腦梗死非溶栓治療出血性轉(zhuǎn)化的MR分型與預(yù)后相關(guān)性研究

卑貴光，李松柏，馬 虹，程志亮，蔣寶國，李 響

（1.沈陽軍區(qū)202醫(yī)院放射科，遼寧 沈陽 110812；2.中國醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院放射科，遼寧 沈陽 110001；3.中國醫(yī)科大學(xué)附屬第四臨床學(xué)院放射科，遼寧 沈陽 110025；4.大連醫(yī)科大學(xué)附屬第二臨床學(xué)院放射科，遼寧 大連 116014）

急性缺血性腦梗死發(fā)病24h內(nèi)進(jìn)行溶栓治療是廣為使用的治療手段，但梗死后自然出血及繼發(fā)于溶栓治療的腦內(nèi)出血給臨床醫(yī)生決定是否采取溶栓治療帶來了難解的困惑[1-2]，因此臨床上采用非溶栓性治療方法的比例逐漸增加。國內(nèi)外學(xué)者的研究多集中在血管內(nèi)rt-PA治療與安慰劑治療的對照方面。腦梗死出血性轉(zhuǎn)化（Hemorrhagic transformation，HT）的分類普遍采用CT影像作為依據(jù)，在HT分型與預(yù)后相關(guān)性方面的研究結(jié)果中存在著嚴(yán)重的分歧。核磁共振（MR）是目前最優(yōu)異的神經(jīng)系統(tǒng)檢查手段，對于急性梗死及出血的檢出及范圍的正確判定是CT所不及的，而目前國內(nèi)外尚無關(guān)于非溶栓性治療腦梗死HT的MR研究報(bào)道，本研究利用MR對不同部位、不同范圍非溶栓性治療的腦梗死病例進(jìn)行分析及跟蹤，并與發(fā)病3個月后預(yù)后的相關(guān)性進(jìn)行分析，以求確定更加利于判斷預(yù)后的HT的MR分型方法。

1 材料與方法

1.1 一般資料

收集2007年10月~2009年11月在沈陽軍區(qū)202醫(yī)院就診的421例急性腦梗死病例，其中男263人（62.5%），女158人（37.5%），年齡21~92歲，平均68歲。所有患者于發(fā)病后1~12h內(nèi)來院進(jìn)行頭部CT平掃檢查，除外單純顱內(nèi)出血性病變，經(jīng)臨床確診為腦缺血性病變而收入院行非血管內(nèi)溶栓治療，全部患者于發(fā)病后3~7d行頭顱MR檢查，其中彌散加權(quán)（DWI）圖像上沒有高信號的病例不列為研究對象。

1.2 檢查方法

CT掃描使用 Philips Tomoscan AV螺旋 CT機(jī)，掃描參數(shù)：120kV，175mA，2.0s，F(xiàn)OV 250mm，層厚7.0mm，矩陣320×320。

MR掃描使用GE Signal 1.5T MR機(jī)，掃描序列及參數(shù)：T1WI，TR/TE=400ms/15ms；T2WI，TR/TE= 4000ms/85ms；層厚 5.0mm，層間隔 1.5mm，F(xiàn)OV 240mm×180mm，矩陣320×256，NEX 2。DWI，B值1000，TR/TE=10000ms/3000ms，層厚5.0mm，層間隔1.5mm，F(xiàn)OV 240mm×210mm，矩陣 128×128，NEX 1，在3個方向上施加擴(kuò)散梯度，掃描時(shí)間40s。T2*WI，GRE序列，TR/TE=500ms/15ms，層厚5.0mm，層間隔1.5mm，翻轉(zhuǎn)角20°，F(xiàn)OV 240mm×210mm，矩陣256×192，NEX 1。

所有CT及MR資料由2名不知患者病情的放射學(xué)專家進(jìn)行獨(dú)立評判。

1.3 治療方案

所有患者依據(jù)臨床需要、患者及家屬知情同意權(quán)所做的選擇來采取不同的非血管內(nèi)溶栓治療方法，包括脫水、抗血小板、擴(kuò)張血管、營養(yǎng)神經(jīng)、清除自由基、降纖等，并對基礎(chǔ)疾病進(jìn)行相關(guān)治療。

