國(guó)內(nèi)外持續(xù)氣道正壓通氣機(jī)產(chǎn)品技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)及檢測(cè)的比較研究

北京市藥品監(jiān)督管理局醫(yī)療器械技術(shù)審評(píng)中心（100053）任志軍 薛玲 陳然

阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征（Obstructive Sleep Apnea Hypopnea Syndrome，OSAHS）是臨床常見的睡眠呼吸疾病，其特點(diǎn)是睡眠期間上氣道塌陷，導(dǎo)致低氧血癥、高碳酸血癥和睡眠結(jié)構(gòu)破壞。OSAHS的定義為每夜7h的睡眠過程中呼吸暫停及低通氣反復(fù)發(fā)作在30次以上，或呼吸暫停低通氣指數(shù)（Apnea Hypopnea Index，AHI，即平均每小時(shí)睡眠中的呼吸暫停加上低通氣次數(shù)）等于或大于5次/小時(shí)[1]。國(guó)外報(bào)道成年人的患病率為2%～4%，占睡眠呼吸疾病的1/2～2/3。男性患病率約是絕經(jīng)前婦女的3倍，是絕經(jīng)后婦女的2倍。該病的危險(xiǎn)因素包括肥胖、高齡和高血壓。研究結(jié)果顯示，OSAHS與心腦血管疾病及胰島素抵抗的發(fā)病率增高有關(guān)[2～4]。持續(xù)氣道正壓通氣（Continue Positive Airway Pressure，CPAP）是重度OSAHS及其伴心腦血管疾病患者的首選治療方法，能有效改善癥狀及預(yù)后。但不同輸出模式的CPAP的依從性、不良反應(yīng)及遠(yuǎn)期療效有待研究[5]。伴隨著OSAHS受到越來越多人的關(guān)注以及CPAP產(chǎn)品日趨家庭化，該類產(chǎn)品的質(zhì)量引起了行業(yè)監(jiān)管重視。筆者通過分析北京市持續(xù)氣道正壓通氣機(jī)產(chǎn)品注冊(cè)標(biāo)準(zhǔn)現(xiàn)狀，并與行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)YY 0671.1-2009中提出的基本性能和安全要求對(duì)比，同時(shí)對(duì)比行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)YY 0671.1-2009與國(guó)外最新的相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)ISO 17510-1：2007的主要差異，從技術(shù)審評(píng)角度對(duì)該類產(chǎn)品上市準(zhǔn)入時(shí)企業(yè)技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)及檢測(cè)的改進(jìn)提出建議。

1 北京市持續(xù)氣道正壓通氣機(jī)產(chǎn)品注冊(cè)標(biāo)準(zhǔn)現(xiàn)狀及分析

截至2010年12月31日，北京市已申報(bào)注冊(cè)的持續(xù)氣道正壓通氣機(jī)產(chǎn)品醫(yī)療器械生產(chǎn)企業(yè)共8家，產(chǎn)品品種涉及單水平、雙水平和自動(dòng)調(diào)壓。其中，單水平持續(xù)氣道正壓通氣機(jī)產(chǎn)品注冊(cè)標(biāo)準(zhǔn)涉及的主要性能指標(biāo)包括壓力調(diào)節(jié)范圍、分檔間隔、精度要求、延時(shí)升壓、通氣量、噪聲、濕化溫度、自動(dòng)漏氣補(bǔ)償范圍以及斷電提示和漏氣提示。事實(shí)上，并非所有企業(yè)申報(bào)的產(chǎn)品都制定了這些指標(biāo)，且通氣量和自動(dòng)漏氣補(bǔ)償范圍這兩項(xiàng)指標(biāo)不同，企業(yè)差異較大。分析原因，主要是未限定統(tǒng)一的檢測(cè)方法。雙水平持續(xù)氣道正壓通氣機(jī)產(chǎn)品注冊(cè)標(biāo)準(zhǔn)中涉及的主要性能指標(biāo)除了上述指標(biāo)（靜態(tài)壓力調(diào)節(jié)范圍對(duì)吸氣壓和呼氣壓分別進(jìn)行了限定）外，還有部分企業(yè)規(guī)定了吸呼比、吸呼頻率、觸發(fā)靈敏度及觸發(fā)模式轉(zhuǎn)換時(shí)間。不同企業(yè)制定指標(biāo)的數(shù)量和具體要求一致性均較差。

