淺談《傷寒雜病論》與疫病

天津市傳染病醫(yī)院 (天津 300192）

淺談《傷寒雜病論》與疫病

閆妍天津市傳染病醫(yī)院 (天津 300192）

疫病是急性烈性傳染性疾病的總稱。中國古代稱之為疫癘、時(shí)行、天行、瘟疫等,其具有播散迅速、傳染性強(qiáng)、病情嚴(yán)重、病死率高的特點(diǎn),對社會影響重大且一直是人類防治疾病的主要內(nèi)容。東漢?張仲景勤求古訓(xùn),博采眾方,將理論與實(shí)踐相結(jié)合著成《傷寒雜病論》,該巨著真實(shí)詳盡的記述了當(dāng)時(shí)仲景防治疫病的情況,并且闡述了當(dāng)時(shí)疫病的臨床特點(diǎn)、發(fā)生機(jī)制、辨證治療等方面的內(nèi)容,是我國古代治療疫病的重要著作,為后世醫(yī)家防治疫病奠定了基礎(chǔ),同時(shí)也奠定了急性傳染病辨證論治的理論和臨床基礎(chǔ),故傷寒學(xué)說可視為經(jīng)典的疫病學(xué)說。

1成書的時(shí)代背景東漢時(shí)期社會動蕩,戰(zhàn)爭頻繁,疫病流行。僅公元 151年至 196年四十余年的時(shí)間里,京都、軍隊(duì)、地方僅有記載的瘟疫流行就有一百余次《中國醫(yī)史年表》?！逗鬂h書?五行志》記錄了當(dāng)時(shí)疫情曾發(fā)生十余次,均發(fā)生在安帝元初六年以后,尤其是建安年間(196～220年 ）,疫情持續(xù)時(shí)間之長,死亡人數(shù)之多,是歷史上少見的。如魏?曹植在《說疫氣》中曰:“建安二十二年,厲氣流行,家家有僵尸之痛,室室有號泣之哀;或闔門而噎,或覆族而喪?！泵鑼懥水?dāng)時(shí)疫氣大面積流行,染疫之人大量死亡的慘狀?！恫茇c吳質(zhì)書》記載有:“親故多離其災(zāi),徐、陳、應(yīng)、劉一時(shí)俱逝,何圖數(shù)年之間,零落殆盡。言之傷心”,指出當(dāng)時(shí)疫情嚴(yán)重,連官宦貴族亦在所難免。當(dāng)時(shí)人人自危,許多家庭零落。張仲景之宗族當(dāng)時(shí)亦造此橫禍,有“向余二百,建安紀(jì)年以來,猶未十捻,其死亡者,三分有二,傷寒十居其七”的記載。仲景見此景遂“感往昔之淪喪,傷橫夭之莫救,乃勤求古訓(xùn),博采眾方,撰用素問、九卷、八十一難、陰陽大論、胎爐藥錄,并平脈辨證,為傷寒雜病論合十六卷”[1]。

仲景正是在這樣的歷史背景下,運(yùn)用當(dāng)時(shí)大量臨床實(shí)踐資料,寫就《傷寒雜病論》十六卷,仲景當(dāng)時(shí)所言之“傷寒”是指一切發(fā)熱性外感病的總稱,包括了大部分急性傳染病在內(nèi)。該書主要是針對當(dāng)時(shí)流行肆虐的疫病而作,是對當(dāng)時(shí)外感流行性疾病治療經(jīng)驗(yàn)的總結(jié)與升華。

