張 升,朱 威
患者,女,45歲。主因皮下結(jié)節(jié)伴咳嗽2個(gè)月于2010年10月11日就診。2個(gè)月前突然發(fā)現(xiàn)左耳后及雙下肢小腿散在數(shù)個(gè)皮下結(jié)節(jié),無(wú)壓痛,同時(shí)無(wú)明顯誘因出現(xiàn)咳嗽,夜間尤劇烈,無(wú)發(fā)熱、流涕等癥狀。既往史:否認(rèn)糖尿病、高血壓病史;否認(rèn)結(jié)核、肝炎等傳染病史和化學(xué)物質(zhì)接觸史;否認(rèn)家族遺傳病史及藥物過(guò)敏史。體格檢查:一般情況良好,體溫正常,全身淺表淋巴結(jié)未觸及,雙肺呼吸音清,心界叩之不大;肝脾肋下未觸及,雙腎區(qū)無(wú)叩痛;四肢關(guān)節(jié)輕度腫脹,活動(dòng)輕微不適。皮膚科情況:左耳后可見(jiàn)一突出皮膚的黃豆大小結(jié)節(jié)(圖1),皮色,表面光滑,無(wú)破潰,質(zhì)硬、活動(dòng)度差;雙下肢小腿伸側(cè)皮下可觸及數(shù)個(gè)米粒大小、質(zhì)地稍硬的結(jié)節(jié),活動(dòng)度好,皮膚表面無(wú)糜爛、潰瘍,無(wú)壓痛。實(shí)驗(yàn)室檢查:Hb 99g/L(110~150g/L),PLT 398×109/L(100~ 300×109/L),肝腎功能基本正常,癌抗原 CA125 41.66U/ml(0.1~ 35U/ml),CA15-3 29.35U/ml(0 ~ 28U/ml),ACE 98U/L(20 ~ 68U/L),抗核抗體(-),抗Sm抗體(-),抗SS-A(-),抗SS-B(-),抗dsDNA(-)。右下肢皮損病理結(jié)果:真皮深層及皮下見(jiàn)大量上皮樣細(xì)胞結(jié)節(jié)形成(圖2a,2b),周?chē)馨图?xì)胞、漿細(xì)胞及單核細(xì)胞浸潤(rùn),纖維組織增生,未見(jiàn)明確凝固性壞死,抗酸染色(-)、六胺銀染色(-);符合結(jié)節(jié)病診斷。胸部X線片:雙肺紋理稍強(qiáng),肺門(mén)影明顯增大(圖3),肺內(nèi)未見(jiàn)明顯病灶,心膈未見(jiàn)明顯異常。胸部CT平掃:雙側(cè)胸廓對(duì)稱(chēng),肺紋理增強(qiáng);右肺上葉前段、中葉內(nèi)側(cè)段、下葉及左肺上葉前段、下葉前基底段可見(jiàn)多個(gè)小結(jié)節(jié)影,邊界清,與肺紋理關(guān)系密切,兩側(cè)肺門(mén)區(qū)及縱膈內(nèi)可見(jiàn)增大的淋巴結(jié)影(圖4)。診斷:結(jié)節(jié)病。治療:給予患者強(qiáng)的松片口服40mg/d,阿法骨化醇膠囊口服0.5μg/d,碳酸鈣750mg 口服2次/d,治療一周后耳后及雙下肢皮下結(jié)節(jié)縮小,咳嗽癥狀較前緩解。出院后門(mén)診治療,目前仍在隨訪中。
圖1 結(jié)節(jié)病患者皮損
圖2 結(jié)節(jié)病患者皮損組織病理
結(jié)節(jié)病由Hutchinson于1869年首先描述,隨后有凍瘡樣狼瘡、良性淋巴肉芽腫病等同義名。本病是一種系統(tǒng)性無(wú)干酪樣壞死的上皮樣細(xì)胞肉芽腫性疾病,可侵犯全身多個(gè)器官,其中以肺、淋巴結(jié)、皮膚、眼、肝脾、骨骼和神經(jīng)系統(tǒng)多見(jiàn)。結(jié)節(jié)病的非特異性肺外表現(xiàn)使得其容易被誤診[1]。結(jié)節(jié)病在我國(guó)平均發(fā)病年齡為38.5歲,30~49歲之間者占55.6%,男女發(fā)病率之比為5:7[2]。