1.4 HT的確定標(biāo)準(zhǔn)

發(fā)病后首次CT未發(fā)現(xiàn)腦內(nèi)急性出血，復(fù)查MR發(fā)現(xiàn)腦內(nèi)不同范圍DWI高信號梗死病灶內(nèi)的短T1信號病灶或等T1短T2信號病灶或GRE序列低信號灶（對照CT除外鈣化）。

1.5 梗死面積測量及HT分類

梗死面積的測量采用Functiontool軟件，測量DWI上高信號病灶面積，大面積梗死定義為梗死灶面積大于3.0cm2并累及2個以上解剖學(xué)部位的大血管主干供血區(qū)。

HT的MR分類方法綜合Adams腦梗死分類標(biāo)準(zhǔn)[3]及歐洲急性中風(fēng)學(xué)會（ECASS）HT分類方法[1]，制定初步分型標(biāo)準(zhǔn)：Ⅰ級，梗死灶面積小于1.5cm2，伴有點(diǎn)狀、融合淤點(diǎn)狀或皮質(zhì)出血（非血腫性）；Ⅱ級，梗死灶位于前循環(huán)單一供血區(qū)域，面積為 1.5~ 3.0cm2，伴有非血腫性出血；Ⅲ級，梗死灶位于腦干或小腦，面積為1.5~3.0cm2，伴有非血腫性出血；Ⅳ級，大面積腦梗死，伴有非血腫性出血，無占位效應(yīng)；Ⅴ級，大面積腦梗死，伴有血腫形成，有占位效應(yīng)。

1.6 預(yù)后評估

對患者3個月后的恢復(fù)情況進(jìn)行面對面的檢查（386例）或電話問答（35例），預(yù)后評估標(biāo)準(zhǔn)依據(jù)修訂的Rankin量表（mRs）分為預(yù)后良好及預(yù)后不良，其中預(yù)后良好為mRs 0～2，預(yù)后不良為mRs 3～5或死亡。

1.7 統(tǒng)計(jì)分析

對伴有HT的腦梗死患者的MR分型與預(yù)后相關(guān)性進(jìn)行單因素分析，并進(jìn)行χ2檢驗(yàn)。

所有數(shù)據(jù)應(yīng)用SPSS 13.0軟件包進(jìn)行分析。

2 結(jié)果

MR分型方法修訂前，421個研究對象中 （表1），31人出現(xiàn)HT（7.4%），其中Ⅰ級 （圖1）1人（0.24%），Ⅱ級（圖2）9人（2.1%），Ⅲ級（圖3）4人（0.95%），Ⅳ級（圖4）14人（3.3%），Ⅴ級（圖5）3人（0.7%）。HTⅢ級（P=0.01）、Ⅳ級（P=0.003）和Ⅴ級（P=0.001）增加了預(yù)后不良的危險(xiǎn)性，而Ⅰ級 （P= 0.24）和Ⅱ級（P=0.45）與預(yù)后不良的危險(xiǎn)性無關(guān)。

表1 修訂前HT的MR分型與預(yù)后

MR分型方法修訂后（表2），Ⅰ級（圖1，2）10人（2.34%），Ⅱ級（圖3）4人（0.95%），Ⅲ級（圖4，5）17人（4%）。HTⅡ級（P=0.01）、Ⅲ級（P=0.003）與預(yù)后不良顯著相關(guān)，而Ⅰ級（P=0.33）與預(yù)后不良的危險(xiǎn)性無關(guān)。

