心臟再同步治療晚期擴(kuò)張型心肌病的臨床研究

羅 巍,周海依

擴(kuò)張型心肌病 (DCM)病因不明,無法進(jìn)行特異性治療,晚期主要表現(xiàn)為進(jìn)展性心力衰竭 (HF)和心律失常[1],現(xiàn)在治療的目的是有效控制 HF和心律失常,緩解免疫介導(dǎo)的心肌損害,提高患者的生活質(zhì)量和生存率。而進(jìn)展性 HF和反復(fù)出現(xiàn)的惡性心律失常是晚期 DCM患者住院和死亡的最主要原因,其病死率較高。心臟再同步治療 (CRT)是近年來 HF治療的重大進(jìn)展,是指雙心室起搏治療慢性 HF。其主要作用機(jī)制是通過雙心室起搏糾正室間或心室內(nèi)的不同步,增加心室排空和充盈[2];以及通過優(yōu)化房室傳導(dǎo),增加心室充盈時(shí)間,減少房室瓣反流,提高射血分?jǐn)?shù),從而改善心功能,已經(jīng)循證醫(yī)學(xué)證實(shí) CRT可以改善生活質(zhì)量,目前已經(jīng)被 2007年我國慢性HF診療指南推薦用于晚期 HF的治療,其植入的適應(yīng)證是:左室射血分?jǐn)?shù) (LVEF)≤35%;竇性心律,左室舒張末內(nèi)徑(LVEDD)≥55mm,心臟運(yùn)動(dòng)不同步 (目前標(biāo)準(zhǔn)為 QRS波120ms)[3];盡管使用了優(yōu)化藥物治療后,NYHA心功能分級仍在Ⅲ ～Ⅳ級。COMPANION試驗(yàn)[4]證實(shí)重度 HF伴有 QRS波延長患者,CRT能夠降低全因病死率或住院的風(fēng)險(xiǎn)。本研究對近 3年的 45例 DCM晚期常規(guī)抗 HF治療療效不好的患者植入 CRT,并隨訪觀察臨床療效。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 收集 2007年 1月—2010年 1月我市共 4家三甲醫(yī)院的植入 CRT的 DCM患者 45例,并符合以下條件:(1)均經(jīng)冠狀動(dòng)脈造影 (CAG)排除冠心病;(2)充分抗 HF藥物治療后,NYHA心功能分級仍在Ⅲ ～Ⅳ級;(3)竇性心律;(4)經(jīng)心臟超聲測量 LVEDD≥55mm,LVEF≤35%;(5)QRS波≥120ms伴有心臟運(yùn)動(dòng)不同步,組織多普勒顯現(xiàn)像技術(shù)測定左心室 12個(gè)節(jié)段收縮達(dá)峰時(shí)間的標(biāo)準(zhǔn)差為左室不同步指數(shù)[1](Ts-SD)≥32.6ms;(6)簽訂手術(shù)同意書。其中男 13例,女 32例;年齡 45～78歲,平均 (55±11)歲;NYHA心功能分級 Ⅲ ～Ⅳ級;LVEF 12%～35%,平均 (26.3±8.6)%;LVEDD 55%～90%,平均 (73±13)%;QRS時(shí)限(134 ±28)ms。

