積極穩(wěn)妥地開展經(jīng)皮椎體成形術(shù)治療骨質(zhì)疏松椎體壓縮性骨折

何仕誠(chéng) 滕皋軍

隨著人口老齡化，老年性骨質(zhì)疏松癥已成為常見(jiàn)病，易引發(fā)各種骨折，椎體為其最易發(fā)生骨折的部位，據(jù)估計(jì)全世界每年因骨質(zhì)疏松導(dǎo)致新發(fā)椎體壓縮骨折約有140萬(wàn)，其中約1/3并有劇烈背痛、活動(dòng)受限，嚴(yán)重影響生活質(zhì)量［1］。骨質(zhì)疏松椎體壓縮性骨折(osteoporotic vertebral compression fractures，OVCFs)的傳統(tǒng)治療為臥床+藥物止痛，約60% ～80%的患者在2～3月后背部疼痛可逐步減輕，但坐立和行走后腰背痛多持續(xù)3～6月，部分患者劇烈背痛可持續(xù)更長(zhǎng)時(shí)間甚至難以緩解。Papaioannou 等［2］認(rèn)為約84%的OVCFs患者將遺留有急性或慢性胸、腰背疼痛，脊柱后凸畸形，胸腹腔容積縮小，內(nèi)臟功能受限，再加之疼痛、運(yùn)動(dòng)障礙或長(zhǎng)期臥床，易出現(xiàn)各種并發(fā)癥，如精神狀況惡化、感染、深靜脈血栓、臟器功能衰竭而死亡，因而OVCFs已成為嚴(yán)重影響人們生活質(zhì)量的常見(jiàn)病之一。

1987年，Galibert等首先報(bào)道用經(jīng)皮椎體穿刺注射骨水泥(polymethylmethacrylate，PMMA)治療椎體血管瘤7例獲得顯著的止痛效果，從而開創(chuàng)了經(jīng)皮椎體成形術(shù)(percutaneous vertebroplasty，PVP)。2000 年滕皋軍等［3］、何仕誠(chéng)等［4］率先在國(guó)內(nèi)開展了PVP。

1 PVP的機(jī)制

PVP是用骨穿刺針在透視監(jiān)視下穿刺入病變椎體后，將PMMA注入病變椎體內(nèi)，從而達(dá)到治療目的，主要作用是解除或減輕疼痛、加固椎體和防止椎體進(jìn)一步壓縮塌陷。其止痛機(jī)制為［5－6］:(1)PMMA 加強(qiáng)了椎體強(qiáng)度，減輕了塌陷椎體的壓力，并穩(wěn)定了壓縮椎體內(nèi)的微骨折，減少骨折斷端的運(yùn)動(dòng)，從而減少了對(duì)痛覺(jué)神經(jīng)末梢的刺激;(2)PMMA機(jī)械作用阻斷了局部組織的供血和聚合時(shí)熱力，導(dǎo)致痛覺(jué)神經(jīng)末梢壞死。

2 充填材料及其理化特性

目前普遍使用的充填材料為骨水泥，即聚甲基丙烯酸甲酯［7－10］，是由丙烯酸的聚合物(粉)和單體(液)按一定比例混合后聚合固化成強(qiáng)度較高的高分子化合物，在其聚合過(guò)程中有一過(guò)性產(chǎn)熱，最高溫度可達(dá)74℃。市售PMMA為白色粉末40 g/袋 +1支20 ml調(diào)配液(單體)。一般采用粉:液為2∶1調(diào)配，即20 g粉+10 ml調(diào)配液，其聚合過(guò)程大致分為3個(gè)時(shí)相:(1)稀薄階段:粉液迅速調(diào)勻，在開始2 min內(nèi)呈稀薄液狀;(2)黏稠階段:粉液混合約2～3 min后PMMA開始變黏稠，呈漿糊到生面團(tuán)狀，約持續(xù)到3～5min，要在此階段內(nèi)將PMMA注入椎體內(nèi)，超過(guò)此階段則注入十分困難;(3)硬化階段:粉液調(diào)和約7～10 min后，PMMA變硬固定，并一過(guò)性產(chǎn)熱。Haas等經(jīng)過(guò)實(shí)驗(yàn)后提出以下可能降低產(chǎn)熱的措施:①事先將 PMMA粉末置于0℃，調(diào)制時(shí)產(chǎn)熱溫度可明顯下降;②提高粉:液比率，如從2∶1增加到3∶1則可降到10℃。環(huán)境溫度偏低時(shí)PMMA聚合時(shí)間會(huì)延長(zhǎng)，反之則縮短。需指出的是，不同廠家生產(chǎn)的PMMA的聚合過(guò)程有所不同，上述聚合過(guò)程的時(shí)間劃分是何仕誠(chéng)等［7－8］使用英國(guó) Corinplasty 3 PMMA在環(huán)境溫度為20℃～25℃所測(cè)定的結(jié)果，建議初期開展PVP者應(yīng)先掌握好所用PMMA的不同調(diào)配方法和聚合過(guò)程，方可進(jìn)行PVP。