北京市生產(chǎn)企業(yè)申報(bào)的該類產(chǎn)品中自動(dòng)調(diào)壓方式主要有兩種：①依據(jù)監(jiān)測(cè)到的血氧飽和度測(cè)量值與設(shè)定閾值的比較，在規(guī)定時(shí)間內(nèi)完成自動(dòng)升壓或降壓；②自動(dòng)設(shè)定出氣口單水平壓力，當(dāng)治療儀檢測(cè)到呼吸停止時(shí)間大于規(guī)定時(shí)間時(shí)，出氣口壓力升高規(guī)定數(shù)值；當(dāng)呼吸恢復(fù)持續(xù)時(shí)間大于規(guī)定時(shí)間時(shí)，出氣口壓力降低規(guī)定數(shù)值。除此之外，有部分企業(yè)申報(bào)單水平壓力補(bǔ)償模式（CT模式）和單水平呼氣減壓模式（CR模式）。前者通過內(nèi)置傳感器感受呼吸時(shí)氣流的變化，從而進(jìn)行壓力補(bǔ)償，使面罩內(nèi)實(shí)際壓力基本等于設(shè)定壓力；后者則通過內(nèi)置傳感器感受呼吸時(shí)氣流的變化，從而進(jìn)行壓力補(bǔ)償及調(diào)整，使吸氣相時(shí)面罩內(nèi)實(shí)際壓力基本等于設(shè)定壓力，而呼出相時(shí)實(shí)際壓力明顯低于設(shè)定壓力。針對(duì)CT、CR模式，部分企業(yè)分別制定了壓力波動(dòng)度指標(biāo)、壓力釋放水平指標(biāo)及降壓斜率指標(biāo)。

2 國(guó)內(nèi)標(biāo)準(zhǔn)和檢測(cè)現(xiàn)狀及分析

2009年6月16日，國(guó)家食品藥品監(jiān)督管理局發(fā)布了行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)YY 0671.1-2009《睡眠呼吸暫停治療第1部分：睡眠呼吸暫停治療設(shè)備》（ISO 17510-1：2002，MOD），該標(biāo)準(zhǔn)于2010年12月1日開始實(shí)施，由全國(guó)麻醉和呼吸設(shè)備標(biāo)準(zhǔn)化技術(shù)委員會(huì)提出。這是迄今為止國(guó)內(nèi)第一個(gè)適用于睡眠呼吸暫停治療用CPAP設(shè)備和/或雙水平正壓設(shè)備的專用要求，該標(biāo)準(zhǔn)為基本性能和安全標(biāo)準(zhǔn)。其中值得關(guān)注的是：①明確了噪聲的測(cè)量方法并首次明確了與患者連接口連接的標(biāo)準(zhǔn)氣阻的相關(guān)要求，同時(shí)鼓勵(lì)制造商們努力實(shí)現(xiàn)聲壓級(jí)≤30dB（A計(jì)權(quán)）；②對(duì)患者連接口的最高壓力限定了正常狀態(tài)下和單一故障狀態(tài)下的限值要求；③明確了技術(shù)說明書中應(yīng)包括制造商指定條件下，在最大可調(diào)壓力的1/3、2/3和最大值時(shí)的最大流量值，但該標(biāo)準(zhǔn)還尚未明確給出該要求的試驗(yàn)方法；④標(biāo)準(zhǔn)明確了壓力/容量曲線和反應(yīng)時(shí)間測(cè)試方法，即在患者連接口處安裝標(biāo)準(zhǔn)氣阻，并將患者連接口與裝有壓力測(cè)量裝置的泵連接，此泵可模擬吸呼比I：E=1：1的正弦壓力曲線，并按行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)中表101內(nèi)的參數(shù)進(jìn)行測(cè)試，測(cè)量結(jié)果應(yīng)在產(chǎn)品技術(shù)說明書中聲明。本測(cè)試旨在表明預(yù)期壓力在呼吸循環(huán)過程中的變化。這一變化可能會(huì)使患者感到不適或呼吸困難，也可能會(huì)降低治療效果；⑤標(biāo)準(zhǔn)中明確了為避免誤調(diào)節(jié)而產(chǎn)生危險(xiǎn)輸出企業(yè)應(yīng)考慮產(chǎn)品設(shè)計(jì)相關(guān)的防護(hù)措施，并進(jìn)行了一些舉例。

通過對(duì)行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)的分析，并結(jié)合全市生產(chǎn)企業(yè)注冊(cè)標(biāo)準(zhǔn)的現(xiàn)狀，為滿足YY 0671.1的相關(guān)要求，企業(yè)至少應(yīng)重新考慮確認(rèn)以下要求：①結(jié)合YY 0671.1中6.8.2 bb和51.101條款，確認(rèn)并明示單一故障狀態(tài)下的患者連接口的最高壓力；②結(jié)合YY 0671.1中6.8.2 ee和26條款，明示在連接標(biāo)準(zhǔn)氣阻并按標(biāo)準(zhǔn)中規(guī)定的方法下測(cè)得的最大噪聲；③結(jié)合YY 0671.1中6.8.3條款，明示在不同壓力值下的最大流量值；④結(jié)合YY 0671.1中56.103條款及標(biāo)準(zhǔn)內(nèi)表101的要求，完成壓力/容量曲線和反應(yīng)時(shí)間測(cè)試，并在技術(shù)說明書中明示相關(guān)測(cè)量結(jié)果；⑤重新考慮確認(rèn)產(chǎn)品現(xiàn)有的防護(hù)措施是否充分考慮了用戶的使用安全，并滿足行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)的要求等。