1.2 方法 脈沖發(fā)生器采用圣優(yōu)達(dá)公司 ST JUDE MEDICAL5596IS-1、ST JUDE MEDICALV-350和美敦力公司的INSYNC8040、INSYNC8042,心房和右室采用普通的起搏電極,左室采用美敦力公司的 4193電極和圣優(yōu)達(dá)公司 QUICKSITE1056T/86cm電極。植入技術(shù)[2]:手術(shù)從左側(cè)進(jìn)行,選擇左鎖骨下靜脈穿刺送入引導(dǎo)鋼絲,然后將冠狀靜脈竇長鞘送入冠狀靜脈竇,通過送入的帶球囊的造影導(dǎo)管沿鞘送入冠狀靜脈竇,球囊充盈后,打入造影劑,再行逆行冠狀靜脈竇造影,顯示冠狀靜脈竇及血管分布,撤出帶球囊的造影導(dǎo)管,送入左室電極,最好選擇左心室側(cè)或后靜脈,或者術(shù)前心臟超聲提示收縮最延遲部位的相應(yīng)靶血管。測試起搏閾值,最后再植入右心房、右心室電極,分別測試滿意后進(jìn)行固定,連接三腔起搏器,并植入左胸前皮下囊袋內(nèi),囊袋的制作方法為常規(guī)起搏器囊袋但要稍大些。術(shù)后常規(guī)給予抗炎 5～7d,7d撤線,設(shè)置AV間期及 VV間期。術(shù)后同時(shí)繼續(xù)標(biāo)準(zhǔn)化應(yīng)用受體阻滯劑、ACEI/ARB、醛固酮受體拮抗劑等抗 HF藥物治療。術(shù)后復(fù)查心電圖及 QRS時(shí)限,每 2個(gè)月測定心臟超聲測定 LVEF及LVEDD,心電圖,NT-ProBNP,Ts-SD,評估心功能的分級,6min步行試驗(yàn),程控左室電極閾值。

1.3 觀察與隨訪 均于術(shù)前和術(shù)后 6個(gè)月、12個(gè)月進(jìn)行心功能評估,心電圖檢查,測定 QRS波寬度,采用 NYHA心功能分級法評估心功能,測定 NT-ProBNP,超聲心動(dòng)圖包括LVEF、LVEDD、房室瓣反流速度,6min步行試驗(yàn)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用 SPSS統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析,計(jì)量資料采用 (±s)表示,采用 t檢驗(yàn),以 P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)效果 所有患者均成功植入右房-雙心室三腔起搏器,并且無術(shù)后并發(fā)癥。所有患者均經(jīng)過冠狀靜脈竇植入左室電極,左室電極起搏閾值 (1.0±0.5)V/0.4ms。

2.2 臨床療效 術(shù)后隨訪 6～12個(gè)月心功能分級、LVEF、LVEDD、房室瓣反流速、NT-ProBNP水平、QRS波寬度較術(shù)前均明顯改善,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P＜0.05,見表1)。所有患者隨訪 12個(gè)月以上,無主要心血管事件 (MACE)發(fā)生,程控測定左室電極閾值 (1.0±0.4/0.4ms),電極穩(wěn)定未出現(xiàn)起搏器功能障礙。與術(shù)前相比,心功能分級、LVEF、LVEDD、房室瓣反流速、6min步行試驗(yàn)均明顯改善。本研究顯示很好臨床療效,患者的心功能改善,LVEF顯著上升,LVEDD縮小,左室發(fā)生逆重構(gòu),QRS波寬度減小。2例出現(xiàn)腦卒中死亡,1例發(fā)現(xiàn)肺癌。

表1 術(shù)前、術(shù)后各項(xiàng)指標(biāo)比較Table1 Comparison of indicators preoperative and postoperative

3 討論

CRT已經(jīng)成為目前晚期 HF治療的有效手段。并經(jīng)過多個(gè)臨床研究試驗(yàn)證實(shí)包括:充血性 HF起搏治療研究 (Path-CHF),心室多部位起搏治療充血性 HF的多中心臨床研究(INSYNC),心肌病多部位起搏治療臨床研究 (MUSTIC),多中心 INSYNC隨機(jī)臨床研究 (MIRACLE)。其中 MIRACLE研究中[5]得出,CRT與非接受 CRT的 HF患者,前者 6min步行試驗(yàn)距離明顯改善、生活質(zhì)量分?jǐn)?shù)、總運(yùn)動(dòng)時(shí)間、LVEF明顯改善,LVEDD減少 5mm?？隙?CRT在嚴(yán)重晚期充血性 HF中的價(jià)值。

