EV71感染小兒手足口病合并腦炎的3.0TMR表現(xiàn)特征

劉朱 銘董素貞

手足口病 (hand-foot-mouth disease,HFMD)是一組腸道病毒引起的,其中腸道病毒EV 71和柯薩奇病毒A 16(CoxA 16)最常見[1],以發(fā)熱、口腔疼痛和皰疹(手、足、口和皮膚)為主要臨床特征的一種傳染病,以5歲以下兒童最多見,絕大多數(shù)預(yù)后良好,屬自限性疾病。通常腸道病毒EV 71和柯薩奇病毒A 16(CoxA 16)引起的普通HFMD的臨床癥狀難以區(qū)分,但因EV 71具有親神經(jīng)性,少數(shù)病例可出現(xiàn)急性無菌性腦膜炎、腦干腦炎和急性弛緩性麻痹等神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥,同時也可合并肺水腫、心肌炎等[2]。本研究收集2009年6月～2010年6月診治的8例全部是由腸道病毒EV 71感染所致腦部有陽性表現(xiàn)的手足口病腦炎患者3.0TMRI圖像,并與其他病毒性腦炎進行比較,分析其影像特征。

方 法

1.臨床資料

本院2009年6月～2010年6月診治的8例HFMD合并腦炎患者,男6例,女 2例,年齡8個月～3歲2個月,平均年齡1歲7個月。所有病例均有不同程度發(fā)熱,體溫37.0～38.0℃2例,38.1～39.0℃3例,＞39.0℃者3例,平均體溫39.1℃。皮疹發(fā)病部位:8例口腔可見紅色小皰疹,7例手掌背、足底以及臀部可見紅色小丘疹。符合我國衛(wèi)生部制定的 《手足口病預(yù)防控制指南(2008年版)》的診斷標準?；純悍謩e于發(fā)病后2～4d出現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)癥狀并行腦部MRI檢查。臨床癥狀多樣,主要表現(xiàn)為頭痛3例,嘔吐 6例,精神差8例,厭食 8例,走路不穩(wěn)、肢體震顫5例,嗜睡8例。腦膜刺激征陽性3例,共濟失調(diào)8例。實驗室檢查,血常規(guī):白細胞正常3例,(10.6～18.0)×109/L5例,中性粒細胞增高(0.73～0.85)3例,淋巴細胞增高5例,血小板均正常。3例腰穿腦脊液檢查,腦脊液細胞數(shù)(10～500)×106/L,以單核細胞為主,蛋白質(zhì)異常1例,糖、氯化物均正常。所有患兒經(jīng)咽試子、大便和(或)腦脊液標本EV 71核酸檢測陽性。

2.方法

采用Siemense Magnetom Trio Tim 3.0T超導(dǎo)型磁共振掃描機,頭部8通道相控陣線圈,快速自旋回波(FSE)T2WI(TR/TE 4900/105m s),反轉(zhuǎn)恢復(fù)序列(FLA IR)T1WI(TR/TE/T I2000/15/750m s),水抑制序列(FLA IR)(TR/TE/T I6500/117/1600ms);層厚5mm,層間距1mm,視野240mm×220mm,矩陣224×256,層數(shù) 23層。擴散加權(quán)像(DWI)TR1000ms,TE 100m s,b值1000s/mm2。掃描范圍包括全腦及上頸髓。口服10%水合氯醛(0.5m l/kg體重)鎮(zhèn)靜后進行檢查。

結(jié) 果

8例中5例病灶局限在腦橋和延腦交界部,3例邊界不清,2例邊界清晰,無占位效應(yīng),呈略長T 1、長T 2異常信號,DWI圖病灶呈高信號(圖1～3);1例病變位于腦橋偏背側(cè)和1例病變位于中腦(圖4,5),呈長T1、長T2斑片狀信號,邊界不清,無占位效應(yīng);1例病灶以腦橋和延腦交界部為主并向兩側(cè)延伸,呈細條狀長T1、長T2信號,邊界欠清,無占位效應(yīng)(圖6)。腦部其他部位及上頸髓未見明顯異常信號。治療后隨訪:5例患兒2周左右行3.0TMRI復(fù)查,腦部病灶消失,8例患者中6例痊愈出院,2例患兒遺留下肢無力癥狀。