2疫病的病因病機(jī)仲景將該書命名為《傷寒雜病論》,主因當(dāng)時(shí)的疫病流行多為感六淫之寒邪而起。苧可禎先生在《中國近五千年來氣候變遷的初步研究》中指出:“到東漢時(shí)代,我國天氣趨于寒冷。有幾次冬天嚴(yán)寒、晚春國都洛陽還降霜降雪,凍死不少窮苦人民?！钡饺龂鴷r(shí)代,曹操在銅雀臺種橘,只開花不結(jié)果。曹操兒子曹丕在公元 225年到淮河廣陵(今之淮陰）視察十多萬士兵演習(xí),由于嚴(yán)寒,淮河突然凍結(jié),演習(xí)不得不停止。這是我們所知道的第一次有記載的淮河結(jié)冰,那時(shí)氣候已比現(xiàn)在要寒冷的多。”《后漢書?五行志》亦記載“獻(xiàn)帝初平四年 (193）六月,寒風(fēng)如冬時(shí)”。氣候明顯變冷,可導(dǎo)致“陰陽失位,寒暑錯(cuò)時(shí),是故生疫”[2]。這是東漢中末期疫情劇增的原因之一,提示該時(shí)期的疫病流行與寒冷氣候密切相關(guān)。除此之外,漢末三國時(shí)期戰(zhàn)亂頻繁,疫情一旦發(fā)生,便會蔓延難息。在這種氣候與社會背景下,染疫患者多以感受風(fēng)寒為誘因,以風(fēng)寒束表的發(fā)熱惡寒、頭身強(qiáng)痛為首發(fā)癥狀,故仲景將其命名為“傷寒”。然而雖“傷寒”之病是感受寒邪而致,但仲景認(rèn)為導(dǎo)致急性發(fā)熱性疾病的發(fā)生還與因寒邪入里化熱后傷津,或內(nèi)結(jié)腸腑,或與濕邪相合,或與瘀血相結(jié)有關(guān)。

3現(xiàn)代傳染病的相關(guān)記載現(xiàn)代醫(yī)學(xué)中許多有關(guān)傳染病的內(nèi)容在仲景《傷寒雜病論》均有所記載。如現(xiàn)代醫(yī)學(xué)中的霍亂,《傷寒論》專門列出“辨霍亂病脈證并治”一節(jié),成為后世治療霍亂的藍(lán)本。如現(xiàn)代醫(yī)學(xué)中的瘧疾可見于《金匱要略?瘧病》,其對瘧疾的病因、臨床表現(xiàn)、治法方藥有較系統(tǒng)的論述,按脈證將瘧疾分為癉瘧、溫瘧、牛匕瘧、瘧母(日久不愈可致脅下痞塊即肝脾腫大）,并指出弦脈是瘧疾的主脈,載有用蜀漆(常山帶葉枝梢）治療的方法。如現(xiàn)代醫(yī)學(xué)中的蛔蟲病是蛔蟲寄生于人體小腸所引起的疾病。《傷寒論》對此病的臨床表現(xiàn)及病因病機(jī)進(jìn)行了描述,如“蟲尤厥者,其人當(dāng)吐蟲尤,令病者靜,而復(fù)時(shí)煩者,此為臟寒蟲尤上入其膈,故煩,須臾復(fù)正,得食而嘔,又煩者,蟲尤聞食臭出,其人當(dāng)自吐蟲尤”[3]。對此仲景還列出治療蛔厥的專方“烏梅丸”,這是關(guān)于蛔蟲病的最早記載。如現(xiàn)代醫(yī)學(xué)中的細(xì)菌性痢疾,《金匱要略》稱之為“下痢”,《傷寒論》給出治痢方如“熱痢下重者,白頭翁主之?！遍_清腸解毒和溫里固下之法門。此外,《傷寒雜病論》書中還對痢疾進(jìn)行了初步的分類,如分為“赤白痢、赤痢、血痢、膿血痢、冷痢、熱痢、休息痢”等。又如現(xiàn)代醫(yī)學(xué)中的病毒性肝炎,《傷寒雜病論》亦對其臨床癥狀進(jìn)行了相關(guān)描述,如“谷疸之為病,寒熱不食,食即頭眩,心胸不安,久久發(fā)黃為谷疸,茵陳蒿湯主之”[3]。即言肝炎臨床多見惡寒發(fā)熱,食欲不振,或惡心欲吐,或心中懊惱,胃脘脹滿等脾胃不和癥狀,此多為急性病毒性肝炎的早期臨床表現(xiàn)。又如《金匱要略?黃疸病脈證并治》云:“四肢苦煩,脾色必黃,瘀熱以行”[4]。指出了肝炎患者常覺四肢活動無力,全身倦怠乏力且煩躁不安,此為脾胃運(yùn)化失職,氣血生化乏源,四肢失養(yǎng)所致。此外,《傷寒論》第 259條云:“傷寒發(fā)汗已,身目為黃”、第 260條云:“傷寒七八日,身黃如橘子色,小便不利,腹微滿者,茵陳蒿湯主之?！盵3]明確指出身、目、尿黃是肝炎的重要癥狀,在急性肝炎起病一周左右出現(xiàn),而慢性肝炎肝功能異常時(shí)也常出現(xiàn)此癥。

