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    老年心臟瓣膜手術(shù)早期死亡原因及相關(guān)因素分析

    2011-05-18 06:26:36孟毅董逸飛董書(shū)強(qiáng)曹文峰尹春閔凱
    實(shí)用老年醫(yī)學(xué) 2011年4期
    關(guān)鍵詞:手術(shù)

    孟毅 董逸飛 董書(shū)強(qiáng) 曹文峰 尹春 閔凱

    近年來(lái),隨著社會(huì)經(jīng)濟(jì)的發(fā)展,人口老齡化的趨勢(shì),老年瓣膜疾病患者手術(shù)逐年增多,且取得了較好的臨床效果,年齡因素已不是手術(shù)禁忌[1-3],但由于老年瓣膜疾病本身的特點(diǎn),術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率和病死率仍較高[1],注重圍手術(shù)期危險(xiǎn)因素,對(duì)降低病死率具有重要的臨床意義。本研究回顧性分析我科95例≥60歲老年瓣膜疾病患者臨床資料,探討其臨床特點(diǎn)及術(shù)后早期死亡危險(xiǎn)因素。

    1 資料和方法

    1.1 臨床資料 1999年8月至2010年6月,95例≥60歲瓣膜疾病患者在我科進(jìn)行外科手術(shù)治療,占同期瓣膜手術(shù)的15.2%(95/626),其中男60例,女35例,年齡60~74歲,平均(64.2±3.9)歲,其中>65歲38例(40.0%)。風(fēng)濕性心臟瓣膜疾病(風(fēng)心病)58例(61.1%),非風(fēng)心病37例(39.9%);術(shù)前合并房顫39例(41.1%),心房血栓22例(23.2%);合并其他疾病42例(44.2%)。其中高血壓16例,糖尿病7例,冠心病11例,升主動(dòng)脈瘤9例,腦栓塞11例,慢性腎功能不全4例,慢性阻塞性肺疾病6例。術(shù)前紐約心臟協(xié)會(huì)(NYHA)心功能分級(jí)Ⅱ級(jí)26例,Ⅲ級(jí)52例,Ⅳ級(jí)17例,Ⅲ ~Ⅳ級(jí)者占72.6%;26例(27.4%)射血分?jǐn)?shù)(EF)<0.5。

    1.2 手術(shù)方法 手術(shù)均在氣管內(nèi)插管靜脈復(fù)合麻醉、中度低溫體外循環(huán)下進(jìn)行。使用國(guó)產(chǎn)或進(jìn)口膜式氧合器,經(jīng)主動(dòng)脈根部或冠狀動(dòng)脈開(kāi)口直接灌注冷晶體或冷血含鉀心臟停搏液,或經(jīng)冠狀靜脈竇間斷逆灌,局部置冰屑行心肌保護(hù)。本文患者行二尖瓣置換37例,主動(dòng)脈瓣置換20例,二尖瓣及主動(dòng)脈瓣雙瓣置換10例,三尖瓣置換1例;同期行二尖瓣成形10例,三尖瓣成形23例,主動(dòng)脈根部置換9例,冠狀動(dòng)脈旁路移植手術(shù)10例,心房血栓清除22例,單極改良迷宮手術(shù)14例。

    1.3 研究方法 通過(guò)查閱病歷收集患者相關(guān)臨床資料,包括年齡、性別、NYHA心功能分級(jí)、左室收縮功能、術(shù)前診斷、合并癥、手術(shù)方式、主動(dòng)脈阻斷時(shí)間、體外循環(huán)時(shí)間、術(shù)后效果、并發(fā)癥,呼吸機(jī)輔助時(shí)間,輸血量等。分析其療效、并發(fā)癥及影響手術(shù)早期死亡的相關(guān)因素。

    1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS 14.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理,符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示,率的比較采用卡方檢驗(yàn),對(duì)影響術(shù)后早期病死率的高危因素采用logistic回歸分析,P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

    2 結(jié)果

    2.1 術(shù)后死亡和并發(fā)癥發(fā)生情況 本組術(shù)后早期死亡11例,病死率為11.6%。死亡原因:嚴(yán)重低心排血量綜合征4例,其中2例為術(shù)中不能脫離體外循環(huán);突發(fā)室顫,復(fù)蘇后致多器官功能衰竭3例;呼吸功能衰竭2例;腦出血和昏迷各1例。術(shù)后出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥36例,發(fā)生率37.9%。并發(fā)癥有:低心排綜合征8例,胸腔積液、氣胸等肺部并發(fā)癥10例,嚴(yán)重室性心律失常8例,多器官功能不全8例,消化道出血5例,呼吸機(jī)輔助時(shí)間>48 h 23例,二次剖胸止血3例。

    2.2 老年瓣膜手術(shù)術(shù)后早期死亡危險(xiǎn)因素分析 年齡>65歲、體外循環(huán)時(shí)間 >3 h、主動(dòng)脈阻斷時(shí)間>2 h,術(shù)后出現(xiàn)并發(fā)癥、呼吸機(jī)輔助時(shí)間>48 h、輸血量>2000 ml者病死率明顯增高(P<0.05),是老年瓣膜手術(shù)術(shù)后早期死亡潛在危險(xiǎn)因素。見(jiàn)表1。logistic回歸分析顯示,年齡>65歲、體外循環(huán)時(shí)間>3 h是老年瓣膜手術(shù)后早期死亡的獨(dú)立預(yù)測(cè)因素。見(jiàn)表2。

