漏斗胸伴發(fā)扁平胸和脊柱側(cè)彎的臨床及影像學(xué)分析

王運倉，謝 亮，周海榆，馬煥榮，呂海通，陳 剛

（1.廣東省人民醫(yī)院&廣東省醫(yī)學(xué)科學(xué)院，廣東 廣州 510080；2.南方醫(yī)科大學(xué)，廣東 廣州 510515）

漏斗胸是指構(gòu)成前胸壁的胸骨、肋軟骨及部分肋骨向脊柱方向凹陷呈漏斗狀，是兒童最常見的胸壁畸形[1]。在臨床工作中發(fā)現(xiàn)，漏斗胸患者常合并扁平胸和脊柱側(cè)彎。筆者收集了2007年1月~2010年9月在廣東省人民醫(yī)院行NUSS手術(shù)的171例漏斗胸患者的術(shù)前臨床及影像學(xué)資料，對出現(xiàn)扁平胸及脊柱側(cè)彎的情況進行統(tǒng)計分析，旨在了解漏斗胸患者中扁平胸和脊柱側(cè)彎的發(fā)生率及特點，為胸外科醫(yī)師診療伴發(fā)脊柱側(cè)彎和扁平胸的漏斗胸患者提供臨床和影像學(xué)分析數(shù)據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

171例行NUSS手術(shù)的漏斗胸患者中，男146例，女25例，年齡3~32歲，平均（14.0±5.2）歲。其中青少年（≤10歲）組39例，青春期（11~17歲）組92例，成人（≥18歲）組40例。

1.2 數(shù)據(jù)測量辦法

患者術(shù)前均行胸部CT檢查，患者平躺在CT機上，由固定技術(shù)人員攝吸氣時相CT片。CT定位圖中上下兩節(jié)傾斜度最大椎體的縱軸線夾角為脊柱側(cè)彎Cobb角[2]（圖1）；在胸部CT片縱隔窗測量漏斗最低點層面胸部內(nèi)橫徑與胸骨后緣至椎體前緣距離，計算二者之比為Haller指數(shù)（圖2）；測量平膈肌頂水平胸廓內(nèi)橫徑和第二胸骨體上端后緣至脊柱椎體前緣的水平距離，計算二者之比為胸廓扁平指數(shù)[3]（圖3，4）；在胸部CT片縱隔窗測量鎖骨中線與第四前肋水平胸廓（外）橫徑和同水平胸廓（外）前后徑，計算二者之比為胸廓外形指數(shù)（圖5）。

1.3 統(tǒng)計學(xué)處理

應(yīng)用統(tǒng)計軟件SAS 8.0進行統(tǒng)計學(xué)處理。各觀察指標若呈正態(tài)分布，則以均數(shù)±標準差（±s）表示，使用配對t檢驗；若觀察指標成非正態(tài)分布，則用中位數(shù)±四分位間距（M±Q）表示，采用配對秩和檢驗；P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

在171例漏斗胸患者中脊柱側(cè)彎Cobb角>10°的患者35例，占20.5%，其中Cobb角>20°患者3例，占1.8%。扁平胸外形指數(shù)>2的患者29例，占17.0%。

不同年齡組患者Haller指數(shù)、Cobb角、胸廓扁平指數(shù)和胸廓外形指數(shù)比較見表1，Cobb角各組之間均有顯著性差異，說明Cobb角與年齡有相關(guān)性，青少年組明顯低于青春期及成人組。

Table 1 The comparison of Haller index,Cobb angle,Chest flat index and Chest shape index in patients of different age

不同程度Haller指數(shù)患者Cobb角、胸廓扁平指數(shù)和胸廓外形指數(shù)比較見表2，胸廓扁平指數(shù)及胸廓外形指數(shù)各組間有顯著性差異，Haller指數(shù)≥3.5的漏斗胸患者的胸廓扁平指數(shù)和胸廓外形指數(shù)均高于其他兩組。

Table 2 The comparison of Cobb angle,Chest flat index and Chest shape index in patients with different Haller index

3 討論

漏斗胸是小兒最常見的胸廓畸形，約占胸廓畸形的90%，其發(fā)病率約為0.1%~0.3%，男女發(fā)病率之比約為4∶1[4]。漏斗胸患者因胸骨及部分軟骨的內(nèi)陷，造成胸廓前后徑縮短，容積變小，肺臟發(fā)育及擴張受限。同時，心臟常被壓迫旋轉(zhuǎn)移位，心血管走形角度改變，因此會影響呼吸循環(huán)功能[5]。有研究[6]表明86%的漏斗胸患者在出生時及1歲內(nèi)即被發(fā)現(xiàn)，僅不到5%的患者到青春期后被發(fā)現(xiàn)。統(tǒng)計中發(fā)現(xiàn)，在我院手術(shù)的漏斗胸患者，青少年患者（≤10歲）約占22.8%，青春期患者（11~17歲）約占53.8%，成年患者（≥18歲）約占23.4%，發(fā)現(xiàn)嬰幼兒期（3歲）患者1例，本文歸入青少年組。Haller指數(shù)≥3.5的重度患者占漏斗胸患者的71.9%，說明患者或家長在漏斗胸發(fā)展到較為嚴重時才意識到手術(shù)的必要性。由于患者年齡偏大，畸形較重，造成手術(shù)塑型困難和留置鋼板時間延長。

