阿爾茨海默病和額顳葉癡呆徘徊行為的比較☆

廖曉艷牧本清子山川みやえ何湘軍李亦蕾

·論 著·

阿爾茨海默病和額顳葉癡呆徘徊行為的比較☆

廖曉艷*牧本清子△山川みやえ△何湘軍*李亦蕾*

目的 比較阿爾茨海默病和額顳葉癡呆徘徊者步行活動(dòng)水平及活動(dòng)節(jié)律的差異。方法 利用電子示蹤監(jiān)測(cè)系統(tǒng)對(duì)阿爾茨海默病 （Alzheimer disease，AD）徘徊者27例及額顳葉癡呆 （frontotemporal dementia，F(xiàn)TD）徘徊者7例進(jìn)行連續(xù)30 d的24 h活動(dòng)監(jiān)測(cè)，比較兩組日、夜活動(dòng)水平（步行距離），以及活動(dòng)節(jié)律的日間穩(wěn)定性和日內(nèi)變異性。結(jié)果 AD組和FTD組的年齡分別為 （73.89±9.12）歲和（63.43±14.93）歲，而發(fā)病年齡分別為 （70.16±9.26）歲、（58.17±15.16）歲。AD組的年齡較大而發(fā)病年齡較晚（P＜0.05）。AD組和FTD組在6：00～23：59的步行距離分別為（2119.39±2535.59）m、（4842.44±2617.94）m，后者較長(zhǎng)（P＜0.05），但兩組在0：00～5：59的活動(dòng)水平差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。FTD組活動(dòng)節(jié)律更加穩(wěn)定［（0.50±0.11）vs（0.29± 0.15），P＜0.01］，日內(nèi)活動(dòng)變異片段數(shù)更少［（2.80±0.74）vs（4.07±0.95），P＜0.01］。結(jié)論 AD和FTD兩類(lèi)癡呆的徘徊行為特點(diǎn)不同，提示有必要建立癡呆亞型特異性徘徊行為的非藥物干預(yù)策略。

阿爾茨海默病 額顳葉癡呆 精神行為異常 徘徊行為 活動(dòng)節(jié)律

徘徊行為被公認(rèn)是癡呆患者常見(jiàn)的也是最難以管理的精神行為癥狀之一［1－2］。早期研究對(duì)徘徊行為的定義缺乏統(tǒng)一認(rèn)識(shí)［2］，也未曾考慮不同癡呆亞型之間徘徊行為可能存在的差異及其對(duì)徘徊行為定義和管理的補(bǔ)充和參考價(jià)值。直接觀察法、行為評(píng)估工具、錄像、生物監(jiān)測(cè)儀等方法均曾被用于徘徊行為研究［2］，但由于認(rèn)知障礙患者對(duì)監(jiān)測(cè)儀器的配合依從性差，上述方法都未能從時(shí)間和空間上對(duì)徘徊行為進(jìn)行連續(xù)、客觀的測(cè)量。而至今國(guó)內(nèi)尚未見(jiàn)徘徊行為的研究報(bào)道。因此，本研究通過(guò)電子示蹤監(jiān)測(cè)系統(tǒng)，客觀、準(zhǔn)確、連續(xù)地記錄兩種主要癡呆亞型－阿爾茨海默?。ˋlzheimer disease，AD）及額顳葉癡呆（frontotemporal dementia，F(xiàn)TD）徘徊者的步行活動(dòng)，以分析兩者在徘徊行為上可能存在的差異，為臨床干預(yù)提供依據(jù)。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 為來(lái)自2008年9月至2009年9月日本大阪淺香山醫(yī)院認(rèn)知障礙病房的癡呆住院患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：①被神經(jīng)精神?？漆t(yī)師診斷為阿爾茨海默病或額顳葉癡呆。阿爾茨海默病診斷依據(jù)為NINCDS-ADRDA［3］，額顳葉癡呆診斷依據(jù)為額顳葉退行性病變共識(shí)指南［4］；②能獨(dú)立進(jìn)行日?；顒?dòng)；③出現(xiàn)持續(xù)的、無(wú)目的的徘徊行為，有時(shí)伴有逃跑傾向或定向障礙（無(wú)陪伴走失），并被神經(jīng)精神專科護(hù)士確認(rèn)為徘徊者［5］。排除標(biāo)準(zhǔn)：因隔離治療或其他原因不能接受連續(xù)監(jiān)測(cè)的患者。

