無(wú)痛結(jié)腸鏡對(duì)下消化道出血病因的診斷分析

陳 杰

(廣西玉林市第二人民醫(yī)院感染性疾病科，玉林市 537000)

下消化道出血在診斷和處理上比上消化道出血更為困難，電子結(jié)腸鏡的使用，使確診率有了很大的提高。現(xiàn)將我院2005年1月至2010年12月經(jīng)結(jié)腸鏡檢查確診的425例下消化道出血患者的臨床資料分析如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組患者為我院2005年1月至2010年12月經(jīng)結(jié)腸鏡檢查確診的425例下消化道出血患者，均進(jìn)行了單人無(wú)痛奧林巴斯電子結(jié)腸鏡檢查。全部病例系門(mén)診或住院患者，鏡檢前10 d至12個(gè)月內(nèi)有不同程度的間斷出現(xiàn)的便血史，并根據(jù)臨床表現(xiàn)或胃鏡、上消化道鋇餐等檢查排除上消化道出血，經(jīng)電子結(jié)腸鏡檢查確診為下消化道出血。本組患者425例中，男性281例(66.12%)，女性144例(33.88%)，男∶女=2∶1，年齡3～94歲。老年組83例(60歲以上)占19.53%，病程10 d～1年，平均病程為72d;便血性狀:鮮血便29例(34.94%)，膿血便36例(43.37%)，黑便10例(12.05%)，果醬樣便8例(9.64%)，伴腹痛7例，腹瀉5例，便秘35例，腹瀉便秘交替5例，大便變細(xì)10例，腹部腫塊9例，體重明顯下降6例。中青年組323例，年齡16～59歲，病程5 d～1年，平均病程為18.6d;便血性狀:鮮血便183例(56.66%)，膿血便89例(27.55%)，黑便36例(11.15%)，果醬樣便15例(4.64%)。伴腹痛48例，腹瀉30例，便秘5例，腹瀉便秘交替20例，大便變細(xì)15例，腹部腫塊30例，體重明顯下降25例。少年兒童組19例，年齡3～16歲，鮮血便12例(63.16%)，膿血便3例(15.79%)，腹瀉伴腹痛等4例(21.05%)。所有病例均能耐受無(wú)痛結(jié)腸鏡檢查。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) ①顯性出血:鮮血、果醬色、膿血便;②黑便(或)糞便潛血陽(yáng)性，經(jīng)胃鏡、上消化道鋇餐等檢查，排除上消化道出血;③全身性疾病和(或)服藥后所致胃腸黏膜病變引起出血者除外。

1.3 方法 結(jié)腸鏡檢查前3 d開(kāi)始進(jìn)食少渣半流質(zhì)，前1 d進(jìn)食流質(zhì)，當(dāng)天9:00口服含硫酸鎂100 g溶液及大量溫開(kāi)水(約3～4 L)清潔腸道，也可以服用甘露醇導(dǎo)瀉，具體方法是:做腸鏡檢查前2 h先口服20%甘露醇250mL，然后再喝約500～1 000mL溫開(kāi)水即可達(dá)到清潔作用。全部病例均用奧林巴斯公司生產(chǎn)的Olympus CV-70電子結(jié)腸鏡進(jìn)行單人無(wú)痛檢查，插鏡至回腸末段5～15cm或病灶堵塞腸腔處。采用已成為國(guó)際上結(jié)腸鏡插入的主流趨勢(shì)［1］的由日本工藤進(jìn)英倡導(dǎo)的“軸保持短縮法”結(jié)腸鏡單人操作技術(shù)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 所有數(shù)據(jù)采用卡方檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

本組下消化道出血病例病因依次為:非特異性結(jié)直腸炎癥117例，占27.53%;肛周疾病(包括肛裂、內(nèi)痔、外痔及肛管炎等)81例，19.06%;大腸癌77例，占18.12%;結(jié)直腸息肉(包括幼年型息肉)68例，占16.00%;其他(包括缺血性結(jié)腸炎、放射性腸炎、憩室炎、血管發(fā)育不良、孤立性潰瘍、腸結(jié)核等)9例，占2.12%。本組男女及不同年齡組間下消化道出血的病因構(gòu)成不同，男性結(jié)直腸癌、結(jié)腸息肉、肛周疾病的比率高于女性，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.01);結(jié)直腸癌在老年組的患病率高于其他年齡組(P＜0.01)，中青年組的高于兒童組(P＜0.01);結(jié)腸息肉在老年組的患病率高于其他年齡組(P＜0.01)，中青年組顯高于兒童組(P＜0.01);中青年組肛周疾病患病率高于老年組，但兩者的差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05);中青年組炎癥性腸病的患病率高于其他年齡組(P＜0.01)。不同年齡組及性別出血病因詳見(jiàn)表1、表2。

