麻醉和氣腹對(duì)心鈉素影響的研究進(jìn)展

鞠衍馨，田德民

施行腹腔鏡手術(shù)時(shí)由于氣腹的建立，使腹腔內(nèi)血管、膈肌受壓，以及麻醉通氣、藥物、CO2等物理、化學(xué)以及內(nèi)分泌等的影響，致使腹腔內(nèi)血流重新分布和心血管張力發(fā)生改變，易影響心鈉素等內(nèi)分泌激素的內(nèi)穩(wěn)態(tài)的穩(wěn)定。本文僅就心鈉素的生物效應(yīng)以及麻醉、氣腹手術(shù)等因素對(duì)心鈉素的影響進(jìn)行綜述。

1 心鈉素的概況及生物效應(yīng)

1955 年Kisch最先發(fā)現(xiàn)心房細(xì)胞內(nèi)含有特殊的分泌顆粒，稱為致密體；1969年Hibb推測這種顆?？赡芫哂蟹置谧饔?；1984年De Bold等從大鼠、人心房組織中分離、提純了心鈉素，證明它是一種由28個(gè)氨基酸組成的多肽，稱為心房利尿多肽（atrial natriuretic polypeptide，ANP），又稱心鈉素（cardionatin）。ANP具有強(qiáng)大的排鈉、利尿的作用，是目前已知最強(qiáng)的利尿劑，其利尿作用約為速尿的500～1000倍；同時(shí)ANP還具有擴(kuò)張血管、降低血壓和增加血管通透性，抑制腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)（RAAS）的作用，對(duì)體內(nèi)的水電解質(zhì)平衡、內(nèi)分泌的調(diào)節(jié)及心血管活動(dòng)等起著重要作用[1]，在高血壓、心功能不全、腎功能不全、肺水腫和腦水腫等多種疾病的發(fā)病中可能具有重要意義。

ANP是多功能活性肽，在體內(nèi)通過擴(kuò)張血管，降低外周阻力、降低心輸出量，具有抗高血壓的作用；對(duì)腎臟有利尿、利鈉，促進(jìn)磷酸鹽和鎂離子等的分泌，增加腎小球?yàn)V過率，抑制鈉離子在腎近曲小管重吸收，抑制抗利尿激素的作用；對(duì)淋巴細(xì)胞、巨噬細(xì)胞等有免疫調(diào)節(jié)作用。ANP具有抗纖維化、抗心肌肥厚、細(xì)胞保護(hù)、抗炎和神經(jīng)激素調(diào)節(jié)等廣泛效應(yīng)，是機(jī)體穩(wěn)態(tài)調(diào)節(jié)的重要激素[2]。內(nèi)皮素（ET）促進(jìn)ANP的合成及分泌增加，ANP則抑制ET合成、釋放并拮抗其作用[3]。ANP是非常強(qiáng)的醛固酮分泌抑制劑，間接抑制腎素釋放，使血管緊張素Ⅱ水平下降，并可拮抗血管緊張素Ⅱ的作用[4]。ANP具有對(duì)抗交感神經(jīng)及其遞質(zhì)去甲腎上腺素的作用[5]，還具有強(qiáng)大的神經(jīng)內(nèi)分泌作用，抑制黃體生成素和催乳素的分泌，刺激生長激素的分泌[6]。近期有研究表明，ANP對(duì)乳腺癌細(xì)胞、肺癌的鱗狀細(xì)胞和肺小細(xì)胞癌以及心臟原發(fā)惡性腫瘤等有程度不同的抑制作用[7]。ANP具有拮抗應(yīng)激反應(yīng)和穩(wěn)定循環(huán)的作用，從而有助于緩解機(jī)體對(duì)傷害性刺激的反應(yīng)。腹腔鏡手術(shù)中麻醉和氣腹等因素可引起ANP的變化，因此，研究麻醉和氣腹對(duì)心鈉素的影響，有助于圍手術(shù)期對(duì)呼吸、循環(huán)等系統(tǒng)的調(diào)控。