PMMA本身在X光下幾乎不顯影，多數(shù)廠商已在粉中添加10%鋇粉，但PVP術(shù)中透視下的顯影仍欠佳。為增強(qiáng)顯影性，在歐洲多添加鉬粉或鎢粉，在美國(guó)多用鋇粉，如20 g PMMA粉+1.5 g鉭粉。一般加入鋇粉量約30%，何仕誠(chéng)等［8］在Corinplasty 3 PMMA中添加消毒純鋇粉，按PMMA15 g+鋇粉3 g+單體10 ml調(diào)和，即鋇粉含量達(dá)30%，使其在透視下顯影度更強(qiáng)，臨床應(yīng)用400余例證實(shí)對(duì)療效無(wú)影響［9－10］。

3 PVP治療OVCF的適應(yīng)證與禁忌證

早期從事PVP的學(xué)者認(rèn)為OVCF者須經(jīng)保守治療4周后疼痛仍不能緩解或?yàn)榉乐归L(zhǎng)期臥床可能引發(fā)并發(fā)癥，經(jīng)MRI或CT檢查排除其他原因所致的疼痛，如腰椎間盤突出癥者方可行PVP，或?yàn)榉乐谷殳徍蜕眢w狀況衰竭，對(duì)＞80歲老年患者可在劇烈背痛持續(xù)1～2周內(nèi)盡快進(jìn)行。近10年來(lái)，越來(lái)越多的學(xué)者認(rèn)為一旦明確為OVCF，不需等待保守治療，可盡早行 PVP術(shù)，不僅可迅速緩解患者腰背部劇烈疼痛，而且可明顯縮短臥床時(shí)間、提高生活質(zhì)量并防止椎體進(jìn)一步塌陷。對(duì)于骨質(zhì)疏松癥無(wú)腰背痛者，目前不主張預(yù)防性行PVP。由于椎體新鮮壓縮骨折及骨折難以愈合者才是腰背痛的起因和部位，在MRI上有明顯骨髓水腫征象，呈T1W低信號(hào)，T2W高信號(hào)，可準(zhǔn)確鑒別新舊骨折并判斷椎體壓縮程度。對(duì)于相鄰椎體多發(fā)壓縮骨折、既往有椎體壓縮骨折史而臨床體征難以明確疼痛椎體者，應(yīng)行MRI檢查，因?yàn)殛惻f性壓縮已無(wú)疼痛而不需作PVP。CT可了解壓縮椎體邊緣骨皮質(zhì)是否完整，有無(wú)骨質(zhì)破壞，并可觀察穿刺途徑的解剖結(jié)構(gòu)等，近年來(lái)CT矢狀位和冠狀位二維重建可準(zhǔn)確顯示椎體壓縮程度和椎管內(nèi)是否有游離骨碎片等。X線平片可見(jiàn)骨質(zhì)疏松、椎體壓縮塌陷變形。但CT和X線平片均不能鑒別新鮮和陳舊壓縮，故難以準(zhǔn)確確定疼痛椎體和部位，易造成漏診和漏治。核素掃描顯示椎體新鮮壓縮有核素濃聚，而正常和陳舊壓縮則無(wú)濃聚征像，故可鑒別新鮮和陳舊壓縮，但易誤診為椎體轉(zhuǎn)移瘤。因此，PVP治療OVCFs前MRI和CT是必備的影像學(xué)檢查。