表1 各年齡組出血病因檢查結(jié)果比較

表2 性別出血病因檢查結(jié)果比較

3 討 論

下消化道出血發(fā)病率為(20～27)/10萬(wàn)，且隨著年齡增長(zhǎng)而增長(zhǎng)［2］，其病因亦有所差異。老年組病因首位為大腸癌，中青年組則為結(jié)直腸炎癥改變，提示對(duì)大腸出血的病人來(lái)說(shuō)，癌的檢出率可能隨年齡的增大而增多。但資料顯示大腸癌有年輕化趨勢(shì)，息肉惡變的幾率亦增加，兒童組則以幼年型息肉多見(jiàn)。

下消化道出血是指包括小腸(空腸、回腸)和大腸(盲腸、結(jié)腸、直腸)肛管等引起的出血。大腸出血多見(jiàn)且診斷容易，小腸由于其解剖深在、活動(dòng)度大、腸襻迂曲重疊，蠕動(dòng)較頻繁，常規(guī)檢查方法不易顯示病灶，使其出血病因和定位診斷困難，易漏診、誤診［3］。根據(jù)臨床表現(xiàn)可分為急性大出血、顯性出血和隱性出血。年輕人以良性疾病多見(jiàn)，而老年人以惡性疾病常見(jiàn)。大腸癌占老年組首位，老年組明顯高于中青年組(P＜0.01)，是老年人下消化道出血常見(jiàn)的病因。本研究結(jié)果顯示:①老年人結(jié)腸癌多見(jiàn)于左半結(jié)腸和直腸且較易出血，一旦因便血就診，檢出之大腸癌多屬進(jìn)展期，因此在無(wú)癥狀老年人中開(kāi)展普查篩檢。老年人下消化道出血病因中大腸癌約占46.99%，對(duì)可疑患者進(jìn)行結(jié)腸鏡檢查，常規(guī)的指肛檢查也不容忽視，可大大提高大腸癌的早期診斷，并可盡早對(duì)出血的部位、病因做出準(zhǔn)確判斷，及時(shí)采取有效的止血措施，為手術(shù)方式提供準(zhǔn)確依據(jù)［4］。②結(jié)腸息肉:本文中結(jié)腸鏡檢查及病理結(jié)果提示，結(jié)腸息肉中除增生性息肉外，其他80%為腺瘤。腺瘤樣息肉是下消化道出血的重要原因。結(jié)腸息肉易于癌變，特別是腺癌，切除腺瘤能預(yù)防及減少大腸癌的發(fā)生，一旦確診，應(yīng)盡早切除［5］。同時(shí)畢新生等［6］亦報(bào)道，隨著息肉的增大，癌變率有升高的趨勢(shì)，對(duì)于直徑大于1.0cm的息肉必須處理，徹底摘除，并及時(shí)送病檢，以便對(duì)息肉癌變做出及時(shí)診斷和治療。少年兒童組中下消化道出血病因多見(jiàn)于幼年型息肉，多為單發(fā)，少數(shù)多發(fā)，以直腸常見(jiàn)，癌變少見(jiàn)。③結(jié)腸直腸炎癥改變:亦為下消化道出血的常見(jiàn)病因，結(jié)腸直腸炎癥改變以結(jié)直腸黏膜充血、水腫、血管網(wǎng)模糊、出血及糜爛為特征，且部位越低病變?cè)街?，出血時(shí)要結(jié)合臨床。④炎癥性腸病:主要包括潰瘍性結(jié)腸炎及克羅恩病，通過(guò)臨床表現(xiàn)及結(jié)腸鏡結(jié)合病理等檢查可鑒別，近年來(lái)報(bào)道明顯增多，值得重視。其他如結(jié)核性腸炎及放射性腸炎等因病例少，故無(wú)進(jìn)一步研究。本組中潰瘍性結(jié)腸炎42例，克羅恩病31例。潰瘍性結(jié)腸炎病因不明，是導(dǎo)致下消化道出血常見(jiàn)病因之一，病變多位于直腸、乙狀結(jié)腸，少數(shù)可累及全結(jié)腸。結(jié)腸鏡下潰瘍表淺，黏膜彌漫性充血、水腫，呈顆粒狀，脆性增加?？肆_恩病是病因未明的胃腸道慢性炎性肉芽腫性疾病，多位于回腸末段和鄰近結(jié)腸。本病在歐美多見(jiàn)，且有增多趨勢(shì)，國(guó)內(nèi)近年各地屢有報(bào)道［7］。⑤肛周疾病:主要是肛管炎、內(nèi)外痔及肛裂所致的出血，老年組15例也是引起老年人下消化道出血的常見(jiàn)病因?；颊叨嘤懈亻T(mén)異物感或疼痛，經(jīng)肛門(mén)指檢及肛鏡均可得以確診。主張行結(jié)腸鏡檢查，以免延誤其他共存病的診斷和治療。⑥其他:如缺血性結(jié)腸炎、放射性腸炎、憩室炎、血管發(fā)育不良、孤立性潰瘍、腸結(jié)核等亦是下消化道出血的病因之一。隨著診療技術(shù)的發(fā)展，人們對(duì)一些少見(jiàn)病因有了進(jìn)一步的了解，如直腸孤立性潰瘍綜合征、小腸和結(jié)腸Dieulafoy病、遺傳性毛細(xì)血管擴(kuò)張癥、結(jié)腸靜脈曲張、小腸潰瘍、門(mén)脈高壓性腸病、結(jié)腸氣囊腫癥等［8］。

