子宮內(nèi)膜癌MRI征象與血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子、Ki-67表達(dá)的相關(guān)性研究

子宮內(nèi)膜癌（endometrial carcinoma, EC）是常見的婦科腫瘤之一，原發(fā)于子宮內(nèi)膜上皮，多發(fā)生在絕經(jīng)期后，約占女性全部惡性腫瘤的7%。祁冀等[1]研究顯示，子宮內(nèi)膜癌的患病率呈逐年增加趨勢(shì)，其防治日益受到重視。子宮內(nèi)膜癌的治療以手術(shù)為主，手術(shù)方式的選擇取決于臨床病理分期、宮頸受累情況、肌層浸潤(rùn)等因素，術(shù)后治療方案也要根據(jù)腫瘤的生物學(xué)特性選擇。子宮內(nèi)膜癌的增殖活性及血管生成情況在一定程度上可反映腫瘤的惡性程度。在已知眾多的血管生成誘導(dǎo)因子中，血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子（vascular endothelial growth factor, VEGF）作用最強(qiáng)、特異性最高[2]。而增殖細(xì)胞核抗原（Ki-67）是一種能可靠反映細(xì)胞分裂和增殖活性的指標(biāo)，在多種腫瘤中表達(dá)增高[3～5]。目前子宮內(nèi)膜癌的診斷主要依靠影像學(xué)檢查和病理活檢，用于子宮內(nèi)膜癌的影像學(xué)檢查方法有超聲、CT、MRI等。本研究對(duì)子宮內(nèi)膜癌的MRI影像學(xué)表現(xiàn)與腫瘤病理分期、VEGF、Ki-67表達(dá)的相關(guān)性進(jìn)行分析，旨在評(píng)價(jià)子宮內(nèi)膜癌的影像學(xué)表現(xiàn)與病理學(xué)、分子生物學(xué)特性之間的關(guān)系，依據(jù)其術(shù)前MRI征象，結(jié)合免疫組化指標(biāo)了解子宮內(nèi)膜癌的惡性程度，從而更好地指導(dǎo)臨床治療方案的選擇。

1 資料與方法

1.1 病例資料 回顧性分析鄭州大學(xué)第三附屬醫(yī)院及鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院2005-11～2007-12經(jīng)病理證實(shí)為子宮內(nèi)膜癌的56例患者，年齡36～73歲。56例患者中絕經(jīng)前12例，絕經(jīng)后42例，圍絕經(jīng)期2例，絕經(jīng)時(shí)間為2～25年。術(shù)后病理結(jié)果根據(jù)國際婦產(chǎn)科聯(lián)盟（International Federation of Gynecology and Obstetrics, FIGO）2000年手術(shù)-病理分期標(biāo)準(zhǔn)[6]，其中Ⅰ期34例，Ⅱ期17例，Ⅲ期5例。術(shù)前1周內(nèi)行MRI檢查，包括MRI常規(guī)平掃加增強(qiáng)檢查，術(shù)后行病理檢查。以10例子宮發(fā)育畸形的正常子宮內(nèi)膜作為對(duì)照組。以上病例均無MRI檢查禁忌證，無嚴(yán)重心、肺及肝、腎功能障礙。所有病例在行MRI檢查前均未進(jìn)行過放、化療及其他相關(guān)的抗腫瘤治療。

1.2 方法

1.2.1 MRI檢查 ①平掃：橫斷位及矢狀位快速恢復(fù)快速自旋脈沖（fast recovery fast spin-echo,FRFSE）序列 T2WI（TR 4 120ms, TE 105.7/Ef ms）掃描，其中橫斷位壓脂、矢狀位壓脂或不壓脂，橫斷位快速自旋回波（fast spin-echo, FSE）序列T1WI掃描，必要時(shí)加冠狀位T2WI掃描。②增強(qiáng)掃描參數(shù)：采用靜脈注射磁共振對(duì)比劑釓噴替酸葡甲胺（Gd-DTPA）（0.1mmol/kg），在高壓注射器注射開始后20s、60s、120s行3次掃描，增強(qiáng)采用矢狀面或橫斷面掃描。具體掃描參數(shù)包括：橫斷面視野為36cm×36cm，矩陣為320×224；矢狀面視野為36cm×36cm，矩陣為256×192；層厚和層間距：橫斷面5mm和1mm，矢狀面4mm和1mm，信號(hào)采集次數(shù)均為2次。采集所有圖像自行傳輸至GE后處理工作站（ADW4.2），經(jīng)Functool軟件分析。由2名高年資的影像醫(yī)師采用盲法分別進(jìn)行閱片、觀察，取得一致意見，做出診斷、分類。