2 麻醉對(duì)心鈉素分泌的影響

2.1 麻醉藥物

2.1.1 阿片受體激動(dòng)劑與拮抗劑 目前阿片類藥對(duì)ANP分泌的影響仍存在爭議。Kudo和Vollmar早期研究證明阿片類藥可導(dǎo)致ANP分泌增加，這一作用可被阿片受體阻滯劑阻斷。其作用主要是通過與μ受體的結(jié)合實(shí)現(xiàn)，μ受體激動(dòng)劑芬太尼0.005 mg/kg可以使ANP增加10倍，但此作用可完全被阿片拮抗劑納洛酮所取消[8]。而Hoffman等[9]的報(bào)道中則認(rèn)為阿片類藥對(duì)ANP的分泌無影響。劉俊等[8]研究了先天性心臟病患者麻醉氣管插管時(shí)芬太尼對(duì)心鈉素的影響，認(rèn)為不同劑量的芬太尼對(duì)氣管插管時(shí)血漿ANP濃度影響無顯著性差異，且氣管插管時(shí)血漿ANP的變化與芬太尼劑量無關(guān)。

納洛酮術(shù)后催醒時(shí)血漿ANP無顯著性改變，故認(rèn)為在用納洛酮催醒后并發(fā)癥的發(fā)生過程中ANP并不起主要作用[10]。

2.1.2 吸入麻醉劑 鹵素吸入麻醉藥對(duì)ANP的影響報(bào)道不一。Goto等認(rèn)為氟烷、恩氟烷、異氟烷等吸入麻醉藥能提高血漿ANP濃度，尤其是異氟烷影響大[11]。而另有學(xué)者卻認(rèn)為吸入麻醉劑對(duì)ANP無明顯影響[12]。沈通桃等[13]研究顯示地氟醚麻醉后ANP無明顯改變，提示地氟醚對(duì)ANP分泌無明顯影響；但吸入異氟烷后ANP下降，推測可能與異氟烷降低內(nèi)皮素的分泌、增加前列環(huán)素等擴(kuò)血管藥物的產(chǎn)生，降低血壓、減少回心血量、降低心房跨壁壓致ANP減少有關(guān)。黃飛等[14]對(duì)心臟手術(shù)麻醉誘導(dǎo)后至體外循環(huán)轉(zhuǎn)流開始之間吸入異氟醚行異氟醚預(yù)處理，結(jié)果發(fā)現(xiàn)經(jīng)異氟醚預(yù)處理后心肌再灌注損傷相對(duì)較輕，且ANP分泌增多。心臟手術(shù)時(shí)血漿ANP增高是對(duì)機(jī)體有利的反應(yīng)。

2.1.3 丙泊酚 丙泊酚不改變血漿ANP水平[12]。在全憑靜脈麻醉中持續(xù)泵注丙泊酚發(fā)現(xiàn)ANP無明顯改變，但手術(shù)結(jié)束后ANP則出現(xiàn)明顯升高，推測與過早停用丙泊酚有關(guān)。因丙泊酚為速效短效藥物，停藥后蘇醒迅速而完全，從而使拔管和疼痛刺激變得強(qiáng)烈而致ANP分泌增加[13]。

2.1.4 氯胺酮 氯胺酮是一種強(qiáng)效鎮(zhèn)痛的靜脈全麻藥，常用于小兒短、小手術(shù)麻醉。由于氯胺酮具有擬交感神經(jīng)作用，致使血壓上升和心率增快，心動(dòng)過速和高血壓可增加左房室壓及心肌耗氧量，使ANP代償性增加，以對(duì)抗交感神經(jīng)的作用，氯胺酮麻醉可使ANP升高。ANP的升高有利于拮抗高血壓和心動(dòng)過速對(duì)心血管的影響，為此，Gayatri等[15]認(rèn)為氯胺酮復(fù)合異丙酚全憑靜脈麻醉用于小兒先天性心臟病介入治療術(shù)，術(shù)中血流動(dòng)力學(xué)平穩(wěn)，是一種較好的麻醉方法。

