Lobenhoffer入路治療MooreⅠ型脛骨平臺(tái)后內(nèi)側(cè)劈裂骨折
2011-04-15 09:53:24馮華明易成臘宋先舟李占飛鄭國(guó)壽白祥軍
創(chuàng)傷外科雜志 2011年5期
馮華明，易成臘，宋先舟，胡 耑，趙 鴻，李占飛，鄭國(guó)壽，白祥軍
脛骨平臺(tái)后內(nèi)側(cè)劈裂骨折(MooreⅠ型)是臨床上少見(jiàn)的損傷［1］，為膝關(guān)節(jié)屈曲位受到軸向暴力造成脛骨平臺(tái)后髁在冠狀面上的骨折，多由高能量創(chuàng)傷引起，為Schatzker分型系統(tǒng)(Ⅳ)和AO分型(41-B2.2/B3.2)，但兩類(lèi)分型系統(tǒng)未能描述其損傷特征，需要從后路支撐鋼板固定才能維持骨塊的生物力學(xué)穩(wěn)定性。傳統(tǒng)前內(nèi)側(cè)手術(shù)入路需要作關(guān)節(jié)囊切開(kāi)才能暴露后側(cè)平臺(tái)，從后側(cè)放置鋼板困難;后正中入路解剖復(fù)雜，有損傷腘神經(jīng)血管的危險(xiǎn)。Lobenhoffer等［2－3］報(bào)道從后內(nèi)側(cè)入路治療此類(lèi)型骨折，認(rèn)為該切口不需要解剖腘窩血管神經(jīng)束、骨折暴露和放置內(nèi)植物容易、軟組織剝離少。自2007年5月～2010年2月，筆者收治6例MooreⅠ型脛骨平臺(tái)后內(nèi)側(cè)劈裂骨折，均采用后內(nèi)側(cè)入路直視下復(fù)位內(nèi)固定治療，獲得滿意療效。
臨床資料
1 一般資料
本組6例中，男性4例，女性2例;年齡21～46歲，平均29.3歲。致傷原因:道路交通傷3例，墜落傷3例。右側(cè)骨折5例，左側(cè)1例;均為閉合性骨折。無(wú)合并血管、神經(jīng)損傷和骨筋膜室綜合征發(fā)生。所有患者術(shù)前均攝膝關(guān)節(jié)正側(cè)位X線片，并行CT三維重建。該骨折的特征是側(cè)位相骨折線從前上斜向后下。2例合并膝關(guān)節(jié)半脫位。手術(shù)時(shí)間:傷后2～5天，平均3.2天。
2 手術(shù)方法
患者俯臥位于可透X線手術(shù)臺(tái)上，大腿根部上止血帶。切口自腘橫線沿腓腸肌內(nèi)側(cè)頭作一長(zhǎng)約6～8cm的直切口(圖1a)，切開(kāi)皮下組織和腘筋膜后，辨認(rèn)小隱靜脈并牽向外側(cè)，腓腸內(nèi)側(cè)皮神經(jīng)位于小隱靜脈外側(cè)不需要暴露。沿腓腸肌內(nèi)側(cè)頭鈍性分離腓腸肌內(nèi)側(cè)緣和比目魚(yú)肌之間間隙，將腓腸肌內(nèi)側(cè)頭向外側(cè)牽開(kāi)，同時(shí)鈍性分離半膜肌并牽向外側(cè)，將腘肌腱及比目魚(yú)肌在脛骨后方的附著部分鈍性剝離后并拉向外側(cè)，暴露骨折端(圖1b)。
可伸直位牽引，利用骨盆圓頭頂棒或點(diǎn)狀復(fù)位鉗工具對(duì)骨折進(jìn)行精確復(fù)位，以克氏針臨時(shí)固定。根據(jù)筆者經(jīng)驗(yàn)，如果骨塊較大、平臺(tái)無(wú)塌陷及粉碎片，關(guān)節(jié)腔不需要打開(kāi)，利用骨折線判斷骨折的復(fù)位情況;骨塊粉碎合并塌陷，需要切開(kāi)部分關(guān)節(jié)囊對(duì)骨塊直接復(fù)位，關(guān)節(jié)塌陷處可予以植骨填充。C型臂X線機(jī)透視確認(rèn)骨折的復(fù)位滿意后，3.5 mm“T”形鋼板、2塊重建鋼板或1/3管型鋼板對(duì)骨塊支撐固定，透視下沿外側(cè)平臺(tái)下置入2枚7.3mm空心拉力螺釘，固定內(nèi)側(cè)骨塊(圖1c)。有骨質(zhì)缺損者，采用同種異體骨填入缺損區(qū)。傷口放置引流。
3 術(shù)后處理及功能評(píng)價(jià)
術(shù)后即刻、6周、12周及1年患肢膝關(guān)節(jié)正、側(cè)位攝X線片。采用DeCoster法［4］進(jìn)行關(guān)節(jié)面骨折復(fù)位判斷，解剖復(fù)位(無(wú)移位和塌陷)、良好(移位或塌陷＜2mm)、一般(2～5mm)，復(fù)位不良(＞5mm)。1年后應(yīng)用HSS膝關(guān)節(jié)臨床功能評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行評(píng)分(圖2a～c)。
圖1 Lobenhoffer入路術(shù)中照片
圖2 患者男性，43歲，墜落傷，內(nèi)側(cè)平臺(tái)劈裂骨折(屈曲型損傷)
結(jié) 果