表2 修訂后HT的MR分型與預(yù)后

3 討論

3.1 腦梗死與HT的CT及MR研究方法比較

對于梗死后出血的影像學(xué)分型，現(xiàn)在國際上普遍接受的是ECASS及美國國立神經(jīng)疾病及卒中研究所（The National Institute of Neuro-logical Disorders and Stroke，NINDS）[4]的分型標(biāo)準(zhǔn)，這兩種分型方法都采取了CT的系列資料作為分型依據(jù)，對靜脈內(nèi)rt-PA治療組與安慰劑治療組進(jìn)行對照研究，研究對象多只局限于單一大血管病變 （尤其是大腦中動脈）或大面積梗死患者，忽略了包括腦干梗死等小梗死灶的研究，這也是導(dǎo)致不同研究中心的研究結(jié)果之間差異較大的原因[5-6]。但是大部分學(xué)者們都認(rèn)為血腫型HT應(yīng)該作為臨床治療安全性的臨界點(diǎn)，臨床應(yīng)將研究重點(diǎn)放在如何避免或者減少血腫-2型的發(fā)生[7-9]。

CT圖像一直以來都作為急性腦梗死的首選檢查手段，但CT檢查技術(shù)本身存在的局限性使得一部分腦梗死病例并不能得到及時(shí)而準(zhǔn)確的診斷，它不能準(zhǔn)確區(qū)分急性梗死與慢性缺血（脫髓鞘），因此對于一些白質(zhì)區(qū)的低密度慢性缺血灶，很可能被誤判為急性梗死；對于小腦及腦干的急性梗死灶，由于顱底骨偽影的干擾，也不易準(zhǔn)確判定。在我們的研究中，腦干和/或小腦發(fā)生梗死或其它部位梗死合并腦干和/或小腦梗死的病例占30.2%（127/421），其中58例（45.7%）預(yù)后不良，都高于以往研究的發(fā)生率，說明現(xiàn)有CT分型方法明顯存在病例統(tǒng)計(jì)方面的不足，從而直接影響了研究結(jié)論的科學(xué)性。而MR技術(shù)則可以很好地彌補(bǔ)以上不足，DWI可以準(zhǔn)確區(qū)分急性腦梗死和慢性缺血灶，我們的研究將DWI上存在高信號病灶作為入選病例標(biāo)準(zhǔn)，保證了所有研究對象的急性腦梗死診斷的準(zhǔn)確性，同時(shí)發(fā)生于小腦及腦干的急性梗死灶也不會遺漏，使得我們的研究較之以往的同類CT研究在病例入選方面更具科學(xué)性。而MR在急性腦出血的檢出方面也越來越接近CT的敏感性，尤其是GRE序列、磁敏感序列等的應(yīng)用，使得MR對于急性梗塞及出血的診斷價(jià)值越來越高。

3.2 HT的MR分型與預(yù)后

現(xiàn)有研究已經(jīng)證明，梗死面積是決定預(yù)后的重要因素，大面積腦梗死產(chǎn)生的繼發(fā)性腦水腫會導(dǎo)致嚴(yán)重的中線移位，進(jìn)而導(dǎo)致顳葉溝回疝、小腦扁桃疝等，文獻(xiàn)報(bào)道病死率為30%~80%，存活者也會產(chǎn)生神經(jīng)功能嚴(yán)重缺損，生活質(zhì)量低下[10]。因此我們將梗死面積與梗死后出血兩者綜合考慮，制定出關(guān)于非溶栓治療的HT的MR分型標(biāo)準(zhǔn)，在我們的研究中，早期HT發(fā)生率為7.4%（31/421），其中僅0.7%（3/421）發(fā)生梗死后血腫形成，說明血腫發(fā)生率較低，但血腫與預(yù)后不良相關(guān)，這與現(xiàn)有研究結(jié)論相符。

HT分類應(yīng)該以梗死面積為依據(jù)還是應(yīng)該把發(fā)病部位考慮在內(nèi)？本研究認(rèn)為，腦的各部位功能分區(qū)明確，腦組織損傷部位的不同，或許將決定預(yù)后的好與壞，尤其是腦干這樣集中了呼吸、循環(huán)等重要生命中樞，并且是所有神經(jīng)傳導(dǎo)束通過的器官，很小面積的梗死或出血就可能導(dǎo)致嚴(yán)重的神經(jīng)功能不良或死亡。

