產(chǎn)科DIC15例臨床分析

王改華 彭麗

【關(guān)鍵詞】 產(chǎn)科；DIC；診治

作者單位:473010 南陽市第一人民醫(yī)院產(chǎn)一科

產(chǎn)科DIC是妊娠期多種疾病引起的一種凝血功能異常綜合征，是產(chǎn)科嚴(yán)重并發(fā)癥之一，起病急劇，病勢兇險，母嬰死亡率高，但及時診治，去除病因可獲痊愈。本文對我院2000年1月至2010年8月收治的15例產(chǎn)科DIC作一回顧分析如下。

1 臨床資料

1.1 發(fā)病誘因 15例均有誘發(fā)DIC的高危因素。發(fā)病于重度妊娠高血壓疾病子癇前期6例，其中2例合并胎盤早剝、胎死宮內(nèi)，2例并發(fā)HELLP綜合征，瘢痕子宮、前置胎盤、胎盤植入產(chǎn)后大出血5例，妊娠期急性脂肪肝1例，羊水栓塞2例，合并重癥肝炎1例。

1.2 臨床表現(xiàn) 除原發(fā)疾病所特有的癥狀外，以出血和休克為主要臨床癥狀。表現(xiàn)為術(shù)中或術(shù)后、產(chǎn)后陰道出血，血不凝，出血量平均3500 ml，最高達(dá)5500 ml，發(fā)生休克8例，4例繼發(fā)多器官功能衰竭（MODS）。

1.3 診斷 據(jù)臨床表現(xiàn)及DIC血液學(xué)檢查［1］得以確診，15例均有血小板計數(shù)<100×10⁹/L，凝血酶原時間延長3 s以上，纖維蛋白原含量<1.6 g/L，D-二聚體陽性5例。

2 結(jié)果

15例患者均采用輸新鮮血液、血小板、冰凍血漿、冷沉淀，肝素治療4例，剖宮產(chǎn)13例，陰道分娩2例（外院產(chǎn)后轉(zhuǎn)入1例），剖宮產(chǎn)子宮次切術(shù)4例，子宮全切術(shù)1例，搶救成功11例，死亡4例，其中HELLP綜合征1例，羊水栓塞1例，妊娠期急性脂肪肝1例，含并重癥肝炎1例，圍生兒死亡3例。

3 討論

3.1 診斷 早期診斷和早期治療是搶救DIC成功的關(guān)鍵［2］。如有誘發(fā)產(chǎn)科DIC的疾病如產(chǎn)后出血、胎死宮內(nèi)、胎盤早剝、前道胎盤，羊水栓塞，重度子癇前期，重癥肝炎等，一旦出現(xiàn)出血、休克且血不凝，并且有全身微循環(huán)栓塞癥狀時應(yīng)考慮本病，并即行血液學(xué)檢查和動態(tài)觀察［1］。血小板降低（<100×10⁹/L）特別是進(jìn)行性下降是重要依據(jù)，凝血酶原時間延長3 s以上，纖維蛋白原含量<1.6 g/L，若上述中兩項異常則要參照纖溶試驗一項。近年來一些分子標(biāo)志物在DIC的早期診斷中具有一定的臨床應(yīng)用價值［3］，D-二聚體是高聯(lián)的纖維蛋白被纖溶酶水解后產(chǎn)生的一種特異性標(biāo)志物，是繼發(fā)纖維的重要指征，在DIC早期時明顯增高，本組有5例D-二聚體陽性，本組死亡4例中，HELLP綜合征，妊娠期急性脂肪肝均術(shù)后并發(fā)MODS死亡，一例羊水栓塞為鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院剖宮產(chǎn)術(shù)后轉(zhuǎn)入我院30 min死亡，一例妊娠合并重癥肝炎足月產(chǎn)后大出血，DIC搶救無效死亡，其余11例因診斷及時，治療措施得當(dāng)，DIC得到有效控制，預(yù)后良好。

3.2 治療

3.2.1 去除誘因 積極治療原發(fā)病，阻斷內(nèi)外源性促凝物質(zhì)進(jìn)入血液循環(huán)，是預(yù)防和終止DIC的關(guān)鍵［2］，就產(chǎn)科而言，應(yīng)盡快結(jié)束分娩，陰道分娩條件不成熟者可行剖宮產(chǎn)，如果產(chǎn)后或術(shù)中出血不止，應(yīng)果斷行子宮切除術(shù)，本組有5例患者在抗休克、止血、輸血、輸液情況下行子宮切除術(shù)均獲得搶救成功。

3.2.2 補充凝血因子 輸新鮮血液，冰凍血漿和冷沉淀是補充各種凝血因子和血容量的首選和最有效的措施，最好用3 d內(nèi)的新鮮全血，根據(jù)實驗室檢查，適當(dāng)補充纖維蛋白原，血小板和凝血酶原復(fù)合物。

3.2.3 抗凝治療 合理應(yīng)用肝素是提高治愈率的重要手段，肝素具有強大的抗凝作用，可防止微血栓形成，但不能溶解已形成的血栓，因此，DIC確診后，應(yīng)及早使用肝素，用于高凝期治療效果顯著，低凝狀態(tài)時應(yīng)用可加重出血。目前產(chǎn)科應(yīng)用肝素有爭議。但本組4例（羊水栓塞2例，重度子癇前期2例）在搶救的同時，未等檢驗結(jié)果即及時使用肝素，使病情迅速好轉(zhuǎn)，最后檢驗結(jié)果證實了DIC的診斷，另1例外院轉(zhuǎn)入的羊水栓塞患者，錯過了應(yīng)用肝素的最佳時機，入院后大出血死亡。本文15例分析分析認(rèn)為，不同產(chǎn)科疾病引起的DIC，應(yīng)用肝素治療亦有區(qū)別，羊水栓塞合并DIC，應(yīng)盡早使用肝素，胎盤早剝并發(fā)DIC，則應(yīng)在補充血容量情況下，迅速結(jié)束分娩，病因除去DIC即可迅速被控制，而無需肝素治療。

3.2.3 防治MODS MODS是DIC病情的進(jìn)一步發(fā)展，本組繼發(fā)MODS 4例，故在治療DIC的同時應(yīng)積極防治MODS，密切監(jiān)測生命體征，尿量、血氧飽和度及時做肝腎功能、心電圖、血氣分析等檢查，選擇對肝腎毒性小的廣譜抗生素預(yù)防感染，維持水電解質(zhì)及酸堿平衡，糾正低蛋白血癥，必要時及早轉(zhuǎn)ICU進(jìn)行支持及對癥治療，可降低死亡率。

參考文獻(xiàn)

［1］ 楊建波,等.產(chǎn)科彌漫性血管內(nèi)凝血19例臨床分析.實用婦產(chǎn)科雜志，1997，（1）:36.

［2］ 曹澤毅.中華婦產(chǎn)科學(xué).人民衛(wèi)生出版社，1999:811-816.

［3］ Amstutz P，Movojs，Disseminated intravascular Coagulations.Cah Aneschesiol，1996，44（3）:219-228.