2.2 麻醉方式

2.2.1 硬膜外麻醉 硬膜外麻醉主要抑制交感神經(jīng)節(jié)前纖維，使阻滯范圍內(nèi)的小靜脈和小動(dòng)脈擴(kuò)張，回心血流量減少，外周血管阻力降低，心臟前后負(fù)荷同時(shí)降低。胸段硬膜外麻醉同時(shí)阻斷心臟交感神經(jīng)，使心率減慢，心肌收縮力降低，心肌氧耗量減少，心功能改善。廣泛的交感神經(jīng)阻滯使得血壓和心率均有一定程度的下降，心房壓力也相應(yīng)降低，使ANP分泌趨于減少。柴小青等[16]在硬膜外阻滯下膽囊切除術(shù)中發(fā)現(xiàn)，牽拉分離膽囊時(shí)出現(xiàn)膽心反射者ANP明顯降低，反之ANP則無顯著性變化，分析膽心反射組牽拉分離膽囊時(shí)ANP下降可能與心動(dòng)過緩、MAP驟降、回心血流量銳減、心房壓力降低有關(guān)。連續(xù)腰麻對(duì)血漿ANP的影響與硬膜外阻滯相似。黃厚剛等[17]對(duì)心力衰竭兔給予胸段硬膜外阻滯（TEB）治療，發(fā)現(xiàn)TEB治療能明顯降低心力衰竭兔血漿心鈉素和內(nèi)皮素水平，顯示其治療心衰有良好療效。

2.2.2 全身麻醉 全麻氣管插管可使機(jī)體產(chǎn)生較強(qiáng)應(yīng)激反應(yīng)，導(dǎo)致交感神經(jīng)興奮、兒茶酚胺水平升高和引發(fā)血壓增高、心率增快為特點(diǎn)的高循環(huán)動(dòng)力學(xué)反應(yīng)。這種劇烈的心血管應(yīng)激反應(yīng)可導(dǎo)致血漿ANP水平升高，且持續(xù)至插管后5 min。插管前預(yù)先使用芬太尼、卡托普利等藥物可有效預(yù)防這一反應(yīng)，且血漿ANP濃度也無明顯升高。拔管時(shí)也產(chǎn)生類同的心血管反應(yīng)，使血漿ANP明顯升高。拔管前以2%利多卡因咽喉和氣管內(nèi)噴霧和靜脈給予烏拉地爾0.4mg/kg可明顯減輕這一應(yīng)激反應(yīng)，維持血漿ANP水平的穩(wěn)定。王明山等[18]觀察到在全麻下非停跳冠狀動(dòng)脈搭橋術(shù) （POCAB）患者術(shù)后1、24、48 h ANP均明顯升高，而全麻復(fù)合胸段硬膜外阻滯組盡管ANP升高，但明顯低于單純?nèi)榻M，提示硬膜外阻滯能有效抑制術(shù)中應(yīng)激反應(yīng)所致的ANP釋放。在腹腔鏡手術(shù)中采用Proseal Laryngeal mask喉罩通氣實(shí)施全麻，與氣管插管全麻相比能夠消除咽喉鏡和氣管插管對(duì)咽喉和氣管的機(jī)械性刺激，避免氣管插管和拔管所引起的心率和血壓的劇烈變化，血漿ANP含量的增加顯著低于氣管內(nèi)插管全麻組。