47例患者符合納入標(biāo)準(zhǔn)，但2名患者的代理人拒絕參與研究，1名患者因缺乏配合未被納入。最終納入27例AD患者；7例FTD患者，包括5例額葉變異型（frontal variant FTD，fv FTD），1例顳葉變異型（temporal variant FTD，tv FTD）和1例皮質(zhì)基底神經(jīng)節(jié)退化（corticobasal degeneration，CBD）。

本研究通過(guò)大阪大學(xué)大學(xué)院醫(yī)學(xué)系及淺香山醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)?；颊弑O(jiān)護(hù)人簽署知情同意書(shū)，口頭告知患者，患者能配合監(jiān)測(cè)。

1.2 研究方法

1.2.1 臨床資料的收集 認(rèn)知障礙程度評(píng)估采用臨床癡呆分級(jí)（clinical dementia rating，CDR），意識(shí)狀態(tài)評(píng)估采用簡(jiǎn)易精神狀態(tài)評(píng)分（mini-mental state examination，MMSE）。阿爾茨海默病和額顳葉癡呆的鑒別診斷依據(jù)包括臨床表現(xiàn)、腦電圖、單光子發(fā)射計(jì)算機(jī)斷層掃描（single-photon emission computed tomography，SPECT）、磁共振成像（nuclear magnetic resonance imaging，MRI）及血液檢查結(jié)果。

1.2.2 徘徊行為的監(jiān)測(cè) 使用電子示蹤監(jiān)測(cè)系統(tǒng)（Matrix Inc.，日本大阪）。此儀器由電子芯片（4.6 cm×3.0 cm×1.15 cm）、無(wú)線信號(hào)接收器、計(jì)算機(jī)等3個(gè)部分組成。30個(gè)無(wú)線信號(hào)接收器被策略地安裝在病房天花板的不同位置，電子芯片被固定在患者衣領(lǐng)上。當(dāng)患者經(jīng)過(guò)無(wú)線信號(hào)接收器時(shí)，由電子芯片發(fā)射的無(wú)線信號(hào)將被接收，患者所經(jīng)過(guò)的位置和時(shí)間記錄隨即在計(jì)算機(jī)中生成，并由計(jì)算機(jī)計(jì)算出不同位置之間的最短距離和每小時(shí)步行距離（m）［6］?？捎涗浭茉囌咴?0 d內(nèi)的步行活動(dòng)原始數(shù)據(jù)。

徘徊行為的監(jiān)測(cè)指標(biāo)分別為日間和夜間活動(dòng)水平，活動(dòng)節(jié)律的日間穩(wěn)定性及日內(nèi)變異性。病區(qū)的夜間熄燈時(shí)間定為 21：00，晨起開(kāi)燈時(shí)間為 6：00，但病人有權(quán)選擇睡覺(jué)和起床時(shí)間。日、夜兩個(gè)時(shí)區(qū)分別被定義為 6：00～23：59和0：00～5：59。日間穩(wěn)定性 （inter-daily stability，IS）作為非參數(shù)變量被引入，用以量化每日活動(dòng)節(jié)律的穩(wěn)定性，其取值為0～1，值越高，活動(dòng)節(jié)律越穩(wěn)定，。公式中，n指每名受試者的全體測(cè)量值的數(shù)量（在本研究中為30 d×24 h＝720）；p指每名受試者每日測(cè)量值的數(shù)量（在本研究中為24，即每小時(shí)1個(gè)）；指每名受試者不同時(shí)間點(diǎn)測(cè)量值的均數(shù)，指每名受試者全體測(cè)量值的均數(shù)，χi指每名受試者的每一個(gè)測(cè)量值［7］。鑒于每日步行活動(dòng)的高度變異性，日內(nèi)變異性（intra-daily variability，IV）以每日步行與靜止?fàn)顟B(tài)之間的交替頻次表示。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用JMP8 （SAS Institute Inc.，Cary，North Carolina，USA）進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，連續(xù)性變量以±s（均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差）表示。正態(tài)分布的參數(shù)變量組間差異比較用方差分析（ANOVAs），非正態(tài)分布的參數(shù)變量及非參數(shù)變量組間差異比較用Mann-Whitney U檢驗(yàn)，對(duì)性別、CDR分值等離散變量進(jìn)行Wilcoxon W秩和檢驗(yàn)。檢驗(yàn)水準(zhǔn)α＝0.05，雙側(cè)檢驗(yàn)。