1.2.2 免疫組化 56例子宮內(nèi)膜癌和10例正常子宮內(nèi)膜組織標(biāo)本均經(jīng)10%甲醛固定，常規(guī)石蠟包埋，行4μm連續(xù)切片。經(jīng)漂片后貼附于處理好的載玻片上，置于60～70℃烤箱中30min烤干，室溫保存。用PBS代替一抗作為陰性對(duì)照。免疫組化采用鏈霉卵白素-過氧化物酶（SP）免疫組化染色兩步法，兔抗人VEGF單克隆抗體0.2ml（原液）、鼠抗人Ki-67單克隆抗體0.2ml（原液）均購于北京中杉生物技術(shù)有限公司。VEGF的著色部位為胞質(zhì)，Ki-67的著色部位為胞核，胞質(zhì)或胞核出現(xiàn)棕黃色染色作為陽性判斷標(biāo)準(zhǔn)，隨機(jī)計(jì)數(shù)1 000個(gè)腫瘤細(xì)胞中的陽性細(xì)胞數(shù)，用標(biāo)記指數(shù)（labeling index, LI）百分率表示。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 結(jié)果采用SPSS 13.0軟件分析，計(jì)量資料數(shù)據(jù)以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，采用秩和檢驗(yàn)或獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，以Pearson相關(guān)分析評(píng)價(jià)MRI分期與VEGF、Ki-67表達(dá)的相關(guān)性，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 子宮內(nèi)膜癌的MRI表現(xiàn) 本組中彌漫型子宮內(nèi)膜癌25例，主要表現(xiàn)為子宮體積增大，內(nèi)膜腔增寬或信號(hào)不均勻，結(jié)合帶不規(guī)則變薄或中斷（圖1）；局限型子宮內(nèi)膜癌31例，其中單發(fā)腫瘤24例，多發(fā)腫瘤7例，呈類結(jié)節(jié)或菜花狀腫瘤突入宮腔。Ⅰ期子宮內(nèi)膜癌T1WI成像，無法分辨瘤組織和正常肌層組織，T2WI上病灶大多表現(xiàn)為高信號(hào)，且不均勻，極少表現(xiàn)為等信號(hào)。結(jié)合帶在T2WI上表現(xiàn)為明顯的條帶狀低信號(hào)，絕經(jīng)期患者信號(hào)多不明顯或者消失，造成Ⅰ期診斷符合率降低。Ⅱ期子宮內(nèi)膜癌T2WI顯示腫瘤信號(hào)侵入宮頸或?qū)m頸基質(zhì)，動(dòng)態(tài)增強(qiáng)上顯示宮頸上皮連續(xù)性中斷。Ⅲ期子宮內(nèi)膜癌子宮全肌層連續(xù)性中斷，漿膜面不光滑，宮旁組織增厚，形態(tài)不規(guī)則，或者腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)增大。

2.2 MRI對(duì)子宮內(nèi)膜癌臨床分期及腫瘤侵犯的診斷本組56例中，MRI明確診斷為子宮內(nèi)膜癌53例，診斷靈敏度為94.6%，MRI分期判斷與病理分期完全相符45例，分期診斷準(zhǔn)確率為80.4%。其中Ⅰ期34例，診斷符合25例，診斷準(zhǔn)確率為73.5%；Ⅱ期17例，診斷符合15例，診斷準(zhǔn)確率為88.2%；Ⅲ期5例，診斷符合5例，診斷準(zhǔn)確率為100%。病理結(jié)果顯示48例病變有不同程度的肌層浸潤(rùn)，無肌層侵犯8例，淺肌層侵犯15例，深肌層侵犯33例。MRI正確診斷無肌層侵犯5例；淺肌層侵犯12例，診斷準(zhǔn)確率為80.0%；深肌層侵犯31例，診斷準(zhǔn)確率為93.9%。本組病理結(jié)果顯示22例病變有不同程度的宮頸侵犯，MRI正確診斷20例，2例有宮頸侵犯判無，1例無宮頸侵犯判有，診斷靈敏度為90.9%（20/22），特異度為97.1%（33/34）。34例行盆腔淋巴結(jié)清掃或取樣術(shù)，其中16例均行腹主動(dòng)脈淋巴結(jié)清掃或取樣術(shù)，病理結(jié)果顯示6例有遠(yuǎn)處淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。MRI正確診斷4例，2例有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移判無，3例無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移判有。診斷靈敏度為66.7%（4/6），特異度為89.3%（25/28）。見表1。