在漏斗胸診療過程中，我們發(fā)現(xiàn)大部分患者存在脊柱側(cè)彎的情況，傳統(tǒng)測量Cobb角是拍攝專門的脊椎平片，我們發(fā)現(xiàn)CT片的定位圖經(jīng)過灰階調(diào)節(jié)，能良好的顯示椎體形態(tài)與結(jié)構(gòu)，研究中減少了拍攝專門的脊椎平片，不但減少了患者的放射性損傷，還減少了患者的醫(yī)療費用。在本研究中Cobb角>10°的患者占20.5%，其中Cobb角>20°的患者占1.8%。經(jīng)統(tǒng)計學(xué)分析，患者脊柱側(cè)彎程度與年齡有一定關(guān)系，青春期及成人組脊柱側(cè)彎較青少年組嚴重，脊柱側(cè)彎程度與Haller指數(shù)無關(guān)。在脊柱側(cè)彎的流行病學(xué)研究中，2001年對廣州市33798名7~15歲在校學(xué)生的普查中，患病率為1.07%[7]。2002年西安市對城鄉(xiāng)25725名7~15歲的中、小學(xué)生進行了脊柱側(cè)凸普查，患病率為1.33%[8]。漏斗胸患者中脊柱側(cè)彎發(fā)病率明顯升高。其原因可能與以下因素有關(guān)：①漏斗胸患者由于害怕別人發(fā)現(xiàn)胸部畸形，經(jīng)常保持含胸或側(cè)傾位站立的姿勢，不愿昂首挺胸以顯露胸部，長期的不良姿勢造成脊柱側(cè)彎；②漏斗胸患者由于胸部凹陷造成縱膈器官移位，兩側(cè)受力不均造成對脊柱的側(cè)拉效應(yīng)。在統(tǒng)計中發(fā)現(xiàn)80例患者脊柱側(cè)彎出現(xiàn)在T7~T10胸椎，占46.8%，與漏斗胸出現(xiàn)的位置相對應(yīng)。

國內(nèi)外學(xué)者在臨床工作中發(fā)現(xiàn)，不經(jīng)干預(yù)的患兒漏斗胸畸形除凹陷逐年加重外，胸廓會變得越來越扁平。Willital[9]也報道年長患兒漏斗胸伴胸廓扁平較小齡者明顯增多。李洪波等[3]發(fā)現(xiàn)胸廓扁平程度隨年齡增長而加重，手術(shù)糾正的效果也隨年齡增加而降低。本組病例中胸廓外形指數(shù)≥2的患者29例，占17.0%。統(tǒng)計中未發(fā)現(xiàn)扁平胸與年齡的相關(guān)性，但與Haller指數(shù)有一定相關(guān)性，Haller指數(shù)≥3.5的漏斗胸患者的胸廓扁平指數(shù)和胸廓外形指數(shù)均高于其他兩組。

目前扁平胸測量多為平膈肌頂水平胸廓內(nèi)橫徑和第二胸骨體上端后緣至脊柱椎體前緣的水平距離的比值，但是兩者測量的位置未在同一平面，而人們評價人體美時，視覺沖擊來自于胸廓外形，因此我們嘗試應(yīng)用胸廓外形指數(shù)來評價扁平胸。即在胸部CT片上測量鎖骨中線與第四前肋水平胸廓（外）橫徑和同水平胸廓（外）前后徑，兩者之比為胸廓外形指數(shù)。傳統(tǒng)診斷學(xué)中描述胸廓外形呈略扁的橢圓形，胸廓左右徑較前后徑長，兩者之比為1.5∶1，當比值超過2∶1即可診斷為扁平胸[10-11]。據(jù)研究，人體結(jié)構(gòu)中有許多比例關(guān)系接近0.618，專家們認為接近“黃金分割”的比例的人體是世界上最美的。正常胸廓的比例是1.5∶1[12]，反比非常接近“黃金分割”的比例。因此筆者認為以胸廓外形指數(shù)診斷扁平胸更為直觀和簡便。

綜上所述，漏斗胸患者的扁平胸及脊柱側(cè)彎發(fā)病率明顯增加，Cobb角與年齡具有一定相關(guān)性，胸廓扁平指數(shù)和胸廓外形指數(shù)與Haller指數(shù)有一定相關(guān)性，但尚需進一步深入研究。CT在診斷漏斗胸及其并發(fā)癥中有明確的診斷意義，在一定程度上可以替代X線平片的部分作用，不但減少了患者的放射性損傷，還減少了患者的醫(yī)療費用。

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