改良反雙向Z成形術(shù)修復(fù)寬大腭裂

陶 宇，趙炳生，王銀鈺

長期以來如何恢復(fù)腭裂患者的解剖形態(tài)和生理功能一直是醫(yī)師們關(guān)注的問題，同時(shí)也提出了眾多的手術(shù)方式。反雙向Z成形術(shù)自應(yīng)用于臨床后由于良好的術(shù)后效果，得到廣泛的應(yīng)用，但對于寬大腭裂反雙向Z成形術(shù)一直是手術(shù)的非適應(yīng)證，筆者在實(shí)踐中通過對經(jīng)典術(shù)式的改良，使其應(yīng)用于寬大腭裂中，現(xiàn)總結(jié)如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集2004-03～2010-08采用改良反雙向Z成形術(shù)修復(fù)腭裂患者36例，其中男21例，女15例；年齡4～19歲。雙側(cè)完全性腭裂23例，左側(cè)完全性腭裂6例，右側(cè)完全性腭裂3例，不完全性腭裂4例。

1.2 手術(shù)方法 按經(jīng)典反雙向Z成形術(shù)于軟腭口腔側(cè)和鼻腔側(cè)各設(shè)計(jì)一方向相反的對偶三角瓣，即形成Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ瓣；與經(jīng)典術(shù)式不同，筆者在形成Ⅱ瓣時(shí)切取薄層肌肉軟組織隨Ⅱ瓣同時(shí)翻起，分離Ⅱ瓣同側(cè)硬腭口腔側(cè)黏骨膜至硬腭后緣及翼鉤處，然后自Ⅱ瓣基底部將骨膜肌肉瓣銳性與Ⅱ瓣黏膜分離，于Ⅱ瓣同側(cè)形成帶有薄層肌肉的骨膜肌肉瓣，此瓣的關(guān)鍵是術(shù)中需保留骨膜肌肉瓣與硬腭后緣黏骨膜的連續(xù)性。將分離好的肌肉骨膜瓣旋轉(zhuǎn)至硬腭后緣與Ⅲ瓣形成的間隙處，與其拉攏縫合，其他手術(shù)步驟與經(jīng)典反雙向Z成形術(shù)相同。術(shù)后常規(guī)霧化吸入3 d，靜脈滴注抗生素5～7 d，術(shù)后住院10～15 d。

2 結(jié) 果

36例患者術(shù)后都出現(xiàn)不同程度的打鼾，鼻不通暢現(xiàn)象，但未出現(xiàn)OSAS，鼻通氣不暢現(xiàn)象在術(shù)后2周內(nèi)緩解，切口均甲級愈合，無一例發(fā)生其他并發(fā)癥。術(shù)后隨訪0.5～4年，17例發(fā)音基本正常，占47.2%；16例發(fā)音明顯改善，占44.4%；3例發(fā)音改善不明顯，占8.4%[1]。

3 討 論

腭裂的手術(shù)目的是修復(fù)腭部的解剖形態(tài)，改善腭部的生理功能，重建良好的腭咽閉合，為正常吸吮、吞咽、語音、聽力等生理功能創(chuàng)造條件。其修復(fù)的基本原則是封閉裂隙，延伸軟腭長度，盡可能將移位的組織結(jié)構(gòu)復(fù)位，減少手術(shù)創(chuàng)傷，保留與腭部的營養(yǎng)和運(yùn)動有關(guān)的血管、神經(jīng)和肌肉的附著點(diǎn)，以改善軟腭的生理功能，達(dá)到重建良好的腭咽功能[2]。長期以來國內(nèi)外學(xué)者根據(jù)臨床實(shí)踐提出了眾多的術(shù)式，并不斷完善，使腭裂的治療效果不斷提高，反雙向Z成形術(shù)是其中療效理想的功能性修復(fù)方法之一。

反雙向Z成形術(shù)由Furlow于1986年提出，設(shè)計(jì)原理是在腭側(cè)和鼻腔側(cè)各形成一蒂在后方的黏膜肌肉瓣和蒂在前的黏膜瓣，形成二個(gè)方向相反層次不同的Z形瓣，二瓣交叉換位縫合后達(dá)到修復(fù)腭部裂隙的目的。反雙向Z成形術(shù)可使異常走行的兩側(cè)腭返提肌的肌束充分復(fù)位并重建肌袢，有效恢復(fù)重建腭部的解剖結(jié)構(gòu)和生理功能，Z字形縫合可避免直線瘢痕的形成和攣縮，充分延長后退軟腭達(dá)到完全或基本完全的腭咽閉合功能。盡管反雙向Z成形術(shù)有著良好的治療效果，但由于其手術(shù)切口的設(shè)計(jì)特點(diǎn)，在其應(yīng)用于裂隙寬大者時(shí)易出現(xiàn)創(chuàng)面縫合張力大，軟組織創(chuàng)面廣，術(shù)后易出血、復(fù)裂和穿孔等并發(fā)癥[3-5]，因此寬大腭裂被視為該術(shù)式的禁忌證。

在臨床的實(shí)踐中筆者發(fā)現(xiàn)，反雙向Z成形術(shù)術(shù)后并發(fā)癥的主要原因在于寬大的裂隙使Ⅲ瓣與對側(cè)硬腭后緣的創(chuàng)緣出現(xiàn)裂隙，加之鼻腔側(cè)黏膜瓣延展性較差，也無法行鼻腔側(cè)松弛切口，造成局部組織量不足，無法拉攏縫合關(guān)閉此間隙。筆者通過術(shù)中形成一裂隙附近的骨膜肌肉瓣彌補(bǔ)局部軟組織量的不足，由于其屬于隨意瓣，組織量充足，只要保持好與硬腭后緣組織的連續(xù)，血運(yùn)不受影響，能有效的關(guān)閉Ⅲ瓣與對側(cè)硬腭后緣的創(chuàng)緣之間的裂隙，保證了鼻腔側(cè)裂口的嚴(yán)密關(guān)閉。該組織瓣彌補(bǔ)了反雙向Z成形術(shù)在寬大腭裂應(yīng)用中鼻腔側(cè)的組織量不足，修復(fù)了腭組織后推時(shí)遺留的創(chuàng)面，術(shù)后創(chuàng)面張力降低，創(chuàng)緣不會撕裂，創(chuàng)面不易感染，同時(shí)由于增加了組織量使軟腭松弛延長加強(qiáng)，腭咽閉合功能更好。術(shù)中需強(qiáng)調(diào)保持骨膜肌肉瓣與硬腭后緣的連續(xù)性，只有良好的連續(xù)性才能保證組織瓣的血運(yùn)良好，同時(shí)要注意組織瓣的大小要略大于裂隙。當(dāng)然對于腭部裂隙特別寬大，剩余腭部軟組織明顯不足時(shí)要考慮其他方法修復(fù)。筆者認(rèn)為該方法操作簡便易于掌握，增強(qiáng)了反雙向Z成形術(shù)的手術(shù)效果，拓寬了反雙向Z成形術(shù)的手術(shù)適應(yīng)證，有臨床應(yīng)用價(jià)值。

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