磷酸肌酸鈉對勞力型心絞痛患者PCI術心肌損傷的干預

王靜，熊永紅，惠永明，周玉杰，楊士偉，王晶哲

經(jīng)皮冠狀動脈介入治療(percutaneous coronary intervention，PCI)術后心肌損傷定義為心肌標志物肌酸磷酸激酶同工酶 MB(creatine phosphokinase isoenzyme MB，CK-MB)和(或)肌鈣蛋白(TnI)升高，是PCI術后最常見的現(xiàn)象之一［1-4］。研究表明，PCI術后CK-MB升高的發(fā)生率為5%～20%，肌鈣蛋白升高的發(fā)生率則為 30% ～40%，甚至高達74%［1，5-7］。近年來的多項長期隨訪研究表明，心肌標志物升高可顯著增加患者PCI術后心血管事件的發(fā)生率［5-7］。缺血再灌注損傷是導致PCI術后心肌損傷的重要機制之一［8-9］，磷酸肌酸作為細胞內(nèi)的一種高能磷酸化合物，不僅可以在心肌細胞遭受缺血缺氧時為其提供能量，還可以保護心肌細胞膜免受氧自由基等有害物質(zhì)的侵襲。新近研究發(fā)現(xiàn)，磷酸肌酸還可以透過細胞膜并抑制膜通透改變孔道的開放保護線粒體，減少細胞凋亡［10-12］。為此，本研究探討了外源性補充磷酸肌酸鈉對勞力型心絞痛患者PCI術后心肌損傷的影響。

1 資料與方法

1.1 研究對象 選擇2010年2月1日至2010年10月31日在我院住院接受PCI治療的勞力型心絞痛患者206例作為研究對象，按照隨機數(shù)字表隨機分為2組，每組各103例。對照組采用指南推薦的常規(guī)治療方案，試驗組在常規(guī)治療方案的基礎上給予外源性的磷酸肌酸鈉治療。入選標準:①經(jīng)冠狀動脈造影證實至少1支主要血管狹窄程度≥75%;②符合PCI指征［13］;③符合勞力型心絞痛診斷標準。排除標準:①年齡＞75歲;②急性心肌梗死或心源性休克患者;③CK-MB或TnI異常升高者;④合并其它嚴重器質(zhì)性疾病如腫瘤、臟器功能不全、嚴重貧血或感染等;⑤合并有嚴重的精神疾病或意識障礙;⑥合并有影響抗凝治療的疾病如出凝血障礙、活動性潰瘍、半年內(nèi)發(fā)生的缺血性或出血性腦卒中、外傷等。

1.2 方法 除常規(guī)體檢及生化檢查外，所有患者術前均需進行血清心肌損傷標志物檢測，包括CK-MB和TnI。兩組術前均接受指南推薦的冠心病二級預防藥物治療，包括阿司匹林、氯吡格雷、他汀類藥物等。試驗組患者在常規(guī)治療的基礎上術后即刻給予磷酸肌酸鈉靜脈滴注，每次2 g，2次/天，連續(xù)應用3 d。所有患者術后3 d(磷酸肌酸鈉療程結束時)再次檢測CK-MB和TnI。

1.3 統(tǒng)計學方法 使用SPSS 11.5統(tǒng)計軟件統(tǒng)計學處理。正態(tài)分布計量資料以均數(shù)±標準差(±s)表示，非正態(tài)分布計量資料以中位數(shù)表示，計數(shù)資料均以頻數(shù)(率)表示。計量資料方差齊且正態(tài)分布者組間比較采用獨立樣本t檢驗，方差不齊或非正態(tài)分布者采用秩和檢驗;計數(shù)資料組間比較采用卡方檢驗。P＜0.05被認為有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組基線臨床資料及輔助檢查結果試驗組患者的基線臨床資料如年齡、性別、伴隨疾病及基線用藥等及PCI術前輔助檢查指標與對照組比較沒有統(tǒng)計學差異(P均＞0.05);在試驗組和對照組中，A、B和C型病變所占的比例沒有統(tǒng)計學差異(P＞0.05)(表1)。

2.2 試驗組和對照組PCI術后心肌損傷標志物水平的變化 試驗組與對照組患者PCI術前CK-MB與TnI水平兩組間沒有顯著差異。PCI術后3 d，對照組較試驗組患者CK-MB［(82.1±59.0)U/L vs.(55.4±40.8)U/L，P=0.01］及TnI水平［(0.483±0.402)vs.(0.388±0.415)ng/ml，P=0.02］均有顯著增高。試驗組患者中CK-MB水平升高超過正常值上限(25 U/L)1～3倍者為9例(8.3%)，3倍以上者7例(6.7%);TnI水平升高超過正常值上限(0.05 ng/ml)1～3倍者11例(10.0%)，3倍以上者9例(8.3%)。對照組患者中CK-MB水平升高超過正常值上限1～3倍者28例(26.7%)，3倍以上者24例(23.3%)，與試驗組比較差異均具有統(tǒng)計學意義(P均＜0.01)(圖1);TnI水平升高超過正常值上限1～3倍者26例(25.0%)，3倍以上者22例(21.7%)，與試驗組比較差異均具有統(tǒng)計學意義(P均 ＜0.01)(圖2)。