本病病因尚未明了,主要有幾種學(xué)說(shuō),如感染與化學(xué)因素、遺傳因素、免疫異常等。臨床表現(xiàn)呈多樣性,組織學(xué)上易與結(jié)核病相混淆,診斷上容易發(fā)生誤診和漏診。我國(guó)結(jié)節(jié)病學(xué)組1993年制定了結(jié)節(jié)病診斷方案第三次修訂稿[3],內(nèi)容如下:①胸片顯示雙側(cè)肺門(mén)及縱膈對(duì)稱(chēng)性淋巴結(jié)腫大;②組織活檢符合結(jié)節(jié)?。虎跭veim氏試驗(yàn)陽(yáng)性反應(yīng);④血清血管緊張素轉(zhuǎn)換酶(SACE)活性升高;⑤5TU結(jié)核菌素試驗(yàn)為陰性或弱陽(yáng)性反應(yīng);⑥高血鈣、高尿鈣癥,堿性磷酸酶增高,血漿免疫球蛋白增高。具有①、②或①、③條者可確診;④、⑤、⑥為重要參考指標(biāo)。分型標(biāo)準(zhǔn)為0期:無(wú)異常X線所見(jiàn);Ⅰ期:肺門(mén)淋巴結(jié)腫大,而肺部無(wú)異常;ⅡA期:肺部彌漫性病變,同時(shí)伴有肺門(mén)淋巴結(jié)腫大;ⅡB期:肺部彌漫性病變,不伴肺門(mén)淋巴結(jié)腫大;Ⅲ期:肺部纖維化。我們報(bào)道的該例患者符合①、②條診斷內(nèi)容及ⅡA期分型。
結(jié)節(jié)病的治療在國(guó)際上意見(jiàn)有分歧,但目前認(rèn)為糖皮質(zhì)激素為本病的首選藥物。由于大部分病人無(wú)自覺(jué)癥狀,所以,使用激素治療時(shí)應(yīng)慎重,癥狀不明顯的胸內(nèi)Ⅰ期結(jié)節(jié)病可暫不給予激素,但應(yīng)追蹤觀察;癥狀明顯的胸內(nèi)Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ期結(jié)節(jié)病或伴有胸外結(jié)節(jié)病累及重要器官為激素治療的適應(yīng)癥。有學(xué)者認(rèn)為潑尼松起始劑量可考慮為30mg~60mg/d,待癥狀控制后逐漸遞減至5~10mg/d或更少,一般需要服藥半年左右[4]。近年來(lái)國(guó)外學(xué)者將大腦松果體分泌的褪黑激素用于治療慢性結(jié)節(jié)病患者亦有明顯效果[5]。Gary等[6]報(bào)道甲氨蝶呤治療4例慢性結(jié)節(jié)病患者其中3例皮損完全緩解。
[1]王春雷, 康健, 李振華. 結(jié)節(jié)病39例誤診分析 [J]. 中國(guó)實(shí)用內(nèi)科雜志, 2007, 27(5):390-391.
[2]徐作軍. 結(jié)節(jié)病 [J]. 實(shí)用診斷與治療雜志, 2006, 20(3):161-164.
[3]趙辯. 臨床皮膚病學(xué) [M]. 3版. 南京:江蘇科學(xué)技術(shù)出版社,2001:916-924.
[4]王俠生, 廖康煌. 楊國(guó)亮皮膚病學(xué) [M]. 上海:科學(xué)技術(shù)文獻(xiàn)出版社, 2005:1073-1075.
[5]Pignone AM, Rosso AD, Fiori G, et al. Melatonin is a safe and effective treatment for chronic pulmonary and extrapulmonary sarcoidosis [J]. J Pineal Res, 2006, 41(2):95-100.
[6]Gary A, Modeste AB, Richard C, et al. Methotrexate for the treatment of patients with chronic cutaneous sarcoidosis:4 cases[J]. Ann Dermatol Venereol, 2005, 132 (8-9 Pt 1):659-662.