表1 兩組人口統(tǒng)計(jì)學(xué)資料及臨床特征的比較

表2 兩組患者活動(dòng)水平與活動(dòng)節(jié)律的比較

2 結(jié) 果

2.1 AD組與FTD組人口統(tǒng)計(jì)學(xué)及臨床特征的比較 AD組與FTD組之間的性別（Z＝－1.08）、病程（F＝0.04）、CD（Z＝－0.81）及MMSE（F＝0.54）的差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），但 FTD組較年輕（F＝5.56，P＜0.05），且發(fā)病年齡較早（F＝6.30，P＜0.05）。見(jiàn)表1。

2.2 AD不同年齡段之間各項(xiàng)指標(biāo)的比較 為評(píng)估年齡可能造成的影響，特將AD組分為56～69歲及70～89歲兩個(gè)年齡段進(jìn)行內(nèi)部比較，分析顯示兩年齡段間的人口統(tǒng)計(jì)學(xué)及臨床特征、活動(dòng)水平與節(jié)律等各項(xiàng)指標(biāo)均無(wú)差異（P＞0.05），見(jiàn)表1和表2。

2.3 AD組與FTD組活動(dòng)水平與節(jié)律的比較 在活動(dòng)水平方面，F(xiàn)TD組白天步行距離較AD組明顯增加（F＝6.33，P＜0.05），但兩組夜晚步行距離差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（F＝0.18，P＞0.05）。在活動(dòng)節(jié)律方面，Mann-Whitney U檢驗(yàn)顯示FTD組具有較好的日間穩(wěn)定性（Z＝－2.73，P＜0.01）及較小的日內(nèi)變異性（Z＝－2.88，P＜0.01）。見(jiàn)表2。

3 討論

癡呆的徘徊行為既是癡呆患者入住醫(yī)療機(jī)構(gòu)的主要原因之一，也是癡呆患者走失、不得不受到活動(dòng)限制、被虐待等問(wèn)題產(chǎn)生的主要原因之一。對(duì)徘徊行為的藥物干預(yù)僅有零星報(bào)道［8－9］，而藥物副作用等也使其臨床應(yīng)用受限。因此，探索非藥物干預(yù)手段具有其臨床意義。徘徊行為的早期研究對(duì)象大多為AD患者或者并不對(duì)癡呆進(jìn)行分型。近年來(lái)，研究人員利用精神神經(jīng)癥狀問(wèn)卷（neuropsychiatric inventory，NPI）對(duì)認(rèn)知障礙患者精神行為癥狀進(jìn)行流行病學(xué)篩查時(shí)發(fā)現(xiàn)，F(xiàn)TD患者徘徊行為明顯高于 AD患者［10－11］，甚至提出有必要為FTD患者設(shè)計(jì)步行路徑，以滿足其徘徊需要［11］。徘徊行為的研究目的由早期的通過(guò)有效監(jiān)控、防治走失造成的傷害，發(fā)展為合理引導(dǎo)徘徊行為，使其成為癡呆徘徊者鍛煉方式之一。對(duì)于癡呆徘徊者步行活動(dòng)水平及節(jié)律的充分理解將有助于進(jìn)一步建立癡呆亞型特異性徘徊行為的非藥物干預(yù)策略。同時(shí)，也是對(duì)AD和FTD患者靜息－活動(dòng)研究的有益補(bǔ)充。