4疫病的辨證治療仲景在與疫病斗爭過程中,以《素問?熱論》六經(jīng)分證為基礎(chǔ),把外感病錯(cuò)綜復(fù)雜的證候及其演變規(guī)律加以總結(jié),建立起以六經(jīng)為綱的辨證論治體系。仲景以六經(jīng)為綱,對傷寒每一具體病證依據(jù)其陰、陽、表、里、寒、熱、虛、實(shí)的不同對疾病進(jìn)行施治。因此,六經(jīng)辨證論治理論最早是應(yīng)用于傳染病的治療,其后才發(fā)展推廣至各種疾病的辨證論治。自《傷寒雜病論》問世至?xí)x唐時(shí)期,古代醫(yī)家治療疫病多以《傷寒雜病論》為藍(lán)本,其中的一些治療原則如先表后里、急當(dāng)救里、泄熱存津、急下存陰等,以及發(fā)汗解表、清熱保津、祛濕清熱、活血解毒等治療大法均為臨床治療急性傳染病所常用。此外,仲景所創(chuàng)方劑如白虎湯、竹葉石膏湯、三承氣湯、黃芩湯、大陷胸湯、阿膠雞子黃湯、桃核承氣湯等也成為經(jīng)典的治疫方,至今仍為廣大臨床工作者所應(yīng)用。

《傷寒論》原文第 176條曰:“傷寒,脈浮滑,此以表有熱 ,里有寒,白虎湯主之”[3]。第 170條曰:“傷寒,脈浮,發(fā)熱,無汗 ,其表不解,不可與白虎湯?？视嬎?無表證者,白虎加人參湯主之”[3]。詳細(xì)論述了仲景白虎湯與白虎加人參湯的適應(yīng)證及禁忌證。白虎湯臨床具有辛寒清熱之效,主治陽明里實(shí)熱證。據(jù)現(xiàn)代文獻(xiàn)報(bào)導(dǎo),白虎湯對傷寒、副傷寒、大腸桿菌內(nèi)毒素致熱后的實(shí)驗(yàn)動物具有較強(qiáng)的退熱作用;且能增強(qiáng)巨噬細(xì)胞的吞噬功能,提高血清溶菌酶的含量。安氏應(yīng)用《傷寒論》白虎湯方加減治療流行性出血熱氣分證,其總有效率達(dá) 97.9%[5]。因白虎湯具有清泄陽明里熱、保津之效,故臨床用之多獲良效,若加用竹葉、山豆根、板藍(lán)根可加大其清熱力度。此外,仲景還指出臨證使用白虎湯的禁忌,如“其表不解者,沉者不可與之;汗不出者不可與之;脈洪不勝重按者不可與之;真寒假熱,陰盛格陽者不可與之”[3]。白虎加人參湯具有清熱、益氣、生津之功,主要用于陽明熱盛,津液虧損之證。本方現(xiàn)代常用于治療各種病原微生物(如細(xì)菌、病毒、原蟲）感染引起的發(fā)熱。

關(guān)于蛔蟲病的記載最早見于《傷寒論》,且主以烏梅丸治之。烏梅丸現(xiàn)仍廣泛用于膽道蛔蟲病的治療。現(xiàn)代藥理研究證明烏梅對其有興奮和刺激蛔蟲后退等作用。肖氏[6]運(yùn)用加減烏梅湯分型論治膽道蛔蟲 185例,結(jié)果顯示總有效率為 99.5%。

