大的血腫不僅影響乳房外觀,而且對(duì)于是否需要再次切除的評(píng)價(jià)也至關(guān)重要,本文出現(xiàn)1例患者術(shù)后乳房外上象限近腋窩處有腫物突起,考慮為術(shù)中止血不充分,導(dǎo)致術(shù)后血腫發(fā)生,嚴(yán)重影響乳房外觀。④腫瘤周圍組織應(yīng)垂直切除,由淺至深,直至胸大肌筋膜。⑤保證皮瓣游離和保留乳腺組織游離充分,達(dá)到皮瓣、乳腺組織、胸大肌分別為單獨(dú)的一層組織,縫合時(shí)發(fā)現(xiàn)乳房外形不對(duì),應(yīng)仔細(xì)檢查游離是否徹底,尤其是靠近乳頭乳暈的切口,保證游離的同時(shí)還應(yīng)適度修整切口,本組5例患者術(shù)后切口愈合,瘢痕明顯,導(dǎo)致乳房皮膚牽拉變形,美觀效果較差,考慮與術(shù)畢縫合時(shí),未仔細(xì)修整切口有關(guān)。⑥不建議乳腺組織斷面間斷縫合,這會(huì)造成乳房外形受損,而且患者術(shù)中仰臥時(shí),這種改變往往不易發(fā)現(xiàn),腫塊廣切殘腔不放引流,允許腫塊切除殘腔由血清及纖維素滲出充填,這樣可達(dá)到最好的乳房美容效果。切口建議行皮內(nèi)縫合。

    綜上所述,在乳腺癌保乳手術(shù)治療中,術(shù)前應(yīng)注意合理手術(shù)切口的設(shè)計(jì),術(shù)中注意皮瓣及保留組織的游離,術(shù)畢縫合及包扎時(shí)注意乳頭位置及壓迫情況,是可以在根治的同時(shí),又保證良好的乳腺外觀。

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