圖1 子宮內(nèi)膜癌各期成像。A.子宮內(nèi)膜癌Ⅰ期橫斷位T2成像；B.Ⅱ期矢狀位T2成像；C.子宮內(nèi)膜癌Ⅲ期矢狀位T2成像；D.與C相近層面的矢狀位T1WI增強(qiáng)圖像

表1 子宮內(nèi)膜癌MRI分期及VEGF、Ki-67表達(dá)與臨床各病理特征的關(guān)系

2.3 MRI診斷與 VEGF、Ki-67表達(dá)的相關(guān)性分析 正常子宮內(nèi)膜 VEGF 表達(dá)指數(shù)為 2.75±1.04，Ki-67 為 6.74±2.67；子宮內(nèi)膜癌兩者均明顯增高，VEGF 表 達(dá) 指 數(shù) 為 17.79±8.26，Ki-67為26.90±12.79；VEGF、Ki-67 表達(dá)與 MRI分期之間呈正相關(guān)（r＝ 0.772、0.823,P＜ 0.01），隨分期增加，VEGF、Ki-67表達(dá)逐漸增高；肌層侵犯者兩者表達(dá)明顯高于未侵犯者，深肌層侵犯者高于淺肌層侵犯者；宮頸受累的表達(dá)指數(shù)明顯高于未受累者；淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移瘤組織兩者表達(dá)指數(shù)高于未轉(zhuǎn)移瘤組織。

3 討論

子宮內(nèi)膜癌生長(zhǎng)緩慢，癥狀顯著，早期診斷和正確的手術(shù)指征判斷對(duì)患者的預(yù)后尤為重要。子宮內(nèi)膜的病理檢查是確診的“金標(biāo)準(zhǔn)”，傳統(tǒng)的方法是分段診斷性刮宮，對(duì)于小病灶容易漏診。雖然宮腔鏡聯(lián)合B超檢查是目前應(yīng)用最為廣泛的影像學(xué)檢查方法，但是對(duì)子宮內(nèi)膜癌病理分型、肌層浸潤(rùn)無法確切診斷。Kinkel等[7]分析了大量前人的研究成果，MRI診斷宮內(nèi)膜癌平均敏感度為86%，平均特異度為97%，ROC分析診斷效果好于超聲和CT。本研究顯示MRI對(duì)子宮內(nèi)膜癌Ⅰ期診斷與病理診斷符合率為73.5%，隨分期增高，MRI診斷準(zhǔn)確率增加。本組病例MRI對(duì)宮頸侵犯的診斷靈敏度為90.9%（20/22），特異度為 97.1%（33/34），說明 MRI對(duì)子宮內(nèi)膜癌宮頸侵犯具有較高的診斷準(zhǔn)確率。對(duì)于宮頸受累T2WI影像征象表現(xiàn)為宮頸管擴(kuò)大，管內(nèi)略高信號(hào)結(jié)構(gòu)或?qū)m頸間質(zhì)內(nèi)見高信號(hào)侵犯。應(yīng)用動(dòng)態(tài)增強(qiáng)MRI有助于判斷宮頸管上皮浸潤(rùn)，如果增強(qiáng)的宮頸上皮連續(xù)性中斷，則認(rèn)為有宮頸侵犯；如果增強(qiáng)的宮頸上皮與增強(qiáng)的基質(zhì)無法區(qū)分時(shí)易出現(xiàn)假陽性及假陰性結(jié)果。本研究中1例假陰性，術(shù)后病理結(jié)果證實(shí)為鏡下宮頸內(nèi)口可見癌的微浸潤(rùn)；1例假陽性，MRI顯示病灶延及宮頸內(nèi)口水平，但病理結(jié)果為陰性。MRI對(duì)盆腔淋巴結(jié)腫大的觀察不是很敏感，信號(hào)強(qiáng)度并不是區(qū)分有無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的可靠標(biāo)準(zhǔn)，MRI上僅能以淋巴結(jié)的大小來判斷有無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，對(duì)腫大淋巴結(jié)屬于良性還是惡性也不易區(qū)分，誤判較多。

