心病治法探索

沈紹功 韓學(xué)杰

(中國(guó)中醫(yī)科學(xué)院中醫(yī)臨床基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)研究所，北京市東城區(qū)東直門(mén)內(nèi)南小街16號(hào)，100700)

中醫(yī)心病主要是心主血脈的心血管病，中醫(yī)治療心病療效獨(dú)特，所以探索心病中醫(yī)效法對(duì)提高心病療效水平，發(fā)展心病學(xué)術(shù)，創(chuàng)建中醫(yī)心病學(xué)都具有現(xiàn)實(shí)價(jià)值。心病治法可概括為兩類(lèi):一是心病治心的直接治法，二是心病治他的間接治法。所謂“治他”是利用心病與他臟的關(guān)系，病在心而治在他臟的中醫(yī)特色治法，也是取效的新途徑。心病治心的治法有:祛痰化瘀、益氣養(yǎng)血和溫心寧神;心病治他的治法有:交通心腎、導(dǎo)赤清心和潤(rùn)金益心。我們從臨證實(shí)際出發(fā)，對(duì)這6個(gè)治法初淺探索，以期拋磚引玉。

1 祛痰化瘀法

心病之治歷來(lái)重瘀，常以活血化瘀、補(bǔ)氣活血、溫通化瘀立法。上個(gè)世紀(jì)八十年代，由于中醫(yī)癥候譜的改變，痰濁增多，瘀血減少，我們主張祛痰為主，痰瘀同治，祛痰化瘀。近三十年的臨床實(shí)際顯示這是提升心病療效的新思路、新效法。心病痰瘀同治，祛痰化瘀法，采用2個(gè)主方化裁:祛痰的溫膽湯、化瘀的桃紅四物湯。臨證應(yīng)用指標(biāo):苔膩質(zhì)紫，脈滑或澀或結(jié)代。胸悶刺痛，頭重口黏，脘脹納差，或形胖唇青，痰多肢困。臨證時(shí)要分清痰和瘀的偏重，痰為主以祛痰為主，伍以化瘀，反過(guò)來(lái)瘀為主以化瘀為主，伍以祛痰。溫膽湯主用4味:竹茹，枳殼，茯苓，陳皮，還應(yīng)有3個(gè)輔佐。一輔透豁，選用石菖蒲、郁金、桔梗、蟬蛻;二輔消導(dǎo)，選用萊菔子、焦三仙、雞內(nèi)金;三輔補(bǔ)氣，選用生黃芪、扁豆衣、棉花根。桃紅四物湯主用桃仁、紅花、當(dāng)歸、川芎、赤芍，還應(yīng)有3個(gè)輔佐。一輔和血，選用丹參、血芚、澤蘭;二輔剔絡(luò)，選用水蛭、土鱉蟲(chóng)、地龍;三輔行氣，選用香附、木香、橘核。痰和瘀均為實(shí)邪，要給出路，分利兩便，從尿和便中排出體外。利尿者選用車(chē)前草、白花蛇舌草、桑白皮、冬瓜皮;潤(rùn)腸者選用白菊花、當(dāng)歸、草決明、全瓜蔞、生梔子。