2.3 術(shù)后鎮(zhèn)痛（PCA） 術(shù)后疼痛引發(fā)應(yīng)激反應(yīng)，引起諸如去甲腎上腺素、腎上腺素等神經(jīng)內(nèi)分泌激素增加，使水鈉潴留，心率增快，心肌收縮力加強(qiáng)，血管阻力增加，心臟負(fù)荷增加，導(dǎo)致高血壓、心動(dòng)過速、心律失常及心肌局部缺血等。疼痛使患者心肌氧耗進(jìn)一步增加，以致心肌氧供需失衡和缺血，以及疼痛引起的體內(nèi)兒茶酚胺、皮質(zhì)醇等應(yīng)激激素大量釋放，使患者體內(nèi)ET升高，同時(shí)刺激心臟分泌ANP，ANP可拮抗ET作用及抑制腎素-血管緊張素-醛固酮作用，控制血壓進(jìn)一步升高，維持機(jī)體內(nèi)循環(huán)相對(duì)穩(wěn)定。PCA能有效控制術(shù)后疼痛，維持血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定。同PCIA比較，皮質(zhì)醇、胰高血糖素、腎上腺素、去甲腎上腺素等內(nèi)分泌激素在PCEA中分泌受到抑制，術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后ET、ANP也相對(duì)更加穩(wěn)定[19]。

3 氣腹對(duì)心鈉素的影響

腹腔鏡手術(shù)進(jìn)行氣腹后，由于腹內(nèi)壓增加，下腔靜脈回流受阻，血流速度減慢，導(dǎo)致回心血量減少，左室舒張末期容積減少，心臟充盈降低；腹腔鏡下行膽囊切除術(shù)時(shí)，為保證膽囊床暴露清晰及便于手術(shù)操作，常取左側(cè)頭高20°體位（反屈氏位），直接影響心臟充盈；腹內(nèi)壓增高使膈肌向頭側(cè)移位，正壓傳遞到胸腔致胸內(nèi)壓增高；全麻下正壓通氣使得氣道壓力明顯上升。在腹內(nèi)壓、胸內(nèi)壓、氣道壓等壓力的綜合作用下，勢必使縱隔受壓并累及心臟及大血管，直接導(dǎo)致心房、心室、上腔靜脈壓力上升，心臟容積縮小，因此，心腔內(nèi)外壓力之差即跨壁壓會(huì)明顯降低，心房、心室擴(kuò)張受限，從而直接導(dǎo)致ANP分泌減少。氣腹后10、30 min與氣腹前比較，ANP水平明顯降低，氣腹結(jié)束后5 min內(nèi)，ANP水平即恢復(fù)至術(shù)前水平。另有學(xué)者對(duì)比研究了氣腹對(duì)中青年和老年患者腹腔鏡膽囊切除術(shù)時(shí)ANP的變化，結(jié)果顯示，老年患者氣腹后10、30 min與氣腹前比較顯著降低，但對(duì)于中青年患者，氣腹前后血漿ANP水平則無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異的變化[20]。推測中青年心臟自身調(diào)節(jié)功能較好，而老年患者（65歲以上）由于動(dòng)脈硬化，致心肌供血不足，心內(nèi)膜增厚，心外膜脂肪存積等因素使心肌收縮力減弱，心臟牽張力降低，引起心臟退行性變，使得自身調(diào)節(jié)能力下降而至ANP分泌明顯不足。鑒于ANP具有拮抗應(yīng)激反應(yīng)和穩(wěn)定循環(huán)的作用，因氣腹誘發(fā)的ANP分泌不足，難以維持循環(huán)系統(tǒng)的相對(duì)穩(wěn)定，加之周圍靜脈壓力上升，腹主動(dòng)脈受壓以及血漿兒茶酚胺、血管加壓素、腎素-血管緊張素、前列腺素等分泌增加，導(dǎo)致血壓上升、心率加快；長時(shí)間氣腹后可導(dǎo)致體液的轉(zhuǎn)移，致尿量減少和水鈉潴留，甚至產(chǎn)生相對(duì)性血容量不足。因此，宜在腹腔鏡手術(shù)中保持低氣腹壓（＜20 mmHg，1 mmHg=0.133 kPa）或間歇減壓、縮短手術(shù)時(shí)間，或術(shù)中補(bǔ)充ANP對(duì)腹腔鏡手術(shù)中神經(jīng)內(nèi)分泌的穩(wěn)定可能有一定的作用[20]。

