直接修復(fù)加鉤釘固定術(shù)治療腰椎弓崩裂35例臨床分析*

董英界 張豐建 韓志成

(良莊礦業(yè)公司醫(yī)院外科， 山東 新泰 271219)

腰椎弓崩裂屬于一類因疲勞骨折造成的獲得性假關(guān)節(jié)，由此引發(fā)的癥狀性下腰痛的發(fā)病率在青年人群中逐漸增加，在年輕運(yùn)動(dòng)員中達(dá)到15% ～47%[1]。由于青年人在生活、工作過程中對(duì)腰部活動(dòng)量大，多數(shù)學(xué)者主張對(duì)這類患者治療時(shí)要盡量保留腰椎的活動(dòng)度，減少相鄰節(jié)段的退變，由此，直接修復(fù)峽部崩裂成為合乎邏輯的術(shù)式。我院于2008年1月～2011年3月利用TSRH(Texas Scottish Rite Hospital)椎板鉤-椎弓根釘內(nèi)固定系統(tǒng)，重新組合成鉤釘系統(tǒng)用于青年性腰椎弓崩裂直接修復(fù)后的固定，效果良好，此報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 本組共35例患者接受手術(shù)，年齡18～35歲，平均23歲。均有明確的下腰痛而無神經(jīng)根痛癥狀，影像學(xué)檢查顯示為L4、5雙側(cè)椎弓崩裂，無椎體滑脫，無椎間隙狹窄。所有患者均在本院經(jīng)過至少3個(gè)月正規(guī)保守治療無效，中轉(zhuǎn)手術(shù)。

1.2.2手術(shù)方法 常規(guī)后路顯露雙側(cè)椎弓峽部崩裂處，徹底清除裂隙間的纖維軟骨組織，準(zhǔn)確置入雙側(cè)椎弓根釘。用磨鉆以崩裂處為中心仔細(xì)制作一矩型植骨床，同時(shí)將鄰近椎板表面去皮質(zhì)。將帶至少一面皮質(zhì)的自體髂骨塊修整后植入峽部的植骨床間，部分松質(zhì)骨植于骨塊和周圍椎板表面。在椎板下緣安置合適型號(hào)的椎板鉤，將釘、鉤與棒連接后，輕輕加壓使峽部斷端與植骨塊緊密嵌合，再順序鎖緊完成手術(shù)?；颊咂骄?周后在Boston支具保護(hù)下逐步恢復(fù)活動(dòng)，6個(gè)月內(nèi)限制體育運(yùn)動(dòng)。定期復(fù)查。

2 結(jié) 果

所有患者術(shù)后隨訪5～30個(gè)月，平均10個(gè)月，下腰痛癥狀顯著緩解，無手術(shù)及內(nèi)固定相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生。攝片檢查未發(fā)現(xiàn)椎體間滑移、椎間隙狹窄等。除2例術(shù)后單側(cè)椎弓崩裂處不融合外，其余患者均獲得植骨愈合。按MacNab標(biāo)準(zhǔn)[2]：優(yōu)、良31例，一般4例。

3 討 論

3.1概況 有學(xué)者將腰椎弓崩裂的直接修復(fù)有選擇地應(yīng)用于青少年性腰椎弓崩裂的治療。Dai等[3]改進(jìn)了融合方式,進(jìn)一步驗(yàn)證了直接修復(fù)的可行性。此后，陸續(xù)出現(xiàn)了多種內(nèi)固定方式。Buck螺釘法直接貫穿固定峽部斷端，成為最經(jīng)典的固定方式，文獻(xiàn)報(bào)道的成功率為83% ～100%[4]。但是，該術(shù)式減少了術(shù)中植骨的有效面積，同時(shí)正確置釘有較高的技術(shù)難度。Nicol等[5]提出了經(jīng)橫突 “8”字鋼絲捆綁法，缺點(diǎn)是術(shù)中剝離范圍廣、出血多、操作不便，且有神經(jīng)根損傷之虞。Salib等[6]對(duì)此改進(jìn)，利用椎弓根釘為支點(diǎn)，以鋼絲纏扎螺釘后再穿棘突固定，可以簡化操作、提高固定強(qiáng)度。2001年錢忠來等[7]報(bào)道利用單椎體復(fù)位固定系統(tǒng)(LSRF)治療腰椎峽部崩裂及滑脫，通過螺桿將椎板鉤與椎弓根螺釘連接，同時(shí)用鋼絲將雙側(cè)螺桿連接使之成為一整體。2006年我們利用趙劍等[1]報(bào)道的椎弓根釘、鉤系統(tǒng)固定的概念，將經(jīng)典的TSRH系統(tǒng)重新組合應(yīng)用于治療腰椎弓崩裂直接修復(fù)后的固定，效果滿意。