2 益氣養(yǎng)血法

“心主血”“氣為血之帥”，所以益氣養(yǎng)血也是心病效法。益氣用補(bǔ)中益氣湯，養(yǎng)血用四物湯，其中主藥是生黃芪和當(dāng)歸，也就是常用的“當(dāng)歸補(bǔ)血湯”。氣虛苔薄白，舌質(zhì)淡，脈沉細(xì)，主癥氣短。血虛苔薄白或薄黃，舌質(zhì)淡或質(zhì)淡紅，脈沉細(xì)數(shù)，主癥心悸。氣虛血虧還可見(jiàn)心煩失眠，面乏力，健忘納差。補(bǔ)中益氣湯以補(bǔ)氣健脾為立法?？捎蒙S芪、黨參、炒白術(shù)，另外補(bǔ)氣力宏的還有扁豆衣、仙鶴草和靈芝。氣和陰相關(guān)，略佐養(yǎng)陰利于補(bǔ)氣，最適合者是黃精，既可健脾補(bǔ)氣，又能養(yǎng)陰助氣，還可用麥冬，既可養(yǎng)心陰又補(bǔ)心氣。脾和腎同本，略佐補(bǔ)腎利于健脾，最適合者當(dāng)選生杜仲、桑寄生、淮山藥、蛇床子、菟絲子。氣和血相生，略佐養(yǎng)血利于補(bǔ)氣，最適合者可選全當(dāng)歸、生地黃、阿膠。四物湯以養(yǎng)血柔肝為立法，可用生地黃、當(dāng)歸，加白芍以柔肝，肝藏血，柔肝可以藏血，加川芎引入心經(jīng)，引經(jīng)增加益血。養(yǎng)血力專(zhuān)者還有桑椹、大棗、龍眼肉、何首烏。氣陰同源，略佐養(yǎng)陰利于養(yǎng)血可選枸杞子、山茱萸。氣血相生，略佐補(bǔ)氣利于養(yǎng)血，可選黨參、白術(shù)。肝腎相滋，略佐滋腎可以柔肝生血，可選女貞子、墨旱蓮。

3 溫心寧神法

心陽(yáng)不振是心病的重要病機(jī)之一。可見(jiàn)苔薄白，舌質(zhì)淡胖，脈沉細(xì)而緩，主癥是心悸形寒，遇寒加重，怔忡肢冷。振奮心陽(yáng)，傳統(tǒng)常用附桂。附桂溫燥雖能溫陽(yáng)，但易傷陰，使腎失于陰陽(yáng)平衡，故改投“二仙湯”。二仙湯妙在用知母、黃柏降相火而滋陰保津，用二仙(仙茅、淫羊藿)溫陽(yáng)散寒，但仙茅也屬溫燥當(dāng)去之，淫羊藿控制用量5g以內(nèi)可用。配補(bǔ)骨脂溫潤(rùn)，當(dāng)歸和血，起到調(diào)腎陰的功效而治心病的心陽(yáng)不振證類(lèi)。二仙湯意在調(diào)腎，借用溫心要有3個(gè)輔佐:一是引入心經(jīng)，選加遠(yuǎn)志、薤白、柏子仁。二是重鎮(zhèn)寧神，選加生龍骨、磁石、琥珀。三是養(yǎng)血安神，選加炒酸棗仁、夜交藤、龍眼肉。心陽(yáng)不振患者常見(jiàn)四肢不溫，食納不振，表明與脾陽(yáng)不足密切相關(guān)，應(yīng)當(dāng)佐以溫中健脾藥，可選用肉桂、川椒、高良姜、砂仁、白蔻仁。心陽(yáng)不振患者常見(jiàn)心悸怔忡，表明與神不守舍密切相關(guān)，除重鎮(zhèn)安神外應(yīng)當(dāng)佐加川芎、石韋、生黃芪、丹參、苦參、羌活。

4 交通心腎法

心主火，腎主水，腎水上濟(jì)于心，心火下降于腎，水火相成，心神可寧。如果腎水不足，難以上濟(jì)，則心火獨(dú)亢，出現(xiàn)舌紅苔黃，脈象細(xì)數(shù)，尺部沉弱，心煩潮熱，失眠多夢(mèng)，腰酸腿軟等表現(xiàn)?？梢圆捎媒煌ㄐ哪I法，即補(bǔ)腎水，清心火。其主方是交泰丸，由黃連、肉桂2味組成，配伍為3∶1，臨證常用黃連10g，肉桂3g。黃連為清心火效藥，肉桂引火歸元，引心火下歸于腎而寧。交通心腎法要輔助3個(gè)配伍方能奏效。一伍滋腎，選加麥冬、黃精、山茱萸、生地黃、阿膠。滋腎還要“從陽(yáng)求陰”，選加生杜仲、桑寄生、菟絲子、金櫻子。二伍清心，選加柏子仁、炒酸棗仁、赤芍、牡丹皮。三伍潛降，選加知母、黃柏、龍骨、牛膝。知母、黃柏專(zhuān)降相火，君相之火齊降于腎，更效于寧心滋腎，是2個(gè)巧妙的間治法。交通心腎法還可配合指針，睡前15～30min平臥，放松心神，伴以輕音樂(lè)，選指腹揉單側(cè)三陰交(男左女右)10min，再指揉單側(cè)神門(mén)10min便可安然入睡。