3 討論

PCI術后心肌損傷具有較高的發(fā)生率，以肌鈣蛋白檢測更加敏感。研究表明，PCI術后心肌損傷的可能機制包括:(1)各種原因?qū)е轮髦О醒軝C械性血流受阻:①連續(xù)多次球囊擴張、單次球囊擴張時間過長或擴張壓力過高;②冠狀動脈破裂或夾層;③冠狀動脈血栓形成、血栓栓塞或氣栓;④冠狀動脈痙攣;⑤無復流或慢血流;⑥操作不當導致冠狀動脈壓力嵌頓或撕裂等。(2)斑塊遷移或支架柱壓迫等影響靶血管側(cè)支血流。(3)各種原因?qū)е路前醒軝C械性血流受阻:①非靶血管血栓形成、血栓栓塞或氣栓;②操作不當導致冠狀動脈壓力嵌頓或撕裂等。(4)缺血再灌注損傷［14-17］。目前國外已有部分研究觀察證實，無論CK-MB還是TnI升高，均為PCI術后預后不良的預測指標，且升高幅度與預后顯著相關。Kong等［18］觀察了2812名擇期PCI患者，術后24 h內(nèi)每6 h采血測定CK-MB。結果發(fā)現(xiàn)，術后CK-MB升高的患者與對照組相比住院期間的心血管事件的發(fā)生率相同，然而在平均隨訪4年后，CKMB升高的患者心血管死亡率顯著高于對照組。Ellis等［19］對8409名行成功的PCI治療的急性心肌梗死患者進行了研究，平均隨訪(38±25)個月。結果發(fā)現(xiàn)，CK-MB升高5倍以上組、1～5倍組及正常組死亡率分別為8.9%、1.9%和1.2%。Fuchs等［20］研究了1129名接受PCI治療的患者后認為cTnI大于0.45 ng/ml及cTnI和CK-MB同時增高均是住院期間并發(fā)癥的獨立預測因素。Gruberg等［21］認為PCI術后cTnI的增高是慢性腎功能衰竭患者長期(12個月)預后不良的獨立預測因素，尤其是cTnI升高大于3倍的患者預后更為不佳。本研究顯示，試驗組與對照組患者PCI術前CK-MB與TnI水平兩組間沒有顯著差異。PCI術后CK-MB與TnI水平較術前均顯著升高，但實驗組經(jīng)過外源性補充磷酸肌酸后，CK-MB與TnI水平均較照組顯著降低(P均＜0.05)，表明磷酸肌酸對PCI術引起的心肌損傷有保護性作用，這也與Bertinchant等［14］研究結果相一致。

表1 試驗組和對照組臨床及輔助檢查結果

圖1 兩組患者CK-MB升高情況比較

圖2 兩組患者TnI升高情況比較

磷酸肌酸是維持心臟細胞功能的重要能源物質(zhì)，可在各位點上提供能量:在線粒體膜間隙，磷酸肌酸能運載能量;在胞漿膜，磷酸肌酸供應離子通道的能量;在肌漿網(wǎng)內(nèi)，磷酸肌酸供應鈣離子通道的能量;在肌原纖維，磷酸肌酸為肌動蛋白—肌球蛋白絲滑動提供能量等。同時它也是一種運載物質(zhì)，通過“磷酸肌酸穿梭”將能量從線粒體轉(zhuǎn)運到細胞質(zhì)以供消耗，在能量的運輸和分配中起到重要作用。除此之外，磷酸肌酸可通過抑制5-核苷酸而減少單磷酸腺苷(AMP)降解，并通過對抗二磷酸腺苷(ADP)對磷酸肌酸焦磷酸(PRPP)合成酶的抑制作用，使AMP的合成增加，有效地保留細胞的腺苷酸池，從而保護細胞高能磷酸水平。本研究結果表明，磷酸肌酸可能為受損的心肌細胞鈣離子通道提供能量，從而使心肌缺血后再灌注時氧自由基的生成減少，心肌過氧化損害減輕，促進心肌收縮力的恢復，因此術后CK-MB及肌鈣蛋白水平明顯低于對照組。勞力型心絞痛患者患者PCI術后在常規(guī)治療的基礎上連續(xù)靜脈應用磷酸肌酸鈉有助于減少心肌損傷。

新近研究發(fā)現(xiàn)，磷酸肌酸還可以透過細胞膜抑制膜通透改變孔道的開放保護線粒體，減少細胞凋亡。此外，磷酸肌酸還可以提高左室射血分數(shù)，改善心功能，增加冠狀動脈流量，改善冠狀動脈循環(huán)。有研究表明，當心肌細胞缺血缺氧，首先利用磷酸肌酸的能量，其次利用ATP及ADP的能量。因此磷酸肌酸比ATP消耗更快、更明顯。磷酸肌酸的缺乏會從“原料、運輸和轉(zhuǎn)化”三方面造成衰竭心臟的“能量饑餓”。因此，及時補充外源性磷酸肌酸，切斷惡性循環(huán)鏈是減少缺血缺氧或再灌注所致心肌損傷中不可忽略的一點。這也是PCI圍手術期采取代謝支持治療的理論基礎。

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