六分鐘步行試驗對于慢性心力衰竭患者的臨床應(yīng)用

王秋軍 張一娜

心力衰竭是大多數(shù)心血管疾病的終末期臨床表現(xiàn)，也是最主要的死亡原因。有研究顯示運動鍛煉可以逆轉(zhuǎn)骨骼肌病理改變，提高骨骼肌氧化代謝能力，降低異常肌反射，對于改善心衰患者的臨床癥狀有很好的作用。本課題的研究目的是探討六分鐘步行試驗(6MWT)對于CHF患者心功能的評估作用，為進一步推廣6MWT提供依據(jù);采用6MWT定量研究CHF患者運動前后心率、血壓的變化，為患者出院后進行運動鍛煉提供指導(dǎo)。

1 對象與方法

1.1 對象 2008年2月至2009年1月哈爾濱醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院老年病房患者共218例，按美國紐約心臟病學(xué)會分級(NYHA分級)與年齡段將入選對象分別分為正常組、Ⅰ級組、Ⅱ級組、Ⅲ級組及50～59歲組［平均(54.51±2.97)歲］、60～69歲組［平均(64.60±2.57)歲］、70～79歲組［平均(74.06±3.08)歲］。入選標(biāo)準(zhǔn):所有入選者年齡在50～79歲之間，體質(zhì)量指數(shù)在正常范圍內(nèi)。排除標(biāo)準(zhǔn):1月以內(nèi)的不穩(wěn)定型心絞痛、心肌梗死或心臟搭橋術(shù)后，不能控制的高血壓(收縮壓＞200 mmHg，舒張壓＞110 mmHg)，阻塞性心臟瓣膜病、肥厚性梗阻型心肌病、縮窄性心包炎、惡性心律失常、哮喘、慢性阻塞性肺疾病以及其他嚴(yán)重肺病;嚴(yán)重神經(jīng)系統(tǒng)疾病影響到運動;任何其他運動受限疾病。其中健康人56例(男30例，女26例)，NYHAⅠ級患者58例(男30例，女28例)，NYHAⅡ級患者54例(男28例，女26例)，NYHAⅢ級患者50例(男24例，女26例)。冠狀動脈粥樣硬化性心臟病72例，擴張型心肌病36例，高血壓心臟病30例，風(fēng)濕性心臟病24例。各組年齡、性別、體質(zhì)量指數(shù)無統(tǒng)計學(xué)差異。

1.2 方法 采用1985年Guyatt等［1］設(shè)計方案，受試者在安靜、通風(fēng)長30 m走廊內(nèi)來回行走，試驗前向患者解釋試驗?zāi)康暮头椒ǎ尰颊弑M可能快地走完6 min，試驗前后測血壓、心率、呼吸，描記心電圖。中間允許在必要的時候調(diào)整步伐或休息，一旦恢復(fù)到可以行走就繼續(xù)行走。試驗中適當(dāng)鼓勵，到6 min時喊“?！?，記錄6 min內(nèi)走過的最長距離(精確到厘米)。試驗中監(jiān)測臨床癥狀，如出現(xiàn)惡性心律失常、心絞痛、呼吸困難、暈厥等癥狀即刻終止試驗并記錄。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 13.0統(tǒng)計軟件包進行統(tǒng)計學(xué)處理，計量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差±s)表示，組間比較采用方差分析，組間兩兩比較采用SNK-q檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。相關(guān)分析采用spearman相關(guān)分析。

2 結(jié)果

2.1 同一年齡段美國紐約心臟病學(xué)會分級(NYHA分級)與6MWD的關(guān)系 50～59歲、60～69歲、70～79歲組內(nèi)NYHA分級和6MWD均有顯著相關(guān)性(r分別為 －0.88、－0.91、－0.90，P 均 ＜0.01)。

2.2 同一年齡段各組之間步行距離的比較 50～59歲、60～69歲、70～79歲組內(nèi)，Ⅰ級與正常組6MWD比較，沒有差別(P＞0.05)，Ⅱ級、Ⅲ級分別與正常組和Ⅰ級比較，差異有顯著性(P＜0.01)，Ⅲ級與Ⅱ級比較差異有顯著性(P＜0.01)。見表1。

2.3 相同心功能分級內(nèi)不同年齡段步行距離的比較

正常組與NYHAⅠ級組中，50～59歲組與60～69歲組比較，6MWD沒有顯著差別(P＞0.05);70～79歲組與60～69歲組比較，6MWD沒有顯著差別(P＞0.05);而與50～59歲組比較，有顯著差異(P＜0.05)。NYHAⅡ級組:50～59歲組與60～69歲組比較，6MWD沒有顯著差別(P＞0.05);60～69歲組6MWD明顯長于70～79歲組(P＜0.05);50～59歲組6MWD明顯長于70～79歲組(P＜0.05)。NYHAⅢ級組:50～59歲組6MWD明顯長于60～69歲組(P＜0.05);60～69歲組6MWD明顯長于70～79歲組(P＜0.05);50～59歲組6MWD明顯長于70～79歲組(P＜0.05)。見表1。