在我們的研究中，初步分型標(biāo)準(zhǔn)中Ⅰ級和Ⅱ級HT都與預(yù)后不良不相關(guān)，因此可以將它們合并考慮；HTⅢ級、Ⅳ級和Ⅴ級都增加了預(yù)后不良的危險(xiǎn)性，說明繼發(fā)于大面積梗死或腦干及小腦梗死的HT是決定預(yù)后的關(guān)鍵因素，這符合由于梗死后腦水腫形成及HT加重腦水腫形成的病理過程。腦干及小腦梗死的HT，因其發(fā)病部位的特殊性以及與預(yù)后的明顯相關(guān)性，仍可以作為獨(dú)立的一型進(jìn)行研究。而原自定義分型標(biāo)準(zhǔn)中Ⅳ級和Ⅴ級都與預(yù)后不良相關(guān)，出血的形態(tài)不影響對預(yù)后的判定，也可以合并考慮。因此我們最終將原自定義HT的MR分型簡化為3級：Ⅰ級，前循環(huán)腦內(nèi)梗死面積小于3.0cm2，伴有點(diǎn)狀、斑片狀或皮質(zhì)出血；Ⅱ級，梗死位于腦干或小腦，伴有點(diǎn)狀、斑片狀或皮質(zhì)出血；Ⅲ級，前循環(huán)大面積腦梗死，伴有不同程度的出血。該分型方法綜合考慮了梗死面積、部位及出血形態(tài)，經(jīng)過大樣本數(shù)據(jù)的統(tǒng)計(jì)研究證明與預(yù)后的相關(guān)性良好（表2），應(yīng)該對急性腦梗塞非溶栓治療具有一定的指導(dǎo)意義，但是該分型方法尚需進(jìn)行多中心大樣本的檢驗(yàn)。

[1]Fiorelli M,Bastianello S,von Kummer R,et al.Hemorrhagic transformation within 36 hours of a cerebral infarct:relationships with early clinical deterioration and 3-month outcome in the European Cooperative Acute Stroke Study I (ECASS I)cohort[J]. Stroke,1999,30(11):2280-2284.

[2]楊勇，于臨源，趙曉東.大面積腦梗死治療的臨床研究[J].中國實(shí)用醫(yī)藥，2009，6（4）：66-67.

[3]Adams HP Jr,Bendixen BH,Kappelle LJ,et al.Classification of subtype ofacute ischemic stroke.Definitions foruse in a multicenter clinical trial.TOAST.Trial of Org 10172 in Acute Stroke Treatment[J].Stroke,1993,24(1):35-41.

[4]The National Institute of Neurological Disorders and Stroke rt-PA Stroke Study Group.Tissue plasminogen activator for acute ischemic stroke[J].N Engl J Med,1995,333(24):1581-1587.

[5]Trouillas P,von Kummer R.Classification and pathogenesis of cerebralhemorrhagesafterthrombolysisin ischemic stroke[J]. Stroke,2006,37(2):556-561.

[6]Aleu A,Mellado P,Lichy C,et al.Hemorrhagic complications after off-label thrombolysis for ischemic stroke[J].Stroke,2007, 38(2):417-422.

[7]DzialowskiI,Pexman JH,BarberPA,etal.Asymptomatic hemorrhage after thrombolysis may not be benign:prognosis by hemorrhage type of the Canadian alteplase for stroke effectiveness study registry[J].Stroke,2007,38(1):75-79.

[8]Molina CA,Alvarez-Sabín J,Montaner J,et al.Thrombolysisrelated hemorrhagic infarction:a markerofearly reperfusion, reduced infarctsize,and improved outcome in patientswith proximal middle cerebral artery occlusion[J].Stroke,2002,33(6): 1551-1556.

[9]Khatri P,Wechsler LR,Broderick JP.Intracranial hemorrhage associated with revascularization therapies[J].Stroke,2007,38(2): 431-440.

[10]Lo RS,Cheng JO,Wong EM,etal.Handicap and its determinants of change in stroke survivors:one-year follow-up study[J].Stroke,2008,39(1):148-153.