基于乳腺癌分子分型的個體化治療進展

白 鴿綜述 張 莉審校

乳腺癌治療的成熟模式一直是多學科的綜合治療，即手術、化療、放療、內分泌治療及分子靶向治療。然而乳腺癌患者之間存在明顯的異質性[1]，即使是組織學類型、分期都相同的乳腺癌，使用同一標準化治療方案，療效及預后仍存在很大差異，因此對乳腺癌患者進行個體化治療顯得尤為重要。隨著分子生物學在乳腺癌領域的應用，針對分子分型特點制定治療策略，更準確地預測乳腺癌治療的有效靶點和判斷預后已成為今后的發(fā)展趨勢，我們就建立在分子分型上的乳腺癌治療進展作一綜述。

Perou等[2]用含有8102個人類基因/克隆的互補DNA(cDNA)芯片，以乳腺導管腔上皮細胞(luminal epithelial cell)、基底細胞(basal epithelial cell)以及其他腫瘤細胞系作為對照，對乳腺癌標本進行檢測。結果發(fā)現，不同腫瘤之間基因表型存在較大差異，但有496個基因在乳腺腫瘤中表達基本一致。ER陽性乳腺癌基因表達譜與乳腺的Luminal上皮細胞相似，稱為ER+/Luminal-like型；ER陰性乳腺癌有3種分子亞型：基因表達與乳腺基底細胞相似的稱為basal-like型，高表達HER2及其相關基因的稱為HER-2(+)型，表達與乳腺纖維腺瘤及正常乳腺組織相似的稱為Normal型。ER+/Luminal-like型還可分為A、B 2個亞型。根據這些研究的結果，目前國際上已經形成了1套相對有效的乳腺癌分子分型系統，即根據不同的腫瘤標志物可以把乳腺癌分成Luminal A，Luminal B，HER2+，basal-like，Normal等5個分子亞型[3]。在此基礎之上為評估患者的預后及指導治療決策進一步選擇合適的基因組合，建立計算模型，也已成為乳腺癌分子分型研究的重要方向。目前已經形成了21基因，70基因等數種基因表達的組合，對應的試劑盒為Oncotype DX及MammaPrint，在美國及歐洲均已應用于臨床，通過檢測結果計算復發(fā)風險評分(RS)來評價患者復發(fā)風險及預測患者對化療或內分泌治療的療效，結果與臨床數據高度吻合[4]。

1 激素受體陽性型

1.1 Luminal A 型

Luminal A 型，即ER(+)、PR(+)、Her-2(-)。ER陽性幾乎都具有雌激素誘導的增殖效應，屬于內分泌治療的敏感腫瘤。ER或PR陽性的浸潤性乳腺癌患者，不論年齡、淋巴結狀況、是否輔助化療，都應考慮輔助內分泌治療[5]。 ER(+)時,內分泌治療有效率為 50% ～ 60%，如果 ER(+)和 PR(+),有效率可高達80%，而同時陰性者有效率低于 10%。

對于ER陽性HER-2陰性的早期乳腺癌術后是否需輔助化療，St.Gallen早期乳腺癌治療國際專家共識和NCCN指南分別做了詮釋。2009年St.Gallen專家共識：應根據危險因素(ER、PR、組織學分級、增殖指數、淋巴結轉移、脈管瘤栓、腫瘤大小、患者體力狀態(tài)以及基因表型)來確定治療方案，以避免過度治療或治療不足。對于ER或PR低表達、組織學分級為3級、Ki67增殖指數>30%、轉移淋巴結數≥4個、合并脈管瘤栓、原發(fā)腫瘤長徑>5.0 cm以及基因復發(fā)指數評分高的患者，建議行內分泌治療聯合輔助化療；對于組織學分級為2級、Ki67增殖指數為16%～30%、轉移淋巴結數為1～3枚、原發(fā)腫瘤長徑為2.1～5.0 cm以及基因復發(fā)指數評分中等的患者，是否輔助化療尚無明確的治療推薦，可由醫(yī)生或患者決定；對于ER或PR高表達、組織學分級為1級、Ki67增殖指數≤15%、無轉移淋巴結、無脈管瘤栓、原發(fā)腫瘤長徑≤2.0 cm以及基因復發(fā)指數評分低的患者，傾向僅行內分泌治療，無需輔助化療。2011年NCCN指南對受體陽性HER-2陰性乳腺癌術后輔助治療的推薦：對于術后無淋巴結轉移的患者，如果具有腫瘤長徑0.6～1.0 cm、中低分化、浸潤性癌或有脈管瘤栓、高組織學分級等不良預后因素，或腫瘤長徑>1.0 cm，則考慮檢測21[6]基因(2B類證據)，此為(NSABP)B-14試驗中選出21個與經他莫昔芬治療后的淋巴結陰性、陽性乳腺癌患者遠期復發(fā)相關基因。通過對乳腺癌組織進行這21個基因的RNA表達水平檢測，進而使用相應的計算公式計算出復發(fā)風險評分(Recurrence Score，RS)，再使用RS評分來對患者的預后進行預測。其中“有利”基因(雌激素受體ER組，STM1；BA1)的高表達將導致1個較低的RS評分，而“不利”基因(增殖組、Her-2組、侵襲組和CD68)的高表達將導致1個較高的RS評分。(NSABP)B-20的試驗結果表明，RS<18時為低度復發(fā)風險，無需輔助化療;18≤RS<31時為中度復發(fā)風險，是否輔助化療尚未定論，當RS≥31時，為高度復發(fā)風險，可在化療中獲益[7]。對于術后淋巴結陽性的患者，則推薦輔助內分泌治療加輔助化療(I類證據)。ER陽性HER-2陰性亞群的乳腺癌可以根據基因學和生物學特征選擇更具針對性的治療方案，避免出現過度治療或治療不足。

