慢性阻塞性肺疾病的平喘治療概述

項(xiàng) 榮，施京軍，白 骕，張紅燕，史嵩海

(1.西藏民族學(xué)院附屬醫(yī)院內(nèi)1科，陜西 咸陽 712082;2.陜西中醫(yī)學(xué)院，陜西咸陽 712046)

慢性阻塞性肺疾病是氣流受限為特征的肺部疾病，氣流受限不完全可逆，呈進(jìn)行性發(fā)展，主要累及肺部。病理改變主要為慢性支氣管炎及肺氣腫，支氣管黏膜上皮細(xì)胞變性、壞死、潰瘍形成，纖毛倒伏、變短、不齊、粘連、部分脫落，杯狀細(xì)胞數(shù)目增多肥大，分泌亢進(jìn)，腔內(nèi)分泌物潴留[1]。主要癥狀為慢性咳嗽、咳痰、氣短、氣喘。主要體征為桶狀胸，雙側(cè)呼吸動度一致，觸覺語顫減弱，雙肺叩診呈過清音，聽診雙肺呼吸音粗，雙肺可聞及喘鳴和濕鳴。胸片提示肺氣腫并感染改變，肺功能檢測提示阻塞性通氣障礙或混合性通氣障礙?，F(xiàn)就慢性阻塞性肺疾病的平喘治療綜述如下。

1 西醫(yī)治療

β2腎上腺素受體激動劑:主要通過激動呼吸道平滑肌和肥大細(xì)胞膜表面的β2受體，舒張支氣管平滑肌、減少肥大細(xì)胞和嗜堿性粒細(xì)胞的脫顆粒和介質(zhì)的釋放，降低微血管的通透性、增加氣道上纖毛的擺動，緩解哮喘癥狀。通過化學(xué)合成的β2受體激動劑具有高選擇性和強(qiáng)效的特點(diǎn)，各種新型吸入劑、長效制劑的研制，使β2受體激動劑的應(yīng)用更加廣泛[2]。主要有沙丁胺醇、左旋沙丁胺醇，左旋沙丁胺醇使用的劑量比沙丁胺醇要小，且不良反應(yīng)減少[3]，還有沙美特羅、福莫特羅和班布特羅。

抗膽堿能藥物:呼吸道M膽堿受體有M1、M2、M33個(gè)亞型。M3受體位于呼吸道平滑肌、氣管黏膜下腺體及血管內(nèi)皮細(xì)胞，激動時(shí)可直接收縮平滑肌，氣喘患者往往M3受體功能亢進(jìn)、M2受體功能低下。主要有異丙托溴銨、噻托溴銨。

茶堿類藥物:茶堿類藥物能抑制體內(nèi)磷酸二酯酶，增加環(huán)磷腺苷在細(xì)胞內(nèi)的含量，降低支氣管的平滑肌張力，擴(kuò)張氣道，是治療氣喘急性發(fā)作的有效藥物。茶堿的治療劑量和中毒劑量較接近。主要有氨茶堿、二羥丙茶堿、膽茶堿多索茶堿、賴氨酸茶堿等。

糖皮質(zhì)激素:糖皮質(zhì)激素是最有效的抗炎藥物。其主要的作用機(jī)制包括干擾花生四烯酸代謝，減少白三烯和前列腺素的合成，抑制嗜酸性粒細(xì)胞的趨化與活化，抑制細(xì)胞因子的合成，減少微血管滲漏，增加細(xì)胞膜上β2受體的反應(yīng)性等。糖皮質(zhì)激素可穩(wěn)定溶酶體膜，降低血管通透性，減少肺間質(zhì)水腫和透明膜形成所致的彌散障礙，調(diào)控細(xì)胞凋亡。刺激肺泡Ⅱ型細(xì)胞產(chǎn)生肺表面活性物質(zhì)，降低肺表面張力，抑制成纖維細(xì)胞的增殖和膠原的沉積[4]。目前常用于吸入治療的激素有倍氯米松、氟替卡松、布地奈德、地塞米松。

吸入性一氧化氮(NO):有肺動脈高壓的初期患者，吸入性一氧化氮(NO)可降低肺動脈壓，改善氧合指數(shù)，提高肺通氣血流比，且對體循環(huán)影響小。低濃度NO吸入已被廣泛應(yīng)用于各種原因所致肺動脈高壓和缺氧性肺部疾病的治療[5]?；颊邔O有很好的依從性，不良反應(yīng)小。不過，研究證明，NO連續(xù)治療24h后不再顯效，治療組與對照組患者的30天內(nèi)病死率無顯著性差異。

中性粒細(xì)胞彈性蛋白酶抑制劑:中性粒細(xì)胞彈性蛋白酶(NE)能分解多種蛋白質(zhì)包括細(xì)胞外基質(zhì)成分、彈性蛋白、纖維蛋白原、蛋白多糖和膠原質(zhì)，并可損傷微血管內(nèi)皮細(xì)胞導(dǎo)致肺水腫。西維來司他(sjvelestat)是一種NE抑制劑，雙盲臨床研究發(fā)現(xiàn)西維來司他能促進(jìn)肺功能改善，減少機(jī)械通氣的持續(xù)時(shí)間[6]。

抗IgE抗體:奧馬佐單抗(omalizumab)是目前已成功用于人體的重組抗IgE單克隆抗體，可預(yù)防炎性介質(zhì)前體的釋放，減少過敏反應(yīng)。奧馬佐單抗用于重癥氣喘的前景廣闊。