4 患者本身合并癥對(duì)心鈉素的影響

生理狀態(tài)下，正常人隨年齡的增長ANP含量逐漸下降。高血壓患者心臟后負(fù)荷增加、心肌肥厚、順應(yīng)性降低、左室終末壓力增高以及腎排水排鈉障礙導(dǎo)致血容量增加，從而刺激心鈉素的合成和釋放增多。有研究表明，血漿ANP含量與血壓呈正相關(guān)，血壓越高ANP水平越高。充血性心力衰竭時(shí)存在容量負(fù)荷增加，對(duì)心房牽張?jiān)鰪?qiáng)而使得ANP合成分泌增多。ANP可作為判斷心衰嚴(yán)重程度和療效的獨(dú)立指標(biāo)[17]。給予血管緊張素受體拮抗劑如氯沙坦治療能有效地降低高血壓及心衰患者血漿中ANP水平，降低血壓，改善心功能。風(fēng)濕性二尖瓣狹窄患者血漿中ANP濃度高于正常人，而合并心房顫動(dòng)者較竇性心律患者ANP明顯升高。其機(jī)理可能為高頻率的心房顫動(dòng)使得左房容量負(fù)荷增加，左房壓升高使得ANP分泌增加。先天性心臟病如房缺、室缺等患者伴大量左向右分流和肺動(dòng)脈高壓時(shí)，心房容量負(fù)荷增加，心房擴(kuò)張，ANP分泌增加，封堵后右心容量負(fù)荷急劇降低，改善了右心容量負(fù)荷過重導(dǎo)致的心房過度擴(kuò)張，能夠有效地減少ANP的分泌和釋放[21]。

5 麻醉、氣腹及患者等因素對(duì)心鈉素的影響及調(diào)節(jié)

全麻誘導(dǎo)氣管插管及術(shù)畢拔管時(shí)，機(jī)體產(chǎn)生強(qiáng)烈的應(yīng)激反應(yīng)，導(dǎo)致血壓增高、心率增快等循環(huán)動(dòng)力學(xué)改變，中青年患者體內(nèi)調(diào)節(jié)能力良好，使血漿ANP釋放增加，從而抑制血壓繼續(xù)升高；而老年人（65歲以上）由于動(dòng)脈硬化，以至心肌供血不足，心內(nèi)膜增厚，心外膜脂肪存積等均可引起心肌收縮力減弱，心臟牽張力降低，引起心臟退行性變，自身調(diào)節(jié)能力下降，使老年患者在麻醉手術(shù)中血漿ANP分泌不足[20]。故老年人淺全麻下氣管插管及拔管時(shí)，常因反應(yīng)性血漿ANP不足難以拮抗交感神經(jīng)興奮引發(fā)的心血管反應(yīng)。老年患者在單純?nèi)橄滦懈骨荤R膽囊切除術(shù)時(shí)，麻醉誘導(dǎo)及氣管插管時(shí)，ANP濃度開始下降，但氣腹后10 min下降更為明顯。故在老年患者特別是患有高血壓病的老年人在全麻下行腹腔鏡膽囊切除術(shù)時(shí)，ANP分泌不足難以抑制二氧化碳?xì)飧挂鸬难h(huán)紊亂，是發(fā)生高血壓、心動(dòng)過速或心律失常等心腦血管意外的原因之一[22]。手術(shù)結(jié)束時(shí)，體位由反曲氏位改為平臥位，回心血量增加致心房壓力增加而引起ANP的釋放增加。

總之，腹腔鏡手術(shù)期間ANP水平的變化受到麻醉和氣腹等多重因素的影響，不僅與麻醉藥物、麻醉方法有關(guān)，而且與二氧化碳?xì)飧贡旧硪约皻飧沟膲毫统掷m(xù)時(shí)間有關(guān)，也與患者自身情況、有無合并癥以及術(shù)中血流動(dòng)力學(xué)變化等因素有關(guān)。麻醉和手術(shù)中應(yīng)充分考慮各因素對(duì)心鈉素水平影響所導(dǎo)致的血流動(dòng)力學(xué)等改變，以達(dá)到更好地調(diào)控心鈉素的水平，使之有益于患者的管理。

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