李氏[7]應(yīng)用《傷寒論》中的八珍湯十棗湯合方治療肝硬化腹水,一方面八珍湯益氣養(yǎng)血,一方面十棗湯攻逐水飲,一扶正一祛邪,標(biāo)本兼顧,相得益彰,故其中醫(yī)治療組的總有效率達(dá) 93.3%,明顯優(yōu)于西藥治療組,且排尿效果出現(xiàn)的早、平穩(wěn)、持久,復(fù)發(fā)率低,而且在改善肝硬化腹水病人肝功能、糾正白、球蛋白倒置方面明顯優(yōu)于對照組。

細(xì)菌性痢疾可常年發(fā)生,但以夏秋炎熱季節(jié)多見,屬中醫(yī)學(xué)痢疾范疇,多屬濕熱痢。在治療方面宜采用清熱化濕、涼血解毒、活血止痢等法。《傷寒論》給出治痢方如“白頭翁湯?！敝倬鞍最^翁湯,方中白頭翁、黃連、黃柏、秦皮能清熱涼血,化濕解毒;芍藥、甘草和營而緩急止痛;當(dāng)歸可活血行血;檳榔能行氣導(dǎo)滯,諸藥共奏清熱化濕、涼血解毒、調(diào)氣和營、緩解止痛的作用,加之酌情給以隨癥加減,更助方義之圓滿。黃氏[8]應(yīng)用《傷寒論》中的“白頭翁湯”加味保留灌腸治療慢性菌痢,其治愈率達(dá) 92%。此外,一些現(xiàn)代藥理研究表明,白頭翁有效成分原白頭翁素和白頭翁素對痢疾桿菌有很強(qiáng)的抑制作用;黃連治痢疾除與抗菌作用有關(guān)外,還與其抗腹瀉有關(guān);白芍具有抗菌、抗炎、降溫、提高機(jī)體免疫等多種功效[9,10]。 宋氏[11]等人用《傷寒論》“葛根芩連湯”加減治療細(xì)菌性痢疾 68例,其治愈率達(dá) 95.6%。于氏[12]臨床用《傷寒論》方“葛根芩連湯”加味治療急性菌痢39例,總治療有效率達(dá) 100%。葛根芩連湯為表里雙解之劑,能解表清里,而以清里熱為主。方中葛根辛涼,可解肌表之邪,能升發(fā)清陽,鼓舞脾胃清陽之氣上升,升津液,起陰氣,而治利。臨床所見細(xì)菌性痢疾多屬濕熱證型,且多伴有表證,應(yīng)用葛根芩連湯加減治之以外解表熱、內(nèi)清里熱,確能收到較好的治療效果。

急、慢性病毒性肝炎等肝臟疾病臨床常見皮膚鞏膜黃染、小便色黃如濃茶水樣,并常伴有乏力、肝區(qū)不適、食欲減退等癥狀,大都屬于中醫(yī)“黃疸”與“脅痛”范疇。仲景在其《傷寒雜病論》中對黃疸病的論述頗為詳細(xì),迄今對臨床診治病毒性肝炎仍有指導(dǎo)意義。仲景將黃疸病分為“黃疸”“谷疸”“女勞疸”“酒疸”及“黑疸”五類[4]。并提出其病因分別有濕熱、寒濕、火劫、燥結(jié)、瘀血與房勞等。濕熱是黃疸重要的病理因素,如《金匱要略?黃疸病脈證并治》云:“然黃家所得,從濕得之?！盵4]此外,瘀、毒也是黃疸的重要原因,如仲景云:“脾色必黃,瘀熱以行?！盵4]在《傷寒論》第 236條云:“瘀熱在里,身必發(fā)黃?！盵3]仲景對于急慢性病毒性肝炎的治療,臨床常采用祛濕、清熱、解毒、活血法。