3.2手術(shù)適應(yīng)證 腰椎弓崩裂的直接修復(fù)固定必須嚴(yán)格把握適應(yīng)證。其中年齡被認(rèn)為是影響預(yù)后的重要因素之一，因?yàn)槟觊L者峽部骨折處存在硬化、血供不足等情況，手術(shù)后愈合率低。其次，要求手術(shù)節(jié)段鄰近椎間盤必須完好，故主張術(shù)前椎間盤造影，我們認(rèn)為術(shù)前椎間盤造影并非必需，CT、MRI檢查即可確定，一般選擇病例標(biāo)準(zhǔn)是椎間盤高度不低于正常的2/3。雖然錢忠來等[7]曾報(bào)告一組病例，范圍擴(kuò)大到青壯年Ⅱ度以內(nèi)的腰椎滑脫且椎間盤無明顯退變者，但趙劍等[1]不建議因此擴(kuò)大適應(yīng)證，尤其是已經(jīng)出現(xiàn)椎間盤退變、椎體滑脫等情況，我們同意后者的觀點(diǎn)。本組患者平均年齡23歲。指證限于有下腰痛而無神經(jīng)根壓迫癥狀、椎間隙高度基本正常、無椎體間滑移，尤其是經(jīng)嚴(yán)格保守治療確實(shí)無效。手術(shù)后通過MRI、CT等檢查進(jìn)一步評(píng)價(jià)椎間盤及鄰近椎體的應(yīng)力變化，可以對(duì)該術(shù)式做出科學(xué)、客觀的評(píng)價(jià)。

3.3鉤釘系統(tǒng)固定的生物力學(xué)機(jī)制 Wilke等[8]使用小牛脊柱標(biāo)本進(jìn)行內(nèi)固定系統(tǒng)性能比較研究，重點(diǎn)觀察脊柱椎間活動(dòng)度方面，試驗(yàn)結(jié)果表明，L4椎弓峽部截?cái)嗪?，脊柱的穩(wěn)定性破壞主要是屈伸、旋轉(zhuǎn)時(shí)椎間活動(dòng)范圍增大。同時(shí)顯示在抗旋轉(zhuǎn)不穩(wěn)方面，鉤釘法與Buck釘、改良Scott法相比差異雖無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，說明完整的小關(guān)節(jié)、橫突及椎間盤結(jié)構(gòu)有足夠的抗側(cè)彎能力。本方法可使腰椎穩(wěn)定性得到有效的恢復(fù)，表現(xiàn)在L4，5椎體間的運(yùn)動(dòng)角度接近正常，說明通過三柱固定并利用器械間的鎖定聯(lián)接提高了脊柱的穩(wěn)定性。

3.3本手術(shù)方法的優(yōu)點(diǎn) 首先，有足夠的固定強(qiáng)度，利于術(shù)后早期恢復(fù)活動(dòng)。其次，操作相對(duì)簡便，術(shù)中僅需要標(biāo)準(zhǔn)的椎弓根釘技術(shù)。三是植骨不受器械限制，植骨量足，釘鉤間加壓使峽部斷端與骨塊間緊密嵌合，減小骨間的微動(dòng)，利于融合，提高了脊柱的穩(wěn)定性。

[1] 趙劍,劉侍德 ,王友華,等.青年性腰椎弓崩裂直接修復(fù)后鉤釘固定的生物力學(xué)實(shí)驗(yàn)與臨床應(yīng)用研究[J].中華創(chuàng)傷雜志,2006,22(5):348-350.

[2] 高景春,宓士軍,劉長林.椎體成形術(shù)治療急性崩裂性胸腰椎骨折[J],中國骨傷,2008,21(1):7.

[3] Dai LY,Jia LS,Yuan W,et al.Direct repair of defect in lumbar spondylolysis andmild spondylolisthesisby bone grafting,with or without facet joint fusion.EurSpine[J],2001,10: 78-83.

[4] DebnathUK,Freeman BJC,Gregory P,et al. Clinical outcome and return to sport after the surgical treatment of spondylolysis in young athletes.J Bone JointSurg (Br),2003,85:244-249.

[5] Nicol RO, Scott JH. Lytic spondylolysis: repair by wiring. Spine,1986,11:1027-1030.

[6] Salib RM,PettneKA. Modified repair of a defect in spondylolysis or minimal spondylolisthesis by pedical screw, segmental wire fixation and bone grafting[J].Spine,1993,18:440-443.

[7] 錢忠來,唐天駟,楊惠林,等.單椎體復(fù)位固定系統(tǒng)治療腰椎峽部崩裂及滑脫的相關(guān)基礎(chǔ)研究與遠(yuǎn)期臨床療效[J].中華骨科雜志,2001, 21: 666-669.

[8] Wilke HJ, Krischak S, Claes L. Biomechanical comparison of calf and human spines[J]. Jorthop Res,1996,14:500-503.