滴水雙套管沖洗引流治療T管拔除后膽漏

(淄博市中心醫(yī)院，山東淄博255036)

膽管手術(shù)中經(jīng)常放置T管引流，拔除T管后可能發(fā)生膽漏，其后果較為嚴(yán)重。2000年5月～2010年6月，本院行開腹行膽總管探查T管引流術(shù)986例，其中術(shù)后拔T管后出現(xiàn)膽漏18例，給予滴水雙套管沖洗引流治療，均治愈?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 本組18例中，男7例，女11例;年齡27～82歲。其中膽囊結(jié)石并膽總管結(jié)石7例，膽囊結(jié)石并肝內(nèi)外膽管結(jié)石6例，膽總管結(jié)石5例(其中2例為膽囊切除、膽總管切開取石術(shù)后再發(fā)膽總管結(jié)石，1例為胃癌根治術(shù)后6年膽總管結(jié)石)。合并肝硬化4例，糖尿病3例，貧血4例，低蛋白血癥5例。術(shù)后拔T管時間:1例由于術(shù)后5 d患者意外牽拉拔除T管，1例術(shù)后6 d誤把T管當(dāng)作腹腔引流管拔除;余16例在術(shù)后10 d～2周夾管無不適，于術(shù)后3～4周經(jīng)T管造影，無異常后再開放T管2～3 d拔管，最長拔管時間為6個月。膽漏發(fā)生在拔T管后數(shù)分鐘內(nèi)16例，10 h及16 h各1例。

1.2 治療方法 患者出現(xiàn)膽漏后，均立即經(jīng)T管竇道置入滴水雙套管沖洗負(fù)壓引流，每日沖洗用生理鹽水3 000～5 000ml。待沖洗液變清，提示竇道閉合;于沖洗引流的同時，分次逐漸拔除滴水雙套管。同時給予禁食、抗感染、解痙及對癥處理。在腹痛消失后即給予普通飲食。

2 結(jié)果

18例膽漏患者均在膽漏發(fā)生后4周內(nèi)順利拔管，全部治愈。

3 討論

3.1 T管拔除后發(fā)生膽漏的原因及預(yù)防 ①患者自身因素導(dǎo)致T管竇道形成不完整或缺如:合并有肝硬化、糖尿病、重度貧血、低蛋白血癥、營養(yǎng)不良、腹水以及長期應(yīng)用糖皮質(zhì)激素等，影響組織的愈合和竇道的形成。因此，圍手術(shù)期的抗感染、營養(yǎng)支持和及時處理并發(fā)癥非常重要，有上述情況的患者應(yīng)適當(dāng)延遲拔管。②材料因素:應(yīng)用硅膠或高分子聚合材料 T管，因其刺激性小，難以在短時間內(nèi)形成牢固的竇道。宜選擇乳膠 T管。③技術(shù)方面的因素:T管太粗、修剪不當(dāng)、膽管過度解剖、誤縫 T管等導(dǎo)致拔管時損傷了竇道。應(yīng)選用管徑合適的 T管，修剪 T管的短臂應(yīng)該為 1.5～2.5cm，短臂匯合處應(yīng)修剪成“V”形小口，“V”形的底部應(yīng)接近長臂的開口處。術(shù)中操作一定小心謹(jǐn)慎，防止誤縫 T管。術(shù)中膽總管沖洗注水壓力過高:T管放置后，用注射器注水檢查膽管有無漏液時壓力太高，導(dǎo)致膽總管縫合過緊過密，拔管時也易造成 T管與膽總管交界處的損傷。正常膽總管內(nèi)壓力為 12cm H2O，超過20cm H2O時就可引起膽汁反流[1]，所以注射器的壓力不應(yīng)超過 15cm H2O，以不漏膽汁為度。有學(xué)者甚至主張用注射器垂直檢查法來替代[2]。T管在腹腔內(nèi)過長或迂曲:T管在腹腔內(nèi)的距離應(yīng)短而直，T管在腹腔內(nèi)過長或迂曲也影響 T管竇道的形成，拔管時容易損傷膽管。術(shù)后膽管壓力升高:膽總管殘余結(jié)石、下端括約肌狹窄、乳頭部新生物及拔管前未將膽汁放凈等因素均可使膽管內(nèi)壓增高，拔管后膽汁從竇道薄弱處滲漏。所以拔管前一定要試夾管，無不適后經(jīng) T管膽管造影，無異常開放 2 d后再拔管。拔 T管的時間:術(shù)后竇道 2周即可形成[3]，故常規(guī)在術(shù)后 2周夾管。據(jù)統(tǒng)計(jì)，80.23%的膽漏發(fā)生在術(shù)后 3周內(nèi)[3]。故還應(yīng)根據(jù)患者的具體情況，對有上述合并癥的患者，在積極治療控制原發(fā)病及營養(yǎng)支持等基礎(chǔ)上可適當(dāng)延長拔管時間，4周以上可能更為安全[4]，但一味延長拔管時間并不能完全杜絕膽漏的發(fā)生。本組 1例 6個月拔管，仍然發(fā)生了膽漏。拔管操作不當(dāng):使用暴力，撕裂了竇道。故動作要輕巧，避免暴力。拔 T管前作 T管外竇道造影可有效防止拔管后膽漏的發(fā)生[5]，竇道造影可顯示竇道情況，是預(yù)防拔出 T管后膽漏的根本性措施。我們體會，T管拔除后立即置入口徑相仿的普通引流管引流，既有引流作用，也有支撐作用，一旦發(fā)生膽漏，可防止置管(滴水雙套管)失敗。誤拔 T管:如 T管在體表固定不牢可導(dǎo)致 T管意外拔出，或醫(yī)護(hù)人員誤拔 T管。故手術(shù)時 T管固定一定要牢固，T管與其他腹腔引流管要做標(biāo)記，杜絕誤拔 T管這種低級錯誤。術(shù)中放置鼻膽管引流可有效預(yù)防 T管拔除后膽漏[6]。