5 導(dǎo)赤清心法

心與小腸相表里，心火常常移至小腸，而見(jiàn)舌尖紅，舌苔黃，脈滑數(shù)，尿頻尿急，重者尿痛，口苦心煩，夢(mèng)多遺精的表現(xiàn)。此時(shí)用導(dǎo)赤清心法?？色@效。投滋腎通關(guān)丸加味。由3味藥組成，知母、黃柏和肉桂，3∶1配比，知母、黃柏10g，肉桂3g，知柏降相火而滋腎，肉桂引君火歸腎而清心。導(dǎo)赤清心法應(yīng)有3個(gè)輔助:一是利尿?qū)С?，也就是讓心火?jīng)利尿而出。常伍4竹換用:尿深為主選竹葉;痰火為主選天竺黃;痰盛為主選竹瀝;濕痰為主選竹茹，也可伍用淡滲之品，選用車(chē)前草、白花蛇舌草、澤蘭、茯苓、生薏苡仁、冬瓜仁。二是清心降火，心煩選用黃連、磁石、遠(yuǎn)志;遺滑選用龍骨、女貞子、墨旱蓮。三是清肝瀉火，常見(jiàn)心肝火旺，并兼互熾，清肝利于清心，選用牡丹皮、梔子、赤芍、薄荷、夏枯草。清肝還可配柔肝之品，生白芍、當(dāng)歸。瀉火可選制大黃、草決明。大黃有雙重性，大黃素通腑瀉熱要后下;大黃鞣酸止瀉造成便秘，用大黃通便常常更加便秘。制大黃不通腑即可瀉熱，是味瀉火良藥。瀉火也可選清金藥，如野菊花、桑白皮、炙杷葉、全瓜蔞、黃芩。

6 潤(rùn)金益心法

肺屬金，心屬火，根據(jù)五行相克的理論，心火?？朔谓穑斐煞侮幉蛔?，而見(jiàn)苔黃舌紅，脈象細(xì)數(shù)，干咳帶血，咽燥胸悶，入夜潮熱等，這也是心病多見(jiàn)的臨證表現(xiàn)，所以潤(rùn)金之法也是心病益心的效法。潤(rùn)金益心法常投百合固金湯化裁。潤(rùn)肺和養(yǎng)心同用，陰和血同源。潤(rùn)肺者選用沙參、麥冬、百合、蘆根、紫菀;養(yǎng)血者選用生地黃、當(dāng)歸、阿膠、炒酸棗仁、大棗。潤(rùn)金養(yǎng)心法也要用3個(gè)輔助，提高療效:一伍滋腎，金生水，肺腎互動(dòng)，滋腎可以潤(rùn)金。滋腎常選枸杞子、女貞子、生杜仲、桑寄生、黃精、山茱萸;二伍補(bǔ)氣，氣血互根，心脾相長(zhǎng)，補(bǔ)氣常選西洋參、黨參、太子參、白扁豆、生黃芪、仙鶴草;三伍引經(jīng)，引入心經(jīng)，潤(rùn)金方可養(yǎng)心，常選黃連、遠(yuǎn)志、柏子仁、連翹。潤(rùn)金益心法還可采用泡飲法，用麥冬10g，白菊花 5g，薄荷 5g，蘆根 5g，生甘草 5g，胖大海10g，每日1劑，泡茶代飲。

中醫(yī)診治心病頗具療效優(yōu)勢(shì)，6個(gè)療法的應(yīng)用關(guān)鍵一是對(duì)證，法不對(duì)證，難以奏效，二是在中醫(yī)理論指導(dǎo)下活用巧配。