白三烯受體拮抗劑:白三烯是引起氣道痙攣、氣道變應(yīng)性炎癥的介質(zhì)之一，白三烯受體拮抗劑的作用機(jī)制是通過與支氣管平滑肌等部位上的白三烯受體選擇性結(jié)合，競爭性阻斷半胱氨酰白三烯的致喘和致炎作用。目前已上市的白三烯受體拮抗劑有扎魯司特、普侖司特及孟魯司特，其中孟魯司特具有高選擇性[7]。

特異性免疫藥物:作用機(jī)制主要涉及到降低氣道對變應(yīng)原的特異反應(yīng)，調(diào)節(jié)Th1/Th2淋巴細(xì)胞之間的平衡，減少Th2型細(xì)胞因子如白介素-4、白介素-5的分泌，抑制氣道嗜酸性粒細(xì)胞、肥大細(xì)胞浸潤和IgE的產(chǎn)生，上調(diào)Th1型細(xì)胞因子干擾素-γ及白介素-12的分泌[8]。

2 中醫(yī)治療

中氣下陷:癥見咳喘無力，氣息不能上達(dá)，少氣不足以息或氣短難續(xù)，動則尤甚，語聲低怯，舌淡苔白，脈沉弱，重按無力。治以補(bǔ)氣升陷。方用補(bǔ)中益氣湯加減。

陰陽兩虛:癥見氣促難續(xù)，氣息不能上達(dá)，動則尤甚，咳吐痰涎，胸中窒塞，面色蒼白，舌質(zhì)暗、淡嫩，脈弦滑微數(shù)，按之即無。治以補(bǔ)氣斂陰、鎮(zhèn)逆止喘。方用參赭鎮(zhèn)氣湯合四逆湯或加服補(bǔ)中益氣湯[9]。

肺脾腎虧虛:癥見咳嗽、喘促，張口抬肩，動則加重，痰多黏稠，胸中窒悶，舌質(zhì)暗紅或淡暗苔黃白厚膩，脈虛滑數(shù)，重按無力。治以補(bǔ)虛除壅并舉。方用補(bǔ)中益氣湯、生脈散、定喘湯、五子平喘湯、葦莖湯、桂枝茯苓丸。

從肺論治:覃敏[10]認(rèn)為，氣喘主因“肺失宣降、痰伏于內(nèi)”，在規(guī)范化吸入糖皮質(zhì)激素治療的基礎(chǔ)上，必要時(shí)抗感染治療，加服芪斛楂顆粒，可減少哮喘發(fā)作次數(shù)。

從脾論治:吳兆利[11]提出氣喘緩解期當(dāng)從脾論治，認(rèn)為脾胃虛弱，痰濁內(nèi)生為氣喘的宿根。闡述了氣喘緩解期從脾論治的必要性和重要性。

從腎論治:符曉等[12]認(rèn)為氣喘多外感為標(biāo)，腎不納氣為本，在緩解期以虛為主，補(bǔ)腎是治本的關(guān)鍵。采用補(bǔ)腎溫肺膠囊治療氣喘緩解期。

肺腎同治:邢向暉等[13]認(rèn)為氣喘緩解期肺、脾、腎三臟不足為根本，尤以肺、腎二臟虛損為主，確立補(bǔ)腎培元、益氣固表為治療方法。

風(fēng)痰瘀論治:①從風(fēng)論治:朱慧華等[14]認(rèn)為哮喘發(fā)作與風(fēng)邪關(guān)系密切，從而認(rèn)為辛夷、蒼耳子能抑制哮喘緩解期氣道炎癥。②從痰瘀論治:李建保等[15]根據(jù)中醫(yī)”久病入絡(luò)、久病必瘀、津血同源、痰瘀同源“等基礎(chǔ)理論，提出哮喘緩解期從痰瘀論治。董秀蘭等[16]認(rèn)為，哮喘正氣不足為本，痰瘀內(nèi)伏為根，故痰瘀互結(jié)是哮喘的主要病理機(jī)制。進(jìn)而針對哮喘久病多虛、久病多瘀的特點(diǎn)，自擬益氣活血定喘方治療。

3 外治法

桂玉萍等[17]將72例哮喘緩解期患者按2∶1隨機(jī)分為兩組，試驗(yàn)組用中藥敷貼，對照組口服酮替芬，結(jié)果試驗(yàn)組臨床癥狀顯著改善，臨床顯效率93.75%，明顯優(yōu)于對照組(P＜0.01)。兩組感冒次數(shù)、哮喘發(fā)作次數(shù)均有顯著減少，試驗(yàn)組1年以上未發(fā)病率明顯高于對照組。曹建梅等[18]采用冬病夏治法在夏季三伏天用中藥穴位貼敷治療哮喘緩解期，效果明顯。

4 內(nèi)外合治

卞國本[19]認(rèn)為堅(jiān)持長期治療最重要。采用中醫(yī)四季療法，春秋季用固本防哮丸內(nèi)服，夏季用藥餅敷貼，冬季用中藥膏方調(diào)理，同時(shí)對患者進(jìn)行教育和管理，取得滿意的治療效果。祝天俊等[20]采用中藥內(nèi)外合治預(yù)防哮喘發(fā)作，180例隨機(jī)分為4組，中藥內(nèi)外合治組用咳喘安合劑口服加茴芥散穴位外敷，中藥內(nèi)服組用咳喘安合劑口服，西藥組用博利康尼和酮替芬治療，西藥加中藥外治組用博利康尼和酮替芬口服加茴芥散穴位外敷，4組均治療12周為一療程，停藥1年后觀察哮喘發(fā)作次數(shù)、發(fā)作持續(xù)時(shí)間。結(jié)果治療前后1年的哮喘發(fā)作次數(shù)、發(fā)作持續(xù)時(shí)間中藥內(nèi)外合治組與其他3組比較有顯著性差異(P＜0.05)。

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