仲景根據(jù)濕熱輕重,分別對其立方施治:如濕熱并重者,則用“茵陳蒿湯”;若濕重于熱,則可用“茵陳五苓散”;如熱重于濕,則選“梔子大黃湯”。瘀血阻絡(luò)也是本病的一個(gè)重要病理因素,因此仲景治黃疸諸方中大都有活血化瘀類藥物。此外,在黑疸的治療中,更立“大黃硝石湯”,方中硝石入血分消堅(jiān)積,礬石入血分以勝濕,以加強(qiáng)活血之功。仲景對于黃疸病初期兼表證者,《金匱要略?黃疸病脈證并治》云:“諸病黃家,假令脈浮,當(dāng)以汗解之,宜桂枝加黃芪湯主之?！盵4]方用桂枝加黃芪湯固表除濕;《傷寒論》第 263條曰:“傷寒瘀熱在里,身必黃,麻黃連翹赤小豆湯主之”[3]。方用麻黃連翹赤小豆湯以發(fā)汗解表退黃。對于黃疸病兼里實(shí)結(jié)滯者,則宜合用下法?！督饏T要略?黃疸病脈證并治》云:“黃疸腹?jié)M,小便不利而赤,自汗出,此為表和里實(shí),當(dāng)下之,宜大黃硝石湯?！盵4]方中以大黃、硝石清瀉里熱,黃柏、梔子清熱利濕。對于黃疸兼見明顯嘔吐者,當(dāng)加用疏肝和胃,如《金匱要略?黃疸病脈證并治》云:“諸黃,腹痛而嘔者,宜柴胡湯?！盵4]以小柴胡湯疏利三焦,和胃降逆。劉氏[13]等據(jù)仲景退黃之法對 39例病毒性肝炎重度黃疸病人聯(lián)合西藥進(jìn)行治療,結(jié)果顯示總有效率達(dá) 84.6%。孫氏[14]等臨床運(yùn)用仲景方“小柴胡湯”加味治療慢性乙型肝炎 72例,結(jié)果顯示基本治愈 42例,好轉(zhuǎn) 25例,無效 5例,總有效率 93%;治療前后肝功能比較,P＜0.01。提示本方對慢性乙型肝炎主要臨床癥狀、體征有明顯的改善作用。實(shí)驗(yàn)證明,小柴胡湯具有對實(shí)驗(yàn)性肝損害的保護(hù)及肝切除后肝細(xì)胞再生的作用,同時(shí)還具有抗炎、免疫調(diào)節(jié)、膜穩(wěn)定及誘導(dǎo)干擾素,改善谷丙轉(zhuǎn)氨酶活動度等作用,因而能夠增強(qiáng)機(jī)體免疫力,抑制肝炎向肝硬化、肝癌的發(fā)展?？娛蟍15]采用茵陳蒿湯加味治療急性黃疸型肝炎 49例,治療結(jié)果 49例中除 1例合并表面抗原陽性,遺有肝功能輕度異常外,其余均臨床治愈。現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為茵陳及其所含的羥苯乙酮具有顯著的利膽作用;梔子對膽紅素增高有輕度抑制作用;大黃有利膽、消炎殺菌作用,還可使 HBsAg轉(zhuǎn)陰;板藍(lán)根、丹參均有抗肝炎病毒、保護(hù)肝細(xì)胞、降低轉(zhuǎn)氨酶的作用;丹參在較大劑量使用時(shí)有軟縮肝脾、抑制肝臟纖維組織增生的效果;五味子以降酶速度快、幅度大為特點(diǎn),能促進(jìn)肝臟的合成代謝,增強(qiáng)肝臟的解毒能力,對損傷的肝細(xì)胞有保護(hù)作用。

綜上所述,仲景《傷寒雜病論》對傳染病的病因病機(jī)、辨證治療均作了較為全面的論述,并提出了許多行之有效、至今仍在臨床上廣泛應(yīng)用的方藥,為現(xiàn)代中醫(yī)傳染病的診療做出了巨大的貢獻(xiàn),所以《傷寒雜病論》不但是一部偉大的臨床醫(yī)學(xué)名著,也是一部不朽的傳染病學(xué)專著,值得臨床醫(yī)生進(jìn)一步挖掘研究。

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(收稿 2010-08-12;修回 2010-09-14）

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