維持性血液透析患者透析液鈉模式的選擇

湯 鋒 周巧巧

維持性血液透析(MHD)患者常有容量超負(fù)荷，可導(dǎo)致水腫、高血壓、血管硬化、心肌重塑等不良后果［1-4］。由于血鈉水平與容量負(fù)荷關(guān)系密切，為避免血液透析(HD)患者容量超負(fù)荷、更好地達(dá)到干體重，可通過調(diào)整透析液的鈉離子濃度來充分清除多余水分，減少透析過程的不適感。鈉模式是通過調(diào)整透析液中鈉離子濃度來影響血漿鈉離子水平，以預(yù)防透析失衡綜合征、平衡血漿再充盈、減少透析相關(guān)低血壓事件［5］。本文就如何選擇透析液鈉模式以提高透析質(zhì)量、減少透析相關(guān)并發(fā)癥作一簡(jiǎn)述。

鈉模式

透析過程中，鈉離子主要通過彌散和對(duì)流兩種方式轉(zhuǎn)運(yùn)，最后達(dá)到平衡。設(shè)定的超濾量決定了鈉離子對(duì)流的數(shù)量。血漿和透析液中的鈉離子濃度梯度差使鈉離子通過透析膜從高濃度側(cè)向低濃度側(cè)彌散。在整個(gè)透析過程中，＞80%鈉離子通過對(duì)流轉(zhuǎn)移，僅有15% ～20%通過彌散轉(zhuǎn)移［6］。

透析過程中血漿滲透壓下降主要與血漿鈉離子丟失有關(guān)，可根據(jù)透析前血漿鈉離子水平來設(shè)定透析液鈉離子濃度，從而最小程度地改變血漿滲透壓。透析液鈉離子濃度大于或等于血漿鈉離子濃度時(shí)可預(yù)防細(xì)胞外液滲透壓下降、防止細(xì)胞內(nèi)水分再攝入。通過鈉模式的設(shè)定，既可獲得高血鈉所帶來的益處(避免透析失衡綜合征、促使血漿再充盈)，同時(shí)還可避免攝入過多的鈉。

采用不同的鈉模式透析后會(huì)達(dá)到三種平衡，分別是零平衡、正平衡和負(fù)平衡。零平衡是指在該次透析結(jié)束后，不引起血漿滲透壓的改變，細(xì)胞內(nèi)液和細(xì)胞外液間不發(fā)生液體轉(zhuǎn)移。正平衡是指在該次透析結(jié)束后，血漿滲透壓增高，體液從細(xì)胞內(nèi)液向細(xì)胞外液轉(zhuǎn)移。負(fù)平衡是指在該次透析結(jié)束后，血漿滲透壓下降，體液從細(xì)胞外液向細(xì)胞內(nèi)液轉(zhuǎn)移。

目前透析過程中常用的鈉模式有低鈉透析、標(biāo)準(zhǔn)鈉透析、可調(diào)鈉透析和個(gè)體化鈉透析模式。

低鈉透析 研究證明低鈉透析液可減少透析間期體重增加、降低血壓、減輕心臟容量負(fù)荷等［7-10］。Thein等［8］將52例HD患者的透析液鈉離子濃度由141 mmol/L下調(diào)至138 mmol/L，觀察8個(gè)月后發(fā)現(xiàn)透析前血壓下降了4.32/2.35 mmHg(收縮壓和舒張壓均P＜0.05)，透析后血壓下降了3.23/2.57 mmHg(收縮壓和舒張壓均P＜0.05)，透析前血漿鈉離子濃度下降了0.65 mmol/L(P=0.003)，同時(shí)不良事件并未增加。但透析液鈉離子濃度改變前后，患者透析間期體重的變化無意義。Stiller等［5］把28例HD患者隨機(jī)分為對(duì)照組(n=12)和試驗(yàn)組(n=16)。對(duì)照組透析液電導(dǎo)度維持13.6 mS/cm不變，試驗(yàn)組電導(dǎo)度下調(diào)0.2 mS/cm后，如果血流動(dòng)力學(xué)(包括臨床癥狀和血壓)穩(wěn)定，則維持該電導(dǎo)度至少透析2周，再下調(diào)0.2 mS/cm，直至13.0 mS/cm。結(jié)果顯示試驗(yàn)組16例患者中6例能耐受13.4 mS/cm的透析液電導(dǎo)度，6例耐受13.2 mS/cm的透析液電導(dǎo)度，4例耐受13.0mS/cm的透析液電導(dǎo)度。同對(duì)照組相比，電導(dǎo)度為13.0 mS/cm組患者的透析間期體重增加少［(2.22±0.08)kgvs(1.4±0.12)kg，P＜0.0001］、透析前舒張壓更低［(82.7±1.8)mmHgvs(75.7 ±2.1)mmHg，P＜0.05)、透析后的收縮壓和舒張壓都更低［(130.1±3.4)mmHgvs(118.9 ±3.4)mmHg，(73.8 ±1.6)mmHgvs(67.8±1.7)mmHg，均P＜0.05］。這些數(shù)據(jù)表明適當(dāng)降低無低血壓傾向患者的透析液鈉離子濃度是可以耐受的，同時(shí)有助降低血壓。