圖1 手足口病。男性,1歲2個月,病灶局限在腦橋,邊界欠清,無占位效應(yīng),T1WI為低信號。圖 2 手足口病。與圖1同一患兒,T2WI表現(xiàn)為稍高信號。圖3 手足口病。與圖1同一患兒,DWI表現(xiàn)為高信號。

討 論

1.HFMD的流行病學(xué)

引發(fā)手足口病的腸道病毒有20多種,其中腸道病毒 EV 71和柯薩奇病毒A 16(CoxA 16)最常見[3]。有研究認為[1],EV 71和CoxA 16所致手足口病在臨床癥狀上難以區(qū)別,但是EV 71感染易伴發(fā)急性無菌性腦膜炎、腦干腦炎和急性弛緩性麻痹和神經(jīng)源性肺水腫等,危害更大,而Cox16可能為單純的手足口病表現(xiàn)多一些;也有報道表明[4,5],兩者引起的HFMD在皰疹大小、出疹方式上有區(qū)別。近年來,EV 71病毒的流行在亞太地區(qū)呈上升趨勢[6,7]。

2.EV 71感染HFMD腦炎的病理機制

圖4 手足口病。女性,2歲,中腦紅核、黑質(zhì)、動眼以及滑車神經(jīng)核多發(fā)斑點狀長T2信號;該患兒同時合并兩側(cè)腦室顳角擴大;另見右枕蛛網(wǎng)膜囊腫。圖5 手足口病。與圖 4同一患兒,水抑制成像(FLAIR)表現(xiàn)為稍高信號。圖6 手足口病。男性,1歲9個月,病灶向腦橋兩側(cè)延伸呈細條狀,邊界欠清,無占位效應(yīng),T2WI為高信號。

從發(fā)病機制上,EV 71感染HFMD腦炎與其他病毒性腦炎相似。病毒性腦炎可分為急性病毒性腦炎和病毒感染后的急性脫髓鞘腦炎。前者通常是病毒直接感染腦組織的神經(jīng)細胞,后者則是機體免疫功能異常,在病毒感染誘發(fā)下產(chǎn)生變態(tài)反應(yīng)所致,無論哪一種原因所導(dǎo)致的后果都是腦實質(zhì)細胞的損害,包括灰質(zhì)、白質(zhì)和周圍血管的病理改變,表現(xiàn)為彌漫性或局灶性神經(jīng)元變性、壞死,白質(zhì)脫髓鞘改變,淋巴細胞和漿細胞浸潤,周圍血管炎性反應(yīng)等[8]。上述這些病理改變MRI平掃信號表現(xiàn)為斑片狀長T1、長T2信號,水抑制序列均顯示高信號。脫髓鞘性腦炎病灶DWI均表現(xiàn)為高信號,其病理基礎(chǔ)是病灶髓鞘的脫失導(dǎo)致水分子彌散各向異性減低及細胞外間隙增大導(dǎo)致水分子彌散增加,即彌散值的上升,信號下降,但局部炎癥所致T2值延長,信號升高。本組病例和文獻復(fù)習(xí)表明[9,10],EV 71相關(guān)腦炎主要累及延髓后部的迷走神經(jīng)背核、內(nèi)側(cè)縱束、網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)、孤束核;腦橋后部的展神經(jīng)、面神經(jīng)、舌咽神經(jīng)核;中腦紅核、黑質(zhì)、動眼神經(jīng)以及滑車神經(jīng)核等部位。受累部位可見神經(jīng)細胞變性、壞死和噬神經(jīng)細胞現(xiàn)象;病灶有大量中性粒細胞和膠質(zhì)細胞浸潤,軟腦膜則以淋巴細胞浸潤為主。Chen等[11]采用免疫組織化學(xué)方法檢測EV 71感染小鼠的EV 71抗原,結(jié)果顯示,感染后6h可在小腸檢測到;24h能在胸段脊髓檢測到;50h能在頸段和腰段脊髓檢測到;78h能在腦干檢測到。表明病毒在體內(nèi)傳播速度很快,并大量復(fù)制,可部分解釋臨床上EV 71感染性腦脊髓炎病情進展兇險的原因。Wong等[10]根據(jù)上述EV 71感染性腦脊髓炎患者中樞神經(jīng)系統(tǒng)病變的分布特征,推測EV 71主要是通過神經(jīng)途徑,尤其是運動神經(jīng)進入中樞神經(jīng)系統(tǒng)的,這可能是其受損部位不同于其他病毒性腦炎的原因。此外炎癥細胞浸潤以致血管閉塞形成血管炎,灰質(zhì)核團因?qū)θ毖毖醯哪褪苄圆?引起局部腦組織的缺血損傷,這也可能是EV 71相關(guān)腦炎灰質(zhì)核團易受累的機制,檢測細胞毒性水腫的存在是驗證這種假說的有效手段,所以在DWI上均表現(xiàn)為高信號。

