低分子肝素佐治充血性心力衰竭的臨床研究

高 麗,梁守清

充血性心力衰竭是各種心臟疾病導致心功能不全的一種綜合征,絕大多數(shù)情況下指心肌收縮力下降使心排血量不能滿足機體代謝的需要,以肺循環(huán)和體循環(huán)淤血以及器官、組織灌注不足造成低氧血癥為特征,繼發(fā)致紅細胞增多和血液黏度增高,從而使血液處于高凝狀態(tài),加重心肌損害。本研究應用低分子肝素佐治充血性心力衰竭,取得滿意的效果,現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取 2007年 10月—2009年 2月我院心內(nèi)科收治的住院患者 62例。其中男 41例,女 21例;冠心病 29例,擴張型心肌病 13例,高血壓14例,心臟瓣膜病 6例。將62例患者隨機分為低分子肝素治療組 31例和對照組 31例。治療組中男 21例,女 10例;年齡 39～77歲,平均 (65±10)歲,病程 8個月 ～11年,平均 (4.4±2.2)年,心功能按美國紐約心臟病學會 (NYHA)分級標準Ⅱ級 9例,Ⅲ級 13例,Ⅳ級 9例;對照組中男 20例,女 11例;年齡 40～78歲,平均 (65±10)歲,病程 1～12年,平均 (4.5±2.7)年,心功能 NYHA分級標準Ⅱ級 7例,Ⅲ級 14例,Ⅳ級10例。兩組臨床資料比較差異無統(tǒng)計學意義 (P＞0.05)。

1.2 方法

1.2.1 治療方法 兩組患者均給予強心、利尿、擴血管、β受體阻滯劑、ACEI、醛固酮受體拮抗劑等常規(guī)治療,治療組加用低分子肝素 5000U/次皮下注射,2次 /d,共 15d。

1.2.2 心功能檢測 兩組患者治療前、治療后 15d時行二維超聲心動圖檢查,所用儀器為美國產(chǎn) Acuson超聲診斷儀,探頭頻率為 3.5MHz,測量 LVEDd、LVEF。

1.2.3 凝血功能檢測 實驗室檢查:靜脈采血以 109mmol/L枸櫞酸鈉抗凝,2500r/min離心 10min,采血后 2h內(nèi)完成檢測,檢測指標:纖維蛋白原 (FPG)定量、D-二聚體 (D-dimer)定量測定,FPG為凝固法,D-dimer采用酶聯(lián)免疫吸附試驗雙抗夾心法定量測定,以 STAGO公司生產(chǎn)的 STA Compact全自動凝血儀測定。

2 結(jié)果

2.1 兩組治療后凝血指標的比較 對照組 D-dimer定量、FPG定量分別為 (755±512)g/L、 (4.2±1.0)g/L;治療組D-dimer定量、FPG定量分別為 (476±285)g/L、 (3.5±0.9)g/L。兩組比較差異均有統(tǒng)計學意義 (P＜0.05)。

2.2 低分子肝素對心力衰竭患者心功能的影響 兩組治療前LVEDd、LVEF水平比較,差異無統(tǒng)計學意義 (P＞0.05)。兩組治療后 LVEDd水平明顯降低,LVEF水平明顯升高,與治療前比較,差異有統(tǒng)計學意義 (P＜0.05)。并且治療組治療后LVEDd、LVEF水平改善狀況均明顯優(yōu)于對照組,兩組比較差異有統(tǒng)計學意義 (P＜0.05,見表1)。

表1 兩組 LVEDd、LVEF水平比較 (±s)Table1 Comparison of LVEDd、LVEF between two groups

表1 兩組 LVEDd、LVEF水平比較 (±s)Table1 Comparison of LVEDd、LVEF between two groups

組別 例數(shù) LVEDd(mm) LVEF(%)對照組 治療前 31 68.78±6.53 31.23±4.78治療后 31 59.53±4.72 39.76±5.63治療組 治療前 31 68.57±6.41 32.46±4.83治療后 31 53.15±3.96 45.24±6.01