至今，徘徊行為的定義尚無(wú)金標(biāo)準(zhǔn)，目前學(xué)術(shù)界對(duì)其最主要特征所達(dá)成的共識(shí)是：“無(wú)目的（aimless）的”、“持續(xù)性的行走（persistent walking）”［2］，通常由癡呆患者的直接照顧者或護(hù)士確認(rèn)。Algase等［12］建議將癡呆相關(guān)性徘徊行為定義為“與癡呆相關(guān)的一組精神行為癥狀，具有高頻率、反復(fù)發(fā)生的時(shí)間紊亂和／或空間辨識(shí)缺陷等特性，常表現(xiàn)為兜圈、隨機(jī)或踱步等步行模式，有時(shí)還伴隨潛逃、潛逃傾向或無(wú)陪伴時(shí)迷路等情況。”我們的前期研究已成功地將電子芯片示蹤系統(tǒng)運(yùn)用于癡呆病人持續(xù)、反復(fù)出行的兜圈（lapping）、踱步（pacing）等徘徊行為模式的定量分析［6］。本研究中所有受試者必須首先被護(hù)士確認(rèn)為徘徊者，而電子示蹤監(jiān)測(cè)系統(tǒng)采集是受試者連續(xù)30 d的24 h臥室以外區(qū)域的所有步行活動(dòng)，徘徊行為可以從步行活動(dòng)量的增長(zhǎng)及其時(shí)間分布特征得到很好的體現(xiàn)。此外，電子示蹤監(jiān)測(cè)系統(tǒng)能有效監(jiān)測(cè)到夜間徘徊行為，但對(duì)睡眠情況并不敏感。

本研究結(jié)果顯示，在認(rèn)知障礙程度可比的前提下，F(xiàn)TD徘徊的白天活動(dòng)水平高于AD徘徊者，且活動(dòng)節(jié)律的日內(nèi)變異性較小，日間穩(wěn)定性更佳。一般資料的比較結(jié)果顯示，F(xiàn)TD患者發(fā)病年齡較輕，這與既往研究結(jié)果一致［13］。年齡較輕可能是此組FTD患者活動(dòng)水平較高的原因之一。56～69歲和70～89歲兩年齡段的AD組臨床特征、活動(dòng)水平與活動(dòng)節(jié)律無(wú)明顯差異，排除了年齡因素對(duì)本組AD受試者的影響。上述結(jié)果提示，對(duì)于FTD患者徘徊行為的臨床干預(yù)重點(diǎn)應(yīng)放在白天；而對(duì)于AD患者，盡管徘徊行為的活動(dòng)水平較低，但由于節(jié)律更加不穩(wěn)定，變異性大，管理難度更大，需要給予高度重視，并結(jié)合活動(dòng)記錄儀（actigraph等），進(jìn)一步研究其夜間活動(dòng)規(guī)律，以辨析AD患者與不同表型FTD患者夜間活動(dòng)差異。此外，在研究過(guò)程中，我們還發(fā)現(xiàn)一個(gè)有趣的現(xiàn)象：與AD患者的隨機(jī)徘徊路線不同，F(xiàn)TD患者的徘徊行為往往沿著較為固定的路線重復(fù)進(jìn)行，我們對(duì)電子示蹤監(jiān)測(cè)系統(tǒng)的空間數(shù)據(jù)分析將對(duì)這部分內(nèi)容進(jìn)行報(bào)道。這個(gè)現(xiàn)象與FTD患者重復(fù)、刻板的行為特征有關(guān)［10］，提示我們兩種癡呆亞型的徘徊行為很可能存在不同的病因基礎(chǔ)，進(jìn)一步的研究將有助于建立不同的臨床干預(yù)基礎(chǔ)。而從本研究AD組與FTD組活動(dòng)水平與節(jié)律的比較結(jié)果來(lái)看，AD患者表現(xiàn)為30 d內(nèi)較不穩(wěn)定的活動(dòng)節(jié)律，24 h內(nèi)較大的活動(dòng)變異，以及較低的白天活動(dòng)水平。異常的活動(dòng)節(jié)律可能與AD患者內(nèi)源性生理時(shí)鐘系統(tǒng)受損有關(guān)。Harper等［14］發(fā)現(xiàn)FTD患者的生物鐘比AD患者更為正常。與前者相比，后者無(wú)論是生理節(jié)律（核心體溫）還是活動(dòng)節(jié)律（靜息－活動(dòng)節(jié)律）都發(fā)生了顯著改變。但Harper等［14］的這項(xiàng)Actigraph研究的部分結(jié)果與本研究相異，表現(xiàn)為AD患者白天活動(dòng)水平增加，且FTD和AD組活動(dòng)節(jié)律的日間穩(wěn)定性無(wú)明顯差異。結(jié)果存在差異的原因可能為：①Harper研究中的9名FTD患者含4名皮克癥和5名皮質(zhì)基底神經(jīng)節(jié)退化，而本研究則以額葉變異型為主；②Harper研究中FTD組平均年齡69.4歲，與AD組23名患者（70.6歲）接近，與其相比，本研究FTD組年齡較小，AD組則較大；③癡呆嚴(yán)重程度不可比，Harper研究中使用Reisberg stage分期（AD與FTD組均為5～6），而該分期標(biāo)準(zhǔn)以記憶損害程度為主，多用于AD患者，是否適用于FTD患者還存在很大爭(zhēng)議；④測(cè)量?jī)x器的監(jiān)測(cè)重點(diǎn)和指標(biāo)單位不同。