3.2 滴水雙套管(黎氏管)沖洗負(fù)壓引流[7]治療膽漏 ①機(jī)理:滴水雙套管是黎介壽院士發(fā)明的，故又稱黎氏管，是用來治療腸外瘺的引流管。使用過程中不易堵塞，能及時清除外溢的膽汁，同時對外溢的膽汁有稀釋作用，防止膽汁流入腹腔，減輕腹膜炎的癥狀。在沖洗引流的過程中，靠近膽總管的竇道或漏口閉合，從而治愈膽漏。②黎氏管制作:取與 T管直徑相仿或略細(xì)的普通乳膠引流管 1枚，一端剪數(shù)個側(cè)孔，同時用絲線縫合閉合該端，取一頭皮針，剪去針頭，細(xì)軟管斷端剪一小側(cè)孔，并與乳膠管封閉端縫合固定(滴水用)，用輸液器管做內(nèi)芯持續(xù)負(fù)壓吸引。③黎氏管沖洗負(fù)壓引流:膽漏發(fā)生后，立即經(jīng)T管竇道置入黎氏管沖洗負(fù)壓引流。重新置入黎氏管的深度較 T管短大約 2cm即可，確保黎氏管不進(jìn)入膽總管，以有利于膽總管處竇道或漏口的閉合。每日用生理鹽水 3 000～5 000ml進(jìn)行沖洗負(fù)壓引流，每 5～7 d更換新的黎氏管。④黎氏管沖洗負(fù)壓引流的療效觀察:治療有效者腹痛及腹部壓痛 24 h內(nèi)明顯減輕或消失，沖洗液越來越清，說明膽總管引流處的竇道或瘺口閉合。此時，繼續(xù)沖洗引流，可分次逐漸拔除黎氏管(每次拔出約 2cm，每 2～3 d拔1次)。如果患者的腹痛及腹部壓痛加重，甚至出現(xiàn)彌漫性腹膜炎、發(fā)熱等表現(xiàn)，則應(yīng)考慮手術(shù)治療。本組 18例患者中，3～20 d沖洗液變清，分次逐漸拔除黎氏管，均在 4周內(nèi)順利拔管。一般患者在腹痛消失后即可進(jìn)食。本組均在黎氏管沖洗負(fù)壓引流后約24 h內(nèi)腹痛消失，改用普通飲食。若置管失敗、引流不暢或患者癥狀越來越重、膽汁性腹膜炎體征明顯應(yīng)及時手術(shù)治療[8]。

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