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    左炔諾孕酮宮內(nèi)緩釋系統(tǒng)治療子宮內(nèi)膜增生的療效觀察

    2011-06-01 09:56:50芮玉宣李世杰蔡若虹
    中國醫(yī)藥導報 2011年16期
    關(guān)鍵詞:樣變左炔曼月樂

    芮玉宣,李世杰,蔡若虹

    南方醫(yī)科大學附屬中山博愛醫(yī)院,廣東中山 528400

    子宮內(nèi)膜增生是組織病理學診斷,1987年國際婦科病理協(xié)會(ISGP)依據(jù)子宮內(nèi)膜病變中有無腺上皮細胞的異型性將其分為:單純性增生、復雜性增生及不典型增生[1],單純性增生和復雜性增生屬于良性病變,不典型增生屬于癌前期病變。

    子宮內(nèi)膜單純性及復雜性增生臨床上最常見的癥狀是子宮不規(guī)則出血,表現(xiàn)為月經(jīng)周期紊亂,經(jīng)期長短不一,經(jīng)量不定或增多,甚至大量出血。出血量多或時間長時常繼發(fā)貧血,大量出血可導致休克,臨床診斷為功能失調(diào)性子宮出血(簡稱功血),常導致不育,并有癌變傾向。傳統(tǒng)的治療方法是口服人工合成的孕激素,但孕激素治療用藥時間長,其所致的副作用使患者耐受性、依從性下降,停藥后容易復發(fā),導致不少病例最終選擇子宮內(nèi)膜去除術(shù)甚至全子宮切除術(shù),嚴重損害了患者的身心健康,且不適于有生育要求的婦女。我院從2003年起用左炔諾孕酮宮內(nèi)緩釋系統(tǒng)治療子宮內(nèi)膜增生,我們選擇2005年7月~2008年6月診刮病理報告為子宮內(nèi)膜增生的病例共98例(其中單純性增生86例,復雜性增生12例),予以放置左炔諾孕酮宮內(nèi)緩釋系統(tǒng),并觀察24個月,現(xiàn)報道如下:

    1 對象與方法

    1.1 研究對象

    選擇我院2005年7月~2008年6月因月經(jīng)過多、經(jīng)期延長及淋漓出血而就診的患者98例,診刮病理報告為子宮內(nèi)膜單純性增生86例及復雜性增生12例作為研究對象,年齡26~50歲,近3個月未接受過激素治療;并排除子宮內(nèi)膜癌、子宮內(nèi)膜不典型增生、子宮內(nèi)膜息肉、黏膜下子宮肌瘤及大于2 cm的肌壁間肌瘤。其中未生育者16例,已生育者82例。

    1.2 方法

    1.2.1 診刮前常規(guī)檢查 常規(guī)婦檢;陰道B超了解子宮大小、內(nèi)膜厚度及子宮附件一般情況;查血常規(guī)測血紅蛋白水平;月經(jīng)量評估采用PBAC評分法,每月評分超過100被視為月經(jīng)量>80 ml,可診斷為月經(jīng)過多[2];并查肝腎功能。

    1.2.2 診刮術(shù)后第5天 (病理出結(jié)果后)由專人放置左炔諾孕酮宮內(nèi)緩釋系統(tǒng)。

    1.2.3 觀察指標 放置LNG-IUS后3、6、12、24個月于月經(jīng)前半周期復查,觀察陰道流血情況、血紅蛋白水平及子宮內(nèi)膜厚度。子宮內(nèi)膜單純性增生86例于上環(huán)后6個月復查宮腔鏡并診刮,而子宮內(nèi)膜復雜性增生12例則于上環(huán)后3、6個月分別復查宮腔鏡并診刮,檢查子宮內(nèi)膜的病理學變化。置環(huán)后6、12、24個月復查肝腎功能。所有檢查結(jié)果均記錄并與放置LNG-IUS前各項指標比較。