值得重視的是，腸系膜血管疾病隨人口老齡化、動(dòng)脈硬化等疾病增多，近年屢有報(bào)道，有一定的病死率［7］。該病好發(fā)于50歲以上的中老年人，本組資料患者的平均年齡＞60歲。由于脾曲至乙狀結(jié)腸是腸系膜上、下動(dòng)脈及腸系膜下動(dòng)脈與髂動(dòng)脈血管交界處，血管發(fā)育不良、狹窄，易出血，且與小腸動(dòng)脈吻合支少。左半結(jié)腸由腸系膜下動(dòng)脈供血，其與腹主動(dòng)脈呈銳角，亦影響血液灌注，因而病變多在左半結(jié)腸。結(jié)腸鏡檢查是診斷的主要手段，便血期的急診內(nèi)鏡檢查為該病早期診斷的關(guān)鍵。

本組資料中有9例患者結(jié)腸鏡檢查結(jié)果為陰性，考慮與下列因素有關(guān):①出血部位可能為小腸，結(jié)腸鏡不能發(fā)現(xiàn)病灶;②腸道血管病變結(jié)腸鏡檢查難以發(fā)現(xiàn);③未能及時(shí)做急診結(jié)腸鏡檢查，出血病灶的出血已停止。④較小病灶隱埋于皺襞內(nèi)，腸道清潔不徹底，難以充分暴露而漏診，應(yīng)徹底清潔腸管及反復(fù)細(xì)心觀察。總之對(duì)于臨床擬診為腸道血管病變者，結(jié)腸鏡檢查無(wú)異常時(shí)，可應(yīng)用血管造影和放射性核素掃描以協(xié)助診斷［9］。近年膠囊內(nèi)鏡及雙氣囊小腸鏡在臨床的應(yīng)用，彌補(bǔ)了結(jié)腸鏡的不足，大大提高了小腸出血下消化道出血的確診率。雙氣囊小腸鏡對(duì)小腸出血的確診率要高于膠囊內(nèi)鏡，因此膠囊內(nèi)鏡可作為常規(guī)檢查陰性而經(jīng)濟(jì)條件允許患者的首選篩查檢查，可指導(dǎo)選擇雙氣囊小腸鏡檢查的方向性(即經(jīng)口經(jīng)肛檢查)，提高其一次診斷成功率［10］。

425例患者在檢查過(guò)程中，沒(méi)有發(fā)生心腦血管疾病和腸穿孔等并發(fā)癥。在老年人口日益增長(zhǎng)的今天，研究老年人下消化道出血的病因分布，對(duì)老年人開(kāi)展普查篩檢，對(duì)可疑患者進(jìn)行結(jié)腸鏡檢查，發(fā)現(xiàn)息肉予以摘除，不僅可以止血，而且可消除癌變的潛在危險(xiǎn)，對(duì)老年人腸癌的早期診斷、改善預(yù)后具有重要意義。

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