表1 各年齡段各組6MWD比較(m)

2.4 各年齡組心率變化、血壓變化與NYHA分級的關(guān)系 50～59歲組:心率變化值與NYHA分級呈正相關(guān)(r=0.93，P＜0.01)，收縮壓差值與NYHA分級呈負(fù)相關(guān)(r=－0.72，P＜0.05)，舒張壓差值與 NYHA分級無相關(guān)性。60～69歲組:心率變化值與NYHA分級呈正相關(guān)(r=0.92，P＜0.01)，收縮壓差值與NYHA分級呈負(fù)相關(guān)(r=－0.80，P＜0.05)，舒張壓差值與NYHA分級無相關(guān)性。70～79歲組:心率變化值與NYHA分級呈正相關(guān)(r=0.93，P＜0.01)，收縮壓差值與NYHA分級呈負(fù)相關(guān)(r=－0.87，P＜0.01)，舒張壓差值與NYHA分級無相關(guān)性。

3 討論

3.1 6MWT對于CHF患者的心功能評估作用 本研究結(jié)果表明，不同年齡組6MWD與NYHA分級呈高度的負(fù)相關(guān)關(guān)系(P＜0.01)，其中正常對照組與NYHAⅠ級組6MWD沒有差別(P＞0.05)，其余各組均有明顯差別(P＜0.01)。說明6MWT不能區(qū)別正常人與NYHAⅠ級患者的心功能，而能很好的區(qū)別NYHAⅡ級組、NYHAⅢ級組患者的心功能;此外NYHAⅣ級患者在臨床上不能進行6MWT，因此6MWT更適合評價輕、中度慢性心力衰竭患者的心功能，此結(jié)論與國外研究一致。但是大多數(shù)國外研究者認(rèn)為6MWD與NY-HA分級呈輕、中度負(fù)相關(guān)關(guān)系，已經(jīng)為很多試驗所證實［1-5］。本研究結(jié)果表明6MWD與NYHA分級均呈高度負(fù)相關(guān)關(guān)系。分析可能的原因是本研究受試對象均符合正常體質(zhì)量指數(shù)范圍，并且考慮了年齡因素對6MWD的影響作用。50～59歲組與70～79歲組6MWD比較均有差別(P＜0.05)，表明無論心功能正常的還是CHF患者年齡跨度較大時6MWD都是有差別的，說明年齡對6MWT影響較大，單純研究6MWT對于CHF患者的心功能評估作用時不能不考慮年齡因素的影響。

3.2 6MWT對于CHF患者運動鍛煉的指導(dǎo)作用 近年來的研究表明，運動訓(xùn)練對于改善CHF患者的臨床癥狀有良好作用。本研究采用6MWT定量研究了CHF患者運動前后心率、血壓變化，得出不同年齡段NYHA分級與心率變化值呈正相關(guān)關(guān)系，與收縮壓變化值呈負(fù)相關(guān)關(guān)系，其中各組運動前后的心率、收縮壓比較均是有明顯差別的(P＜0.01)，說明了隨著心功能級別的增加，心臟的代償功能越差。應(yīng)用6MWT評估慢性心力衰竭患者的心功能時首先記錄患者出現(xiàn)癥狀時步行試驗已進行的時間以及患者的心率和血壓，指導(dǎo)患者進行運動鍛煉時每次時間要小于首次出現(xiàn)癥狀的時間，當(dāng)患者心率以及血壓改善時再增加運動時間，提高運動量。對于未出現(xiàn)癥狀的患者記錄6MWT運動后的即時心率以及血壓，根據(jù)患者的實際情況制定每天6MWT的次數(shù)，訓(xùn)練到一段時間測心率與血壓，根據(jù)NYHA分級與心率變化值呈正相關(guān)關(guān)系，與收縮壓變化值呈負(fù)相關(guān)關(guān)系的實驗結(jié)果，判斷心功能是否好轉(zhuǎn)再決定下一階段的訓(xùn)練方案。

［1］Guyatt GH，Sullivan MJ，Thompson PJ，et al.The 6-minute walk:a new measure of exercise capacity in patients with chronic heart failure［J］.Can Med Assoc J，1985，132(8):919-923.

［2］Bittner V，Weiner DH，Yusuf S，et al.Prediction of mortality and morbidity with 6-minute walk test in patients with left ventricular dysfunction［J］.JAMA，1993，270(14):1702-1707.

［3］Riley M，McParland J，Stanford CF，et al.Oxygen consumption during corridor walk testing in chronic cardiac failure［J］.Eur Heart J，1992，13(6):789-793.

［4］Shah MR，Hasselblad V，Gheorghiade M，et al.Prognosticusefulness of the six-minute walk in patients with advanced chronic heart failure secondary to ischemic or nonischemic cardiomyopathy［J］.Am J Cardiol，2001，88(9):987-993.

［5］Bitter V.Determining prognosis in congestive heart failure:role of the 6-minute walk test［J］.Am Heart J，1999，138(4):593-596.