    1.3 統(tǒng)計學方法

    應(yīng)用SPSS 11.5版統(tǒng)計學軟件行t檢驗。

    2 結(jié)果

    2.1 置環(huán)前后月經(jīng)量PBAC評分、血紅蛋白、子宮內(nèi)膜厚度的比較

    置環(huán)后第1個月患者月經(jīng)量已開始減少,以后持續(xù)減少;置環(huán)3個月時,月經(jīng)量PBAC評分已下降76.2%,置環(huán)6個月時已下降90.0%(P<0.01);血紅蛋白水平在置環(huán)3個月時就有明顯升高,置環(huán)6個月時已基本恢復正常,差異有高度統(tǒng)計學意義(P<0.01)。子宮內(nèi)膜厚度在置環(huán)3個月時亦明顯變薄,置環(huán)6個月、12個月仍繼續(xù)變薄,與置環(huán)前比較差異有高度統(tǒng)計學意義(P<0.01)。見表1。

    2.2 子宮內(nèi)膜病理學改變

    12例置環(huán)前為子宮內(nèi)膜為復雜性增生,置環(huán)后3個月診刮病理報告為分泌期子宮內(nèi)膜4例;僅見破碎的宮內(nèi)膜組織伴腺體呈增生像4例,蛻膜樣變3例,1例為子宮內(nèi)膜局灶性單純性增生。6個月再次診刮病理報告為分泌期子宮內(nèi)膜8例,蛻膜樣變2例,其余2例刮不到內(nèi)膜組織,鏡下僅見少量血塊。

    表1 置環(huán)前后月經(jīng)量PBAC評分、血紅蛋白、子宮內(nèi)膜厚度的比較(x±s)

    86例單純性增生患者,置環(huán)后6個月診刮病理報告為分泌期子宮內(nèi)膜31例,僅見破碎的宮內(nèi)膜組織伴腺體呈分泌期改變16例,增生期內(nèi)膜5例,蛻膜樣變23例,其余刮不到子宮內(nèi)膜,鏡下僅見少量血塊。

    從以上病例可以看出,置環(huán)6個月后,所有病例子宮內(nèi)膜增生改變均已消失,間質(zhì)蛻膜樣變明顯。

    2.3 不良反應(yīng)

    置環(huán)后半年內(nèi)多數(shù)患者出現(xiàn)陰道不規(guī)則點滴出血或經(jīng)期延長,但經(jīng)向患者耐心解釋后都可以接受,放置曼月樂前后為使用者提供充分的咨詢非常重要。研究過程中,未發(fā)現(xiàn)其他明顯的不良反應(yīng)。置環(huán)前后肝腎功能無明顯變化。

    3 討論

    子宮內(nèi)膜增生是指發(fā)生在子宮內(nèi)膜的一組增生性病變,少數(shù)可以緩慢發(fā)展為癌[3]。子宮內(nèi)膜增生的病因還不十分清楚,一般認為,無孕激素對抗的雌激素長期刺激可能是重要的發(fā)病因素,臨床上常見于無排卵性疾?。o排卵性功血、多囊卵巢綜合征)、內(nèi)分泌功能性腫瘤、肥胖及外源性雌激素的應(yīng)用等。子宮內(nèi)膜增生的主要癥狀是月經(jīng)失調(diào),常導致不育。絕大多數(shù)子宮內(nèi)膜增生是一種可逆性病變,或保持一種持續(xù)的良性狀態(tài),僅有少數(shù)病例在較長的時間間隔后,可能發(fā)展成為癌[3]。據(jù)統(tǒng)計,約有1%的單純性增生和3%的復雜性增生發(fā)展為子宮內(nèi)膜腺癌[4]。10.5%的復雜性增生發(fā)展為不典型增生[5],30%~50%的重度不典型增生發(fā)展為子宮內(nèi)膜癌[6]。