對于有些患者植入 CRT效果欠佳或無明顯療效的原因可能有:(1)未能嚴(yán)格把握適應(yīng)證,Stefan等[6]證實(shí),輕微(NYHA I或 II)、心房纖顫、較輕的傳導(dǎo)異常、起搏器依耐的患者并不能因?yàn)橹踩?CRT而獲益。(2)QRS波并不能準(zhǔn)確反映心臟收縮不同步,有數(shù)項(xiàng)研究表明組織多普勒顯現(xiàn)像技術(shù)測定能準(zhǔn)確反映心室收縮不同步。Butter等[7]報(bào)道了 CRT刺激位點(diǎn)對 HF患者收縮功能的影響,結(jié)論是左室游離壁刺激的 CRT裝置能更明顯地改善左室收縮功能。左室電極未能準(zhǔn)確定位是影響療效的原因之一。 (3)CRT植入術(shù)操作復(fù)雜、技術(shù)難度大,而且 HF患者病情重,器械植入并發(fā)癥相對較多,要求術(shù)者必須有豐富的器械植入經(jīng)驗(yàn),規(guī)范操作、嚴(yán)密觀察,保證手術(shù)質(zhì)量。(4)術(shù)后個(gè)別患者未復(fù)診,做定期的起搏器參數(shù)優(yōu)化和程控,及時(shí)識別 CRT的故障。

晚期 DCM至 HF患者室內(nèi)傳導(dǎo)異常會(huì)導(dǎo)致心室不同步化,進(jìn)而產(chǎn)生反常間隔室壁運(yùn)動(dòng),收縮前房室瓣反流,降低左室舒張充盈時(shí)間,CRT能增加左室充盈時(shí)間,減少間隔部運(yùn)動(dòng)障礙,降低房室瓣反流,從而改善最佳藥物不能控制的 HF患者的功能狀態(tài)[8]。許多早期的觀察性研究和一系列的隨機(jī)對照試驗(yàn) (INSYNC、PATH-CHF、MUSTIC、MIRACLE、MIRACLE-ICD、COMPANION、CARE-HF)均充分證實(shí)了 CRT的安全性及長期效果。本研究證實(shí)對于 DCM晚期充血性 HF患者采用 CRT植入與理想的藥物治療相結(jié)合能夠進(jìn)一步逆轉(zhuǎn)心臟重構(gòu),降低患者的住院率和病死率,改善生活質(zhì)量,至于CRT長期療效,仍需等待進(jìn)一步觀察。

1 梁詠梅,劉楓.卡維地洛對擴(kuò)張型心肌病心力衰竭患者心室重構(gòu)和心功能的影響 [J].實(shí)用心腦肺血管病雜志,2010,18(5):593.

2 張澍,黃從新.心電生理及心臟起搏專科醫(yī)師培訓(xùn)教程 [M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2007:621-622,631-641,649-650.

3 Lindenfeld JFeldman AM,Saxon L,et al.Effects of cardiac resynchronization therapy with orwithout a defibrillator on survivaland hospitalizations in patientswith New York Hear Association class IV heart failure[J].Circulation,2007,115:204-212.

4 中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管病學(xué)分會(huì),中華心血管病雜志編輯委員會(huì).慢性心力衰竭診斷治療指南 [J].中華心血管病雜志,2007,35(12):1076-1095.

5 St John Sutton M,Plappert T,Abraham WT.Echocardiogrphic predictors of functional class changes during cardiac resynchronization therapy:results of the MIRACLE trial[J].J Am Coll Cardiol,2002,39(5):107.

6 Stefan H,Hoholoser,Eric N.Prystowsky CRT-D use in heart failure:too little or toomuch?[J].European Heart JournalSupplements,2007,9(Suppl):9-16.

7 Butter C,Auricchio A,Stellbrink C,et al.Effects of resynchronization therapy stimulation site on the systolic function of heart failure patients[J].Circulation,2001,104:3026-3029.

8 杜峰.心臟再同步治療在慢性心力衰竭中的應(yīng)用 [J].實(shí)用心腦肺血管病雜志,2005,13(4):246-249.