絕對(duì)禁忌證包括:椎體結(jié)核或其他感染，呼吸困難難以俯臥者，預(yù)期生存＜2月者。而椎體壓縮程度＞75%者、出凝血功能障礙有出血傾向者等可視為相對(duì)禁忌證。

4 PVP操作

為保障術(shù)中雙向定位，C臂X線機(jī)為必備的影像導(dǎo)向設(shè)備。穿刺針為11～13G帶芯骨穿針。筆者長(zhǎng)期使用 Murphy Quick 1.0 ml注射器，認(rèn)為使用方便、注射容易且價(jià)廉，缺點(diǎn)是操作者過(guò)于靠近球管，輻射量大。而旋轉(zhuǎn)式注射器價(jià)格昂貴且為一次性使用。當(dāng)穿刺針穿入椎弓根骨皮質(zhì)時(shí)阻力較大，用外科錘敲擊推進(jìn)易控制進(jìn)針?lè)较?、用力大小和進(jìn)針深度。

胸腰椎穿刺均主張采用經(jīng)椎弓根進(jìn)針，全程應(yīng)作心電監(jiān)護(hù)。具體操作過(guò)程為:(1)患者取俯臥位，常規(guī)消毒鋪巾;(2)在標(biāo)準(zhǔn)正位透視下選擇椎弓根外緣的體表投影外側(cè)1～2 cm為穿刺點(diǎn);(3)用2%利多卡因在穿刺點(diǎn)皮膚向椎弓根方向作穿刺通道全層浸潤(rùn)麻醉;(4)取骨穿刺沿椎弓根穿刺，在側(cè)位透視下將穿刺針?lè)较虮M量調(diào)整至與病變椎體中線一致，用外科錘敲擊穿刺針入椎弓根，反復(fù)多次雙向定位，當(dāng)穿刺針頭端抵達(dá)椎體后緣時(shí)，正位透視顯示穿刺針正好越過(guò)椎弓根內(nèi)緣，此為理想的穿刺狀態(tài)，在側(cè)位透視下將穿刺針敲擊推進(jìn)至椎體前1/3交界處，此時(shí)正位可見(jiàn)穿刺針頭端位于椎體中央;(5)調(diào)和骨水泥至黏稠期，在側(cè)位透視下緩慢向椎體內(nèi)注入，如發(fā)現(xiàn)明顯滲漏則立即停止注射，注入量一般胸椎約3.7 ml，腰椎約 4.8 m l;(6)置入針芯將殘留在穿刺針管內(nèi)的PMMA推入椎體內(nèi)后旋轉(zhuǎn)撤出穿刺針。

5 療效評(píng)價(jià)

PVP的療效評(píng)價(jià)主要是觀察疼痛緩解，常用視覺(jué)模擬評(píng)分法(visual analogue scale，VAS)評(píng)價(jià)，研究表明，＞90%患者能在24 h內(nèi)立即止痛［11－13］，3 月后 VAS 值進(jìn)一步顯著下降，且6月及1年后保持穩(wěn)定。

有文獻(xiàn)報(bào)道應(yīng)用生活自理能力表(activity of daily life，ADL)、腰痛功能障礙指數(shù)(oswestry disability index，ODI)等生活質(zhì)量量表評(píng)價(jià)療效，結(jié)果顯示PVP后患者活動(dòng)能力、癥狀等有顯著改善，功能得到明顯恢復(fù)并可預(yù)防致殘等［13－14］。

研究表明，PVP亦可在一定程度上 恢復(fù)壓縮椎體的高度［15－17］。PVP恢復(fù)骨質(zhì)疏松壓縮骨折椎體高度的機(jī)制可能與下列兩方面有關(guān):(1)站立位時(shí)脊椎呈負(fù)重狀態(tài)，特別是椎體前1/2負(fù)重明顯，而臥位時(shí)消除了負(fù)重，由于前縱韌帶的伸展?fàn)坷?，新鮮壓縮椎體可得到不同程度的高度恢復(fù)，即體位復(fù)位;(2)PVP通過(guò)高壓將高黏度的骨水泥注入骨折椎體內(nèi)并彌漫分布于骨小梁及骨折縫隙中，使間隙擴(kuò)大增寬并得到加固，使之在體位復(fù)位基礎(chǔ)上進(jìn)一步得到高度恢復(fù)。