低鈉透析時(shí)，隨著鈉離子從血漿向透析液轉(zhuǎn)移，血漿晶體滲透壓也逐漸下降，可能會(huì)帶來兩種不良反應(yīng)［11］:(1)細(xì)胞內(nèi)水腫:透析中溶質(zhì)快速清除，血液和組織間液滲透壓低于細(xì)胞內(nèi)滲透壓，水分進(jìn)入細(xì)胞內(nèi)所致，可導(dǎo)致乏力、肌肉痙攣、頭痛、神經(jīng)癥狀等透析失衡綜合征。(2)透析相關(guān)性低血壓:隨著超濾量的不斷增加，血容量不斷減少，但組織間隙的水分卻不能及時(shí)再充盈進(jìn)入血液。

因此，對(duì)于高血壓難以控制或者透析過程中有高血壓傾向的患者，可在密切觀察一般情況及耐受性前提下采用低鈉透析模式。

標(biāo)準(zhǔn)鈉透析 大部分透析患者采用標(biāo)準(zhǔn)鈉透析模式，鈉離子濃度設(shè)為136～140mmol/L并維持不變［12-17］。Peixoto等［18］對(duì) 100 例 MHD 患者觀察了12個(gè)月，透析前平均血漿鈉離子濃度長(zhǎng)期穩(wěn)定在136.4 mmol/L，均采用標(biāo)準(zhǔn)鈉模式140 mmol/L透析液，透析后血漿鈉離子濃度增加到137.8 mmol/L，達(dá)到了正平衡。作者認(rèn)為盡管HD患者喪失了腎功能以及血管升壓素的反饋機(jī)制，但血漿鈉離子濃度仍可長(zhǎng)期維持在穩(wěn)定水平，主要與口渴感調(diào)節(jié)細(xì)胞外液滲透壓機(jī)制有關(guān)。透析患者口渴感主要受攝入鈉和透析液鈉濃度兩方面的影響，并以后者為主要因素。

標(biāo)準(zhǔn)鈉透析方便，但相對(duì)于某些血漿鈉濃度偏低的患者而言，標(biāo)準(zhǔn)鈉透析使鈉離子從透析液中向血漿中彌散，帶來不良后果［19］。反之，相對(duì)于高鈉血癥患者，標(biāo)準(zhǔn)鈉透析可能會(huì)引起透析失衡綜合征以及低血壓等事件。故對(duì)血壓較穩(wěn)定，透析間期體重控制較好的患者可采用標(biāo)準(zhǔn)鈉透析模式，但同時(shí)應(yīng)該定期監(jiān)測(cè)患者的血鈉濃度。

可調(diào)鈉透析 可調(diào)鈉透析模式主要包括遞減型、遞增型、遞減和遞增交替型這三種類型，其中遞減型是目前最常用的模式。通常是在透析開始時(shí)使用高鈉透析液，以提高血漿滲透壓，促使水分從細(xì)胞內(nèi)液向細(xì)胞外液轉(zhuǎn)移，增加血漿的充盈，從而增加超濾量。在透析過程中，隨著時(shí)間推移，透析液鈉離子濃度呈直線或者階梯狀下降，避免鈉離子超負(fù)荷［20］。盡管這種模式可短時(shí)間內(nèi)減少透析失衡綜合征［21］，減少透析時(shí)低血壓的發(fā)生［22］，但這種模式卻會(huì)引起透析后鈉離子正平衡。另外，隨著時(shí)間延長(zhǎng)，鈉離子的正平衡還會(huì)導(dǎo)致透析間期口渴感、體重明顯增加、血壓升高等［6，23，24］。

Song等［22］采用交叉設(shè)計(jì)的研究方法，對(duì)11例MHD患者進(jìn)行了三個(gè)階段、每階段6周、每周3次的試驗(yàn)。第一階段，透析液鈉離子濃度設(shè)為138 mmol/L(平均鈉離子濃度138 mmol/L，TAC138);第二階段，透析中每小時(shí)透析液鈉離子濃度分別設(shè)為150 mmol/L、145 mmol/L、140 mmol/L、138 mmol/L(平均鈉離子濃度140 mmol/L，TAC140);第三階段，前2h透析液鈉離子濃度設(shè)為155 mmol/L，第3和第4小時(shí)分別為135 mmol/L、130 mmol/L(平均鈉離子濃度147 mmol/L，TAC147)。結(jié)果表明，TACNa可用來評(píng)估透析間期血漿鈉離子濃度及相關(guān)并發(fā)癥。第二、三階段的血漿鈉離子濃度同透析前相比均升高，透析時(shí)的血漿鈉離子濃度同TACNa正相關(guān)(r=0.945;P＜0.001)。TACNa較高時(shí)雖然減少了透析時(shí)低血壓事件的發(fā)生，但是會(huì)引起透析間期口渴、體重增加、平均動(dòng)脈壓升高(TAC138136/82 mmHg，TAC140139/81 mmHg，TAC147147/84 mmHg，P＜0.01)，TAC147還會(huì)引起明顯的不適感?；貧w分析表明當(dāng)TACNa＞137.8 mmol/L時(shí)會(huì)引起血漿鈉離子的超負(fù)荷。