    子宮內(nèi)膜增生與雌激素過度刺激密切相關(guān),而這些相關(guān)因素大多卻難以去除,臨床上往往需要長期反復用藥才能使已增生的子宮內(nèi)膜發(fā)生逆轉(zhuǎn),從而達到止血、調(diào)經(jīng)并阻止子宮內(nèi)膜向不典型增生及子宮內(nèi)膜癌發(fā)展的目的??诜屑に仡愃幬镏委煶R蚧颊卟荒軋猿址枚乖錾鷱桶l(fā),最終不得不采用手術(shù)治療,手術(shù)方法包括子宮內(nèi)膜切除術(shù)、熱球術(shù)甚至子宮切除術(shù)。施行子宮內(nèi)膜切除術(shù)對術(shù)者技術(shù)要求較高,易出現(xiàn)并發(fā)癥,且術(shù)后容易復發(fā),最終導致子宮切除可能性增加。對患者的損傷大且不可逆,不適合年輕尤其有生育要求的婦女。因此,尋找一種安全、有效、方便的治療方法尤為重要。

    左炔諾孕酮宮內(nèi)緩釋系統(tǒng)(LNG-IUS,商品名:曼月樂,Mirena)是一種新型的避孕藥具,其主體為小型T型塑料支架,縱臂為含總量52 mg左炔諾孕酮(LNG)的儲蓄庫,可每24小時穩(wěn)定釋放LNG 20μg,持續(xù)釋放5年。曼月樂使用者血液中的LNG含量低微,僅100~200 pg/ml,但子宮內(nèi)膜局部濃度要比血液中濃度高1 000倍之多;同時,接受曼月樂治療者的LNG子宮內(nèi)膜組織濃度較口服LNG者高230倍,而血漿LNG濃度為口服LNG者的1/3[7]。內(nèi)膜局部高濃度的LNG可以誘導子宮內(nèi)膜腺體萎縮,間質(zhì)發(fā)生蛻膜樣變,使黏膜和上皮層缺乏活性。因此,LNG-IUS對子宮內(nèi)膜具有非常強效的作用,可直接抑制子宮內(nèi)膜增殖以減少月經(jīng)量[8],并使已增生的子宮內(nèi)膜發(fā)生逆轉(zhuǎn),而全身副反應(yīng)極低[7]。本研究結(jié)果顯示對肝功能無明顯影響,且放置時間較長,一般為5年,避免了因長期口服孕激素類藥物所致的副作用。

    曼月樂減少月經(jīng)量的機制主要有:①減少前列腺素(PG)的產(chǎn)生;②抑制纖溶活性;③與帶銅宮內(nèi)節(jié)育器(IUD)相比減少內(nèi)膜糜爛和血管分布。

    本研究結(jié)果表明,放置曼月樂可減少月經(jīng)量,糾正貧血,并使已增生的子宮內(nèi)膜逆轉(zhuǎn)。本研究98例患者置環(huán)后第1個月月經(jīng)量已開始減少,以后持續(xù)減少。放置曼月樂3個月后,月經(jīng)量明顯減少,置環(huán)3個月時復查月經(jīng)量PBAC評分已下降76.2%,置環(huán)6個月時已下降90.0%。血紅蛋白水平在置環(huán)3個月時就有明顯升高,置環(huán)6個月時已基本恢復正常。B超下子宮內(nèi)膜變薄明顯,置環(huán)6個月<7 mm,置環(huán)12個月已<4mm。子宮內(nèi)膜病理學觀察顯示,置環(huán)6個月后所有病例子宮內(nèi)膜增生均已發(fā)生逆轉(zhuǎn),變?yōu)榉置谄诨蛟錾?,間質(zhì)蛻膜樣變明顯。

    總之,放置曼月樂可減少月經(jīng)量,糾正貧血,并可轉(zhuǎn)化子宮內(nèi)膜,有效治療子宮內(nèi)膜單純性增生及復雜性增生。與口服孕激素相比,患者耐受性、依從性良好,全身副反應(yīng)低;與手術(shù)治療相比,為有生育要求婦女保留了生育功能,為絕經(jīng)過渡期婦女順利進入絕經(jīng)期創(chuàng)造了條件,避免了手術(shù)的損傷,還可以起到預(yù)防子宮內(nèi)膜癌的作用,且方法簡便,對術(shù)者技術(shù)要求不高,值得臨床推廣應(yīng)用。

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