VEGF是血管生成過程中最重要的血管內(nèi)皮生長(zhǎng)刺激因子，對(duì)誘導(dǎo)和調(diào)節(jié)血管內(nèi)皮細(xì)胞的增殖及新生血管的形成有重要作用[8]。本研究中，隨著子宮內(nèi)膜癌分期增高，腫瘤分泌的VEGF生物學(xué)活性物質(zhì)越多，腫瘤的新生血管越多，其侵襲性越強(qiáng)，MRI征象顯示腫瘤組織邊界越模糊，肌層侵犯深度越深，宮頸受累的概率越大，遠(yuǎn)處淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的概率也增加。Ki-67是一種反映腫瘤增殖活性的指標(biāo)，進(jìn)入增殖周期的各種組織細(xì)胞及腫瘤細(xì)胞一般均被Ki-67抗體所標(biāo)記[9]。本研究顯示，Ki-67的表達(dá)和MRI判斷的分期、肌層侵犯、宮頸受累情況存在明確的相關(guān)性，分期越高，Ki-67表達(dá)指數(shù)越高，反映腫瘤的惡性程度越高；深肌層侵犯組的Ki-67指數(shù)明顯高于淺肌層侵犯組；對(duì)于有無宮頸受累的患者，其表達(dá)亦存在顯著差異，宮頸受累組表達(dá)指數(shù)明顯高于未受累組；在有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的患者，Ki-67指數(shù)遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于沒有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的患者，說明其不僅反映腫瘤的增殖活性，并與癌細(xì)胞的浸潤(rùn)、轉(zhuǎn)移有關(guān)，這與Cherchi等[10]和Semczuk等[11]的研究結(jié)果一致。

影像學(xué)檢查結(jié)合腫瘤增殖、血管生成指標(biāo)對(duì)評(píng)估腫瘤的生物學(xué)行為已有文獻(xiàn)報(bào)道[12,13]。腎母細(xì)胞瘤的部分SCT征象與微血管密度（microvessel density, MVD）值及VEGF、基質(zhì)金屬蛋白酶-7（matrix metalloproteinase 7, MMP-7）的表達(dá)有關(guān)，可更好地預(yù)測(cè)腎母細(xì)胞瘤的侵襲和轉(zhuǎn)移[12]；肝細(xì)胞癌CT灌注參數(shù)肝動(dòng)脈灌注量（hepatic arterial perfusion,HAP）與VEGF表達(dá)存在正相關(guān)，灌注參數(shù)在一定程度上反映活體的腫瘤血管生成狀況和惡性程度，有助于臨床制訂治療方案、判斷療效及預(yù)后[13]。軟組織腫瘤的某些MRI征象，如大小、形態(tài)、瘤內(nèi)出血、神經(jīng)血管束受累、腫瘤跨間室生長(zhǎng)浸潤(rùn)、腫瘤強(qiáng)化形式等，在一定程度上反映了腫瘤的生物學(xué)行為。本研究結(jié)果顯示，子宮內(nèi)膜癌的某些MRI征象，如腫瘤肌層侵犯、宮頸受累、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移等在一定程度上反映了腫瘤的生物學(xué)行為，還可以對(duì)子宮內(nèi)膜癌進(jìn)行較準(zhǔn)確的術(shù)前分期，預(yù)測(cè)子宮內(nèi)膜癌的惡性程度，是子宮內(nèi)膜癌可靠的檢查方法。在此基礎(chǔ)上結(jié)合反映腫瘤生物學(xué)特性的指標(biāo)VEGF、Ki-67的表達(dá)情況，增加了對(duì)子宮內(nèi)膜癌組織的科學(xué)性評(píng)價(jià)，從而對(duì)實(shí)施個(gè)體化治療具有較強(qiáng)的實(shí)際意義，為腫瘤治療趨向于個(gè)體化提供客觀依據(jù)。

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