故對(duì)平時(shí)血壓控制尚可，但透析時(shí)有低血壓傾向，或者透析間期水負(fù)荷較重、透析時(shí)脫水量較大的患者可謹(jǐn)慎采用可調(diào)鈉透析模式。

個(gè)體化鈉透析 個(gè)體化鈉透析的目標(biāo)是使透析液和血漿中的鈉離子濃度梯度差為零，達(dá)到零平衡。從Donnan效應(yīng)得知，由于血漿中含有帶負(fù)電荷的蛋白質(zhì)，而透析液中沒有，只有當(dāng)透析液鈉離子濃度等于血漿鈉離子濃度乘以Donnan系數(shù)0.967時(shí)才能實(shí)現(xiàn)零平衡［25］，透析結(jié)束時(shí)達(dá)到鈉的零平衡是非常理想的狀態(tài)。

早年 Murisasco等［26］提出了透析過程中的鈉“平衡點(diǎn)”，即在透析液中的鈉離子濃度既不會(huì)升高也不會(huì)降低血漿鈉離子的濃度。將該方法用于65例長(zhǎng)期維持血透的患者，降低了透析時(shí)不良事件的發(fā)生，服用降血壓藥物的患者從19例(29%)降至6例(9%)。

最近的一項(xiàng)試驗(yàn)入選了37例無低血壓傾向的長(zhǎng)期維持HD患者，采用標(biāo)準(zhǔn)鈉模式(透析液鈉離子濃度為138 mmol/L)透析治療9次，測(cè)定透析前的血漿鈉離子濃度3次，取其平均值作為個(gè)體化鈉透析中的透析液鈉離子濃度值。37例中有10例平均血漿鈉離子濃度大于或等于138 mmol/L的患者被排除，其余27例患者采用個(gè)體化模式透析治療6周后，血漿鈉離子濃度下降，透析間期體重增加幅度下降，口渴感及透析時(shí)的低血壓發(fā)生率也下降［27］。

另一項(xiàng)試驗(yàn)測(cè)定了18例患者透析前血漿鈉離子濃度，將＜137 mmol/L者透析液鈉濃度設(shè)為135 mmol/L，＞137 mmol/L者設(shè)為137 mmol/L，治療8周后，低鈉透析組透析前收縮壓［(151.7±17.7)mmHgvs(179.7±24.8)mmHg］和舒張壓［(93.1±10.5)mmHgvs(100.6±12.8)mmHg］、透析后收縮壓［(132.3±16.4)mmHgvs(141.4±28.8)mmHg］及透析間期體重增長(zhǎng)［(1.8±0.6)kgvs(2.5±1)kg］均明顯下降［10］。

小結(jié):鈉平衡是HD治療的重要基石。低鈉透析液會(huì)導(dǎo)致鈉的負(fù)平衡，可能導(dǎo)致心血管功能不穩(wěn)定甚至頭痛、乏力、肌肉痙攣等透析失衡綜合征。而高鈉透析則會(huì)導(dǎo)致鈉的正平衡，雖然可以降低透析中低血壓的發(fā)生率，但在透析間期可能會(huì)產(chǎn)生口渴感、體重明顯增加、血壓升高，最終導(dǎo)致心肌病、肺水腫等。透析結(jié)束時(shí)達(dá)到鈉的零平衡是較為理想的狀態(tài)，既無鈉潴留，也不會(huì)過度失鈉。透析前血漿鈉離子濃度可成為個(gè)體化鈉透析模式中透析液鈉離子濃度的參考值，但需要在每次透析前采血檢測(cè)，非常耗時(shí)［28］，不適用于日常透析，其安全性也需更多的試驗(yàn)、更長(zhǎng)時(shí)間的觀察來驗(yàn)證。個(gè)體化鈉透析模式中可將多數(shù)患者透析液鈉離子濃度降低3 mmol/L，但不適用于低血壓傾向患者。總之，透析液的鈉離子濃度必須根據(jù)患者的一般情況謹(jǐn)慎設(shè)定，同時(shí)控制鹽的攝入，以確?；颊咴谕肝鼋Y(jié)束時(shí)達(dá)到鈉平衡［29］，更好地控制血壓及干體重。

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