患者受傷到手術(shù)時(shí)間2～7天(平均3.4天)，手術(shù)時(shí)間70～130分鐘(平均94分鐘)。術(shù)后X線片檢查示達(dá)到解剖復(fù)位5例，復(fù)位良好1例;無(wú)傷口皮緣壞死。隨訪13～24個(gè)月(平均14.8個(gè)月)，6例全部愈合，平均愈合時(shí)間(X線檢查)為13.7周;無(wú)內(nèi)植物松動(dòng)及骨折移位;膝關(guān)節(jié)功能HSS評(píng)分為86～97分，平均90.3分。
討 論
1 內(nèi)側(cè)脛骨平臺(tái)骨折兩種不同的損傷機(jī)制
內(nèi)側(cè)脛骨平臺(tái)骨折是少見(jiàn)的高能量損傷，多為內(nèi)翻的應(yīng)力造成。我們認(rèn)為當(dāng)膝關(guān)節(jié)處于伸直位時(shí)，脛骨平臺(tái)內(nèi)翻應(yīng)力造成內(nèi)側(cè)平臺(tái)矢狀面的骨折，屬于SchatzkerⅣ型;膝關(guān)節(jié)屈曲位受到內(nèi)翻軸向暴力，造成內(nèi)側(cè)平臺(tái)后方受到股骨髁撞擊致后髁在冠狀面上的劈裂，Schatzker分型X線片不能描述其損傷特征，而Moore分型將此類(lèi)骨折分為Ⅰ型。對(duì)于兩種損傷機(jī)制，處理上應(yīng)分別對(duì)待。伸直型損傷造成矢狀面骨折，應(yīng)用傳統(tǒng)前內(nèi)側(cè)入路，從內(nèi)側(cè)應(yīng)用支撐鋼板固定;屈曲型損傷造成的冠狀面骨折(MooreⅠ型)，傳統(tǒng)方法使用前后方向的拉力螺釘固定骨折，穩(wěn)定性主要依靠拉力螺釘所提供的骨折間的壓力維持，對(duì)骨折塊支撐不足，從后側(cè)放置支撐鋼板更符合內(nèi)固定生物力學(xué)要求，防止骨塊的移位。
2 后內(nèi)側(cè)脛骨平臺(tái)骨折劈裂骨折手術(shù)入路選擇
傳統(tǒng)的前內(nèi)側(cè)入路并不能對(duì)內(nèi)側(cè)脛骨平臺(tái)后側(cè)劈裂骨折進(jìn)行有效的暴露，向后剝離時(shí)易損傷內(nèi)側(cè)副韌帶，切開(kāi)關(guān)節(jié)囊，剝離范圍大，合并壓縮骨折時(shí)需要開(kāi)窗撬撥或切斷副韌帶，直接暴露平臺(tái)和從后方放置鋼板困難，多數(shù)學(xué)者主張后側(cè)入路對(duì)骨折進(jìn)行復(fù)位和固定［1－3］。傳統(tǒng)的后正中“S”型入路能對(duì)脛骨后內(nèi)外側(cè)髁取得良好的暴露，但該入路需要解剖局部血管神經(jīng)束，技術(shù)要求高，更有損傷血管神經(jīng)的危險(xiǎn)，主要適用在脛骨平臺(tái)后側(cè)骨折合并有腘動(dòng)靜脈損傷或膝關(guān)節(jié)后交叉韌帶斷裂的病例。Carlson等［5－6］使用膝關(guān)節(jié)后內(nèi)、外側(cè)雙切口和內(nèi)外側(cè)雙鋼板治療脛骨平臺(tái)后部雙髁骨折，于1998年和2005年分別報(bào)告了1例和8例病例，隨訪結(jié)果表明效果較好。1997年Lobenhoffer等［2］設(shè)計(jì)后內(nèi)側(cè)入路治療此類(lèi)型骨折，認(rèn)為此入路具有能很好保護(hù)血管神經(jīng)束、操作簡(jiǎn)單、不需要切開(kāi)關(guān)節(jié)囊、俯臥位下通過(guò)過(guò)伸牽引復(fù)位劈裂骨折、能直視下對(duì)骨折進(jìn)行間接解剖復(fù)位和固定等優(yōu)點(diǎn)。羅從風(fēng)等［7－8］主張應(yīng)用后內(nèi)側(cè)L型入路治療脛骨平臺(tái)后柱骨折并取得良好的臨床療效;但我們認(rèn)為L(zhǎng)obenhoffer入路沒(méi)有穿過(guò)腘橫紋，剝離的范圍更小，對(duì)后內(nèi)側(cè)平臺(tái)能提供充分的顯露，有減少發(fā)生皮瓣血運(yùn)障礙的可能性，本組病例無(wú)皮瓣壞死的發(fā)生。
3 骨折固定拉力螺釘?shù)闹匾?/h3>
由于內(nèi)側(cè)脛骨平臺(tái)骨折多由高能量損傷引起，本組病例我們對(duì)于4例骨塊較大者采用平臺(tái)下應(yīng)用6.5mm拉力螺釘固定，從橫向固定增加骨折端的穩(wěn)定性，有利于患者早日負(fù)重和功能鍛煉。
綜上所述，Lobenhoffer入路軟組織剝離少，減少腘血管神經(jīng)損傷的發(fā)生率，能為后內(nèi)側(cè)平臺(tái)提供良好的暴露和手術(shù)操作空間，是手術(shù)治療MooreⅠ型脛骨平臺(tái)后內(nèi)側(cè)劈裂骨折理想入路。
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