    表1 瓣膜手術(shù)后早期死亡潛在危險(xiǎn)因素分析

    表2 瓣膜手術(shù)后早期死亡危險(xiǎn)因素logistic回歸分析結(jié)果

    3 討論

    近年來(lái),隨著社會(huì)經(jīng)濟(jì)的發(fā)展、人口老齡化的趨勢(shì),老年瓣膜疾病患者逐年增多,國(guó)外有報(bào)道老年心臟瓣膜手術(shù)約占同期心臟瓣膜病手術(shù)例數(shù)的1/5,主動(dòng)脈瓣鈣化狹窄、二尖瓣退行性變、缺血性二尖瓣關(guān)閉不全與乳頭肌功能障礙是老年瓣膜病患者主要的發(fā)病原因。國(guó)內(nèi)報(bào)道老年瓣膜疾病仍以風(fēng)心病為主要病因,病程長(zhǎng),瓣膜及瓣環(huán)鈣化程度高,術(shù)前心功能差,心功能Ⅲ~Ⅳ級(jí)者居多[1,4-5],但老年退行性瓣膜病人手術(shù)的逐年增多,且多合并高血壓、動(dòng)脈硬化、冠心?。?]。本組資料顯示,≥60歲老年瓣膜疾病患者占同期瓣膜手術(shù)的15.2%,且以男性較多,風(fēng)濕性心臟病仍為主要病因;術(shù)前心功能Ⅲ~Ⅳ級(jí)占72.6%;EF<0.5占27.4%,與國(guó)內(nèi)報(bào)道一致。由于老年瓣膜疾病本身的特點(diǎn),術(shù)前多合并其他疾病,本組有合并癥者占44.2%,以高血壓、冠心病、糖尿病、腦栓塞及腎功能不全者多見(jiàn)。新近研究表明術(shù)前合并糖尿病、腎功能不全是瓣膜置換術(shù)后早期死亡和遠(yuǎn)期療效獨(dú)立預(yù)測(cè)因素[7-9]。因此,應(yīng)根據(jù)老年患者的臨床特點(diǎn)進(jìn)行術(shù)前評(píng)估及術(shù)前準(zhǔn)備。

    國(guó)內(nèi)外研究報(bào)道老年瓣膜疾病住院病死率為5.4% ~14.5%,近年病死率下降至 <5%[1,5],部分中心對(duì)>80歲的瓣膜病人也取得了良好的近期和遠(yuǎn)期臨床效果[2-3],年齡因素已不是手術(shù)禁忌證。本組住院病死率為11.6%,并發(fā)癥發(fā)生率為37.9%,死亡原因:嚴(yán)重低心排血量綜合征、多器官功能衰竭、呼吸功能衰竭、腦血管意外。術(shù)后并發(fā)癥以低心排綜合征、肺部并發(fā)癥、嚴(yán)重室性心律失常、多器官功能不全、二次剖胸止血和消化道出血較常見(jiàn)。.因此,老年瓣膜疾病應(yīng)重視圍手術(shù)期并發(fā)癥的處理,以提高手術(shù)成功率。

    老年心臟瓣膜病人由于各系統(tǒng)、器官功能減退,適應(yīng)性差、病情重、病程長(zhǎng)以及合并其他疾病,術(shù)后并發(fā)癥及病死率較高,高齡是一個(gè)增加手術(shù)并發(fā)癥和病死率的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。本組資料顯示,年齡>65歲、體外循環(huán)時(shí)間>3 h、主動(dòng)脈阻斷時(shí)間>2 h、術(shù)后出現(xiàn)并發(fā)癥、呼吸機(jī)輔助時(shí)間>48 h、輸血量>2000 ml是老年瓣膜手術(shù)術(shù)后早期死亡潛在危險(xiǎn)因素。多元回歸分析則顯示,年齡>65歲、體外循環(huán)時(shí)間>3 h是老年瓣膜手術(shù)術(shù)后早期死亡的獨(dú)立預(yù)測(cè)因素。綜合國(guó)內(nèi)外報(bào)道,瓣膜疾病圍手術(shù)期危險(xiǎn)因素并不完全一致,但術(shù)前合并糖尿病[7]、腎功能不全[8-11]、同期冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)、體外循環(huán)時(shí)間延長(zhǎng)、術(shù)后出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥[2-3]、呼吸機(jī)輔助>48 h、急性腎功能不全需透析是老年瓣膜手術(shù)早期死亡的獨(dú)立危險(xiǎn)因素[1-2]。因此,應(yīng)針對(duì)老年瓣膜疾病圍手術(shù)期危險(xiǎn)因素,提高手術(shù)技巧,縮短手術(shù)時(shí)間,加強(qiáng)心肌保護(hù),改善凝血功能,減少術(shù)后出血和二次手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn),加強(qiáng)圍手術(shù)期監(jiān)護(hù),特別是要及早糾正低心排、室性心律失常,維持呼吸、循環(huán)穩(wěn)定,防止出現(xiàn)急性腎功能不全,甚至多器官功能衰竭等并發(fā)癥,以降低手術(shù)病死率。

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