FTD組的樣本較小是本研究的主要局限之一，這使得對(duì)研究結(jié)果的解釋需要更加慎重，研究結(jié)果的外推也因之受限。此外，入院治療可能會(huì)造成患者因活動(dòng)受限所致的生理節(jié)律改變，且徘徊者存在年齡偏小、病程較短的傾向，這些都有可能造成選擇性偏倚。盡管沒(méi)有尸檢病理結(jié)果作為最終的診斷，嚴(yán)格的鑒別診斷手段、合理的癡呆嚴(yán)重程度分級(jí)和長(zhǎng)時(shí)間重復(fù)測(cè)量的數(shù)據(jù)是本研究的優(yōu)勢(shì)所在。

致謝：本研究得到了淺香山醫(yī)院醫(yī)護(hù)人員的大力配合以及Matrix Inc的技術(shù)支持，特此致謝！同時(shí)，衷心感謝淺香山醫(yī)院釜江和恵博士、京都成美大學(xué)周藤俊智博士在數(shù)據(jù)分析和論文撰寫(xiě)過(guò)程中給予的指導(dǎo)和建議。

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The Differences in level and rhythm of locomotor activity between patients with Alzheimer disease and those with frontotemporal dementia.

LIAO Xiaoyan，HE Xiangjun，YAMAKAWA Miyae，MAKIMOTO Kiyoko，LI Yilei.Nanfang Hospital，Southern Medical University，1838 Guangzhou Avenue North，Guangzhou 510515，China.Tel：020－61642220.

Objective To delineate the differences in level and rhythm of locomotor activity between wanderers with Alzheimer's disease（AD）and those with frontotemporal dementia（FTD）.Methods The study was conducted in a dementia care unit at a hospital in Osaka，Japan from September 2008 to September 2009.Twenty-four-hour movements of 27 ambulatory AD inpatients and 7 FTD inpatients were coded consecutively by the IC tag monitoring system.Results There were no significant differences in the distribution of sex，duration of dementia，clinical dementia rating（CDR）and mini-mental state examination（MMSE）scores between two dementia types.However，patients with FTD were much younger than those with AD［（63.43±14.93）yr vs（73.89±9.12）yr，P＜0.05］and age of onset were significantly different between two dementia types［（58.17±15.16）yr vs（70.16±9.26）yr，P＜0.05］.There were increased distances moved during 6：00～23：59 in FTD group comparing with AD group ［（4842.44±2617.94）m vs （2119.39± 2535.59）m，P＜0.05］whereas difference in activity level during 0：00～5：59 were not significant between two groups.Meanwhile， non-parametric analyses revealed that FTD patients had a more stable and consolidate rhythm of day to day ambulation circles［（0.50±0.11）vs（0.29±0.15），P＜0.01］and less intra-daily activity fragmentation［（2.80± 0.74）vs（4.07±0.95），P＜0.01］compared with AD group.Conclusions Patients with AD and those with FTD have different patterns of wandering behaviour，suggesting that it is necessary to develop subtype-specific non-pharmaceutical strategies for wandering behavior in dementia patients.

Alzheimer's disease Frontotemporal dementia Behavioral and psychological symptoms Wandering behavior Activity rhythm

R749.1

A

2011－05－12）

（責(zé)任編輯：曹莉萍）

☆ 日本政府文部科學(xué)省及厚生勞動(dòng)科學(xué)研究費(fèi)輔助金項(xiàng)目（編號(hào)：20791766），日中笹川醫(yī)學(xué)獎(jiǎng)學(xué)金資助項(xiàng)目（編號(hào)：2009年第32期）。

* 南方醫(yī)科大學(xué)南方醫(yī)院（廣州 510515）

（E-mail：lei＠fimmu.com）

△ 大阪大學(xué)大學(xué)院醫(yī)學(xué)系研究科