3 討論

充血性心力衰竭患者體內(nèi)存在有高凝狀態(tài),此狀態(tài)的產(chǎn)生與心力衰竭狀態(tài)時的多種病理因素有關(guān),如心臟的舒縮功能障礙、血液淤滯、組織缺血缺氧、血小板激活、血管內(nèi)皮細胞損傷等。目前認為充血性心力衰竭時血栓形成的機制是:心腔擴大使心室順應性下降、心搏出量降低、血流異常,血小板異常,血管內(nèi)皮細胞損傷,內(nèi)皮下膠原暴露,從而激活血小板和凝血酶[1];另外 D-二聚體是交聯(lián)纖維蛋白經(jīng)纖溶酶降解而產(chǎn)生的最簡單的特異性降解產(chǎn)物,增高既反映了繼發(fā)性纖溶亢進的存在,也間接地反映凝血酶活性的增強[2],這些異常增加了心力衰竭時血栓形成的危險性,而且影響了左室收縮功能。

本研究表明,低分子肝素治療慢性心力衰竭,明顯改善了心功能,提高了射血分數(shù),作用機制是多方面的。 (1)低分子肝素具有明顯的利尿作用,其利尿作用可以減輕心臟的負荷從而改善心功能。機制包括:通過抗凝、促纖溶活性,改善腎臟的微循環(huán),溶解在腎小球毛細血管形成的微血栓,增加腎灌注量;抑制醛固酮的合成和分泌;增加腎小球濾過膜的負電荷,維持腎小球濾過膜的通透性,使帶電荷的白蛋白不易通過,從而減輕蛋白尿;抑制內(nèi)皮素的合成及作用;抑制激活的補體分解產(chǎn)物;對抗激肽系統(tǒng)。(2)低分子肝素可降低血黏度,心力衰竭時大量使用利尿劑后常常因血液濃縮、紅細胞聚集,從而使血黏度增加,加重血液的高凝狀態(tài),而低分子肝素能增加血管壁和血細胞表面的負電荷,降低血細胞聚集力和血液黏滯力,改善微循環(huán),緩解心力衰竭的高凝狀態(tài)[3];另肝素促使釋放的酯酶能降低 LDL、VLDL、三酰甘油和膽固醇,同時增加 HDL,從而降低血脂,降低血黏度,減輕高凝狀態(tài)[4]。(3)低分子肝素具有保護內(nèi)皮細胞的功能,從而具有防止血栓形成[5]。

本研究亦表明,低分子肝素能夠明顯改善心力衰竭患者的高凝狀態(tài),心力衰竭患者血漿 D-二聚體及纖維蛋白原顯著增高,提示病理因素在激活凝血系統(tǒng)的同時,也激活了纖溶系統(tǒng)。充血性心力衰竭患者體內(nèi)的高凝狀態(tài)與心功能的嚴重程度有明顯關(guān)系,提示我們應對其微血栓形成的并發(fā)癥應高度重視,給予一定的抗凝治療,控制高凝狀態(tài)的進展,從而可提高治愈率,改善預后。低分子量肝素具有強的抗血栓形成作用、皮下注射生物利用度高、長的消除 t1/2[6],它降低對血漿中脂肪分解活性的刺激,還可降低發(fā)生肝素相關(guān)性血小板減少的可能性,在使用普通肝素或口服抗凝血藥有禁忌的患者中也能安全地使用[7]。低分子量肝素保留了普通肝素抗血栓形成作用,減輕或避免了普通肝素的不良作用[8]。

綜上所述,低分子肝素不良反應小,使用方便,其抑制了血液高凝狀態(tài),阻止或延緩了心功能的惡化,從而實現(xiàn)了對心力衰竭患者的保護作用,是治療充血性心力衰竭的有效方法之一。

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8 石根萍.瑞替普酶聯(lián)合低分子肝素治療 ST段抬高型急性心肌梗死的臨床研究 [J].中國全科醫(yī)學,2010,13(7):2109.