3.EV 71感染HFMD腦炎的3.0TMRI表現(xiàn)特征

本組8例EV 71感染HFMD腦炎7例,位于腦橋和延髓交界區(qū)或以腦橋和延髓交界區(qū)為中心向兩端延伸,病變范圍較為局限,除1例位于中腦外,其余其他部位未見明顯異常信號存在;MRI平掃信號表現(xiàn)為斑片狀略長T1、長T2信號,水抑制序列均顯示高信號,無占位效應(yīng),DWI上表現(xiàn)為高信號。Huang等[12]報道了1998年我國臺灣地區(qū)EV 71流行期間的24例腦干腦炎的顱腦MRI表現(xiàn),其中17例存在腦干T2高信號,按易受累部位排序依次為腦橋被蓋部(72%)、延髓(55%)、中腦(44%)以及齒狀核(22%),癥狀越嚴重受累范圍越廣泛,因無幕上腦組織異常信號和強化,Huang稱之為菱腦炎(rhom bencephalitis)。趙穎等[13]道3例有陽性影像學(xué)表現(xiàn)的HFMD腦炎,其發(fā)病部位籠統(tǒng)描述為腦干,具體發(fā)病部位及范圍未見詳述。推測關(guān)于病變的好發(fā)部位可能與病毒侵入途徑有關(guān),與其他病毒性腦炎如單純皰疹病毒沿嗅神經(jīng)及三叉神經(jīng)、帶狀皰疹病毒沿面神經(jīng)侵入顱內(nèi)而侵犯腦內(nèi)特定部位相似。

4.鑒別診斷

EV 71感染HFMD腦炎影像學(xué)表現(xiàn)主要與其他類型病毒性腦炎相鑒別。文獻報道乙型腦炎、腮腺炎病毒性腦炎、麻疹病毒性腦炎病灶多位于基底節(jié)丘腦區(qū),以丘腦為中心兩側(cè)對稱并有向周圍發(fā)展的趨勢[14,15]。單純皰疹病毒性腦炎沿嗅神經(jīng)及三叉神經(jīng)侵入顱內(nèi),以雙側(cè)顳葉前中部為典型,帶狀皰疹病毒沿面神經(jīng)侵入顱內(nèi)而侵犯腦內(nèi)特定部位,病灶以顳葉為主。其他非EV 71感染HFMD腦炎可單獨或散在分布于大腦半球、小腦、腦干及基底節(jié)區(qū)。在臨床方面,EV 71感染HFMD腦炎表現(xiàn)以發(fā)熱和手、足、口腔等部位的皮疹或皰疹為主要特征,診斷依據(jù)為流行病史,口腔多發(fā)皰疹或潰瘍,突發(fā)性丘疹,皰疹呈離心性分布(手心、腳底)的特征,而后出現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)癥狀。乙型腦炎有明確的季節(jié)性、地區(qū)性、周期性及兒童多發(fā)等流行病學(xué)特征,有一定的潛伏期,進而出現(xiàn)較為嚴重的神經(jīng)系統(tǒng)癥狀。腮腺炎病毒性腦炎及麻疹病毒性腦炎有明確的腮腺炎及麻疹病史。單純皰疹病毒性腦炎及帶狀皰疹病毒性腦炎分別在口周、面部及耳部反復(fù)出現(xiàn)較為疼痛的皰疹,而后出現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)癥狀。EV 71感染HFMD腦炎臨床癥狀比較典型,絕大多數(shù)癥狀比較輕而且屬自限性疾病,但是有些病例可以并發(fā)腦干腦炎,由于患兒較小或其癥狀被掩蓋而引起漏診。本組病例提示EV 71感染HFMD腦炎侵犯顱內(nèi)腦橋和延腦交界部,該部位為生命中樞,雖然病灶較小,但可引起較為嚴重的后果,因此應(yīng)為臨床所重視。3.0TMRI能真實地顯示EV 71感染HFMD腦炎腦部受損情況,對臨床治療提供可靠的影像學(xué)依據(jù)。

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