3 國(guó)外標(biāo)準(zhǔn)介紹

行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)YY 0671.1-2009為修改采用ISO 17510-1：2002。目前，ISO 17510-1最新版本為2007年版。比較國(guó)內(nèi)標(biāo)準(zhǔn)YY0671.1-2009與ISO 17510.1-2007的主要差異在以下幾個(gè)方面：①前者未限定標(biāo)準(zhǔn)的適用人群，后者明確了標(biāo)準(zhǔn)適用于成人和兒童產(chǎn)品，未考慮新生兒情況。因此，參考ISO標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)考慮對(duì)適用人群的限定；②兩本標(biāo)準(zhǔn)對(duì)最大流量的壓力測(cè)量點(diǎn)規(guī)定略有不同，前者為最大可調(diào)壓力的1/3、2/3及最大值時(shí)，后者為最大可調(diào)壓力的1/4、1/2、3/4及最大值時(shí)，而且在ISO標(biāo)準(zhǔn)的附錄CC中明確了最大流量的測(cè)試方法和應(yīng)填寫的記錄表格?？紤]到目前企業(yè)標(biāo)準(zhǔn)中對(duì)最大流量要求的不統(tǒng)一，以及測(cè)試方法的不規(guī)范，有必要對(duì)此要求的試驗(yàn)方法進(jìn)行統(tǒng)一的規(guī)范；③兩本標(biāo)準(zhǔn)都隱含了對(duì)靜態(tài)壓力準(zhǔn)確性和短期動(dòng)態(tài)壓力準(zhǔn)確性的相關(guān)要求，前者的提法為正常狀態(tài)和單一故障狀態(tài)最高壓力限制要求及壓力/容量曲線和呼吸壓力變化要求，而后者明確在附錄BB中做出了靜態(tài)壓力準(zhǔn)確性和短期動(dòng)態(tài)壓力準(zhǔn)確性的表述，并詳細(xì)地規(guī)定了試驗(yàn)方法、設(shè)備連接圖以及應(yīng)填寫的記錄表格，因此，ISO標(biāo)準(zhǔn)更加清晰易讀，而且試驗(yàn)方法更明確；④兩本標(biāo)準(zhǔn)中，前者未對(duì)產(chǎn)品的防浸液等級(jí)提出要求，后者明確要求了產(chǎn)品防浸液等級(jí)應(yīng)達(dá)到IPX2或者IPX1，但同時(shí)滿足IEC 60601-1中44.3的要求；⑤兩本標(biāo)準(zhǔn)中前者未對(duì)患者連接口溫度提出要求，后者明確了對(duì)于各種工作模式在正常工作條件和單一故障條件下患者，連接口最高溫度不能超過43℃。

4 產(chǎn)品技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)及檢測(cè)的改進(jìn)建議

行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)YY 0671.1-2009為基本性能和安全專用要求，更多考慮的是與產(chǎn)品安全相關(guān)的要求，并非全面的性能標(biāo)準(zhǔn)，且未區(qū)分單水平、雙水平和自動(dòng)調(diào)壓等不同工作模式下的相關(guān)性能要求，此外與2007版的ISO標(biāo)準(zhǔn)相比，有些要求雖然行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)中目前未涉及，但值得關(guān)注。

筆者建議：①依據(jù)行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)中指出的要求升級(jí)產(chǎn)品，并依據(jù)其測(cè)試方法明確自身產(chǎn)品所能達(dá)到的性能要求；②參考ISO標(biāo)準(zhǔn)對(duì)行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)中尚未涉及的內(nèi)容鼓勵(lì)制造商努力達(dá)到相關(guān)要求；③建議企業(yè)進(jìn)一步完善產(chǎn)品自動(dòng)漏氣補(bǔ)償功能，提高產(chǎn)品的漏氣補(bǔ)償速率，并使產(chǎn)品獲得更好的動(dòng)態(tài)壓力穩(wěn)定性控制，如自動(dòng)漏氣補(bǔ)償范圍要求可考慮制定為“當(dāng)治療機(jī)設(shè)定工作壓力≤16hPa時(shí)，應(yīng)能保證治療機(jī)輸出流量在0L/min～50L/min范圍內(nèi)，輸出壓力與設(shè)定值之間的誤差≤±0.5hPa”；④對(duì)于雙水平持續(xù)氣道正壓通氣機(jī)產(chǎn)品，除了前面所列出的技術(shù)指標(biāo)以及YY 0671.1-2009中提及的要求外，還應(yīng)考慮吸氣壓和呼氣壓差值應(yīng)≥2hPa，對(duì)壓力上升/下降速度應(yīng)分檔可調(diào)；⑤對(duì)于自動(dòng)調(diào)壓正壓通氣治療機(jī)，除滿足單水平正壓通氣機(jī)的要求之外，在工作壓力調(diào)節(jié)范圍要求中還應(yīng)明確自動(dòng)調(diào)壓模式下出氣口壓力自動(dòng)升降的量化要求；⑥在產(chǎn)品設(shè)計(jì)上應(yīng)具有患者連接口處測(cè)得的真實(shí)的輸出壓力實(shí)時(shí)動(dòng)態(tài)顯示，改進(jìn)產(chǎn)品的參數(shù)鎖定功能，提高產(chǎn)品的易用性和故障識(shí)別，從產(chǎn)品設(shè)計(jì)上盡可能規(guī)避人為故障風(fēng)險(xiǎn)，使其更適于家庭。