然而，2009年新英格蘭醫(yī)學(xué)雜志的2篇隨機(jī)對(duì)照研究(randomized controlled trial，RCT)［18－19］結(jié)果顯示OVCF疼痛在PVP后并沒(méi)有比對(duì)照組有利，使得PVP治療OVCF的療效一度遭到質(zhì)疑。很快，許多學(xué)者發(fā)現(xiàn)這2個(gè)研究所入選的病例多為亞急性或＞1年OVCF病例，且沒(méi)有強(qiáng)調(diào)MRI顯示骨髓水腫征象，與絕大多數(shù)PVP文獻(xiàn)的適應(yīng)證選擇相差甚遠(yuǎn)［20－21］。2010 年，Klazen等報(bào)道OVCF202例PVP和保守治療的RCT研究，結(jié)果顯示PVP可迅速緩解急性O(shè)VCF疼痛，1年內(nèi)療效保持穩(wěn)定，顯著優(yōu)于保守治療組。

6 并發(fā)癥

PVP的并發(fā)癥主要為PMMA向椎體周圍滲漏而造成相應(yīng)的壓迫，常見(jiàn)滲漏部位有椎管內(nèi)硬膜囊外、神經(jīng)根管、椎旁軟組織、相鄰椎間盤內(nèi)及椎旁靜脈叢，發(fā)生率為1%～10%［22］，幸運(yùn)的是絕大多數(shù)無(wú)臨床癥狀。早期PVP治療椎體腫瘤的滲漏率較高，主要原因?yàn)閷?duì)注射PMMA時(shí)機(jī)的把握不熟練和椎體骨皮質(zhì)多不完整，Mathis［22］報(bào)道37例52節(jié)椎體腫瘤PVP術(shù)后CT證實(shí)有20節(jié)滲漏(39%)，僅有1例漏入神經(jīng)根管內(nèi)而出現(xiàn)嚴(yán)重坐骨神經(jīng)痛，經(jīng)外科手術(shù)摘除漏出水泥后癥狀得到解除。少見(jiàn)的并發(fā)癥有肺動(dòng)脈栓塞，多數(shù)無(wú)明顯臨床癥狀出現(xiàn)，但 Monticelli等［23］報(bào)道PVP后發(fā)生骨水泥嚴(yán)重肺動(dòng)脈栓塞而死亡1例。預(yù)防PMMA滲漏的主要措施有:(1)側(cè)位透視嚴(yán)密監(jiān)視下注射，一旦發(fā)現(xiàn)有滲漏則立即停止注射;(2)黏稠階段注射;(3)穿刺針頭端盡可能避免損傷椎體軟骨終板。

7 PVP與后凸成形術(shù)(percutaneous kyphoplasty，PKP)的比較

PKP是20世紀(jì)90年代末期在PVP基礎(chǔ)上發(fā)展起來(lái)技術(shù)，其基本方法同PVP，只是在穿刺成功后先將專用球囊(balloon tamp)置入壓縮椎體內(nèi)擴(kuò)張形成一腔隙，然后再注入骨水泥，在治療OVCF方面亦可取得＞90%的止痛效果，其另外一個(gè)重要目的是使壓縮椎體的高度得到明顯恢復(fù)并糾正脊柱后凸畸形，但由于PKP的工作套管粗達(dá)8 G方可使球囊通過(guò)，故多數(shù)需在全麻下進(jìn)行［24］。研究表明，PKP 滲漏及壓迫椎管癱瘓等并發(fā)癥較PVP明顯高［25－29］。目前骨科醫(yī)生多推崇PKP技術(shù)，但介入醫(yī)生則多推薦使用創(chuàng)傷小、療效顯著且價(jià)廉的PVP。

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