1.2 Luminal B 型

Luminal B 型，即ER(+)、PR(+)、Her-2(+)。ER陽性乳腺癌可以從內分泌治療中獲益，但同時高表達HER-2的患者，由于ER與HER-2通路之間的交互作用，對內分泌治療的反應差很多。Benz等[8]報道 HER-2(+)的 MCF-7細胞存在雌激素依賴性但對 TAM 耐藥，臨床上往往表現出對TAM 耐藥甚至加速某些癌細胞的轉移,其機制可能是直接干擾 TAM 在細胞膜與雌激素受體 ER作用并影響細胞間信號轉導通路過程，改變細胞間信號傳遞。TAM 治療ER(+)、 HER-2(-)患者的有效率為 48%，治療ER (+)、HER-2(+)患者的有效率為 20%；而對ER (+)、PR(+)、 HER-2(+)患者，TAM 治療無意義。由于芳香化酶抑制劑是通過減低雌激素的生成而使之水平絕對性降低，從理論上可以清除由于雌激素或者 TAM 作為激動劑對 ER陽性細胞的作用,效果優(yōu)于 TAM。Ellis等[9]等一項Ⅲ期臨床研究結果表明，采用芳香化酶抑制劑(AI)類藥物進行內分泌治療，Luminal B型乳腺癌的有效率高達88%。上述提示，對絕經后三陽乳腺癌患者應選擇芳香化酶抑制劑治療,絕經前患者應在促性腺激素釋放激素類似物的基礎上加芳香化酶抑制劑治療。同時必須采用針對HER-2的靶向治療才能獲得比較好的療效。內分泌治療聯合抗 HER-2單抗可以阻斷或者消除 ER和 HER- 2通路之間的交互作用,逆轉內分泌耐藥性,這一點在MPACT研究[10]得以驗證；另一方面，盡管此型乳腺癌對化療敏感性差，但同時有拓撲異構酶表達者則對蒽環(huán)類化療藥物敏感[11]。

2 Her-2過表達型

Her-2過表達型，即ER(-)、PR(-)、Her-2(+)。HER-2高表達，即IHC(+++)或FISH(+)[12],與淋巴結轉移、腫瘤分期晚呈正相關，與ER、PR呈負相關，且表達越高，預后越差，對TAM治療反應率很低，但對赫賽汀(Herceptin)治療明顯。2007年 St Gallen 指南[13]加入了 HER- 2 作為重要的風險評估指標，認為只要是乳腺癌患者的 HER- 2 陽性，即有中度至高度的復發(fā)和轉移風險。Vogel等[14]通過研究發(fā)現 HER-2高表達者應用赫賽汀治療有效率可分別達35%和34%；而IHC(+ +)以下和 FISH(-) 者有效率則分別為0和7%。

HER-2陽性乳腺癌治療策略主要為化療及靶向治療。目前已經明確，針對HER-2的單克隆抗體赫賽汀可以明顯降低此類乳腺癌的復發(fā)風險，提高長期生存率[15]。對于HER-2陽性的早期乳腺癌患者術后聯合赫賽汀治療的6項大樣本研究，即 HERA、NCCTG、N9831、NSABP B-31、BCIRG006和PACS-04，與Fin-Her研究結果一致,顯示 HER-2陽性乳腺癌患者在術后輔助化療的基礎上接受1年赫賽汀治療，無病生存(DFS)率能顯著提高,生存期也有改善趨勢。新的小分子靶向治療藥拉帕替尼則同時抑制EGFR和HER-2，能夠明顯提高晚期HER-2乳腺癌患者的生存率[16]。拉帕替尼(1apatinib)能有效抑制erbB1和erbB2酪氨酸激酶活性，最近發(fā)現其對于耐受赫賽汀的患者仍然有效。其原因可能是頂端缺陷的p95HER-2比野生型HER-2具有更加活躍的激酶性質。赫賽汀對p95HER-2無效，而拉帕替尼對p95HER-2依然有效[17]。Konecny等[18]發(fā)現拉帕替尼和赫賽汀同時應用具有協同效應，且不存在交叉耐藥性。同時Lin等[19]發(fā)現拉帕替尼在阻止腦轉移方面有一定的作用。

Her-2狀態(tài)可預測化療療效，Pritchard等[20]研究報道關于HER-2陽性患者能更多地從蒽環(huán)類治療中獲益。由此可見，對于HER-2陽性的患者，含蒽環(huán)類的CEF方案治療的無病生存相比傳統的CMF方案更具優(yōu)勢，而在HER-2陰性的患者中，這兩組的無病生存結果差異并無統計學意義。Michael等[21]的一項國際多中心研究表明，HER-2/TOP2A共擴增而非HER-2擴增，是乳腺癌含蒽環(huán)類化療方案療效的預測因子。約35%的HER-2擴增乳腺癌患者存在拓撲異構酶Ⅱ-a基因(TOP2A)的共擴增，該基因編碼的拓撲異構酶是蒽環(huán)類藥物的作用靶點。CALGB9344[22]結果顯示:HER-2高表達患者以紫杉類為基礎輔助化療,在PFS和OS上均有更多受益。

3 三陰乳腺癌

三陰乳腺癌(triple negative breast cancer，TNBC)，即ER(-)、PR(-)、Her-2(-)。本型乳腺癌5年生存率不到15%，多見于絕經前年輕患者，內臟轉移、腦轉移幾率較高，病理組織學分級較差，多為3級，細胞增殖比例較高，且多伴p53突變，c-kit、p53、EGFR表達多為陽性，基底細胞標志物CK5/6、CK17也多為陽性。腫瘤侵襲性強，易發(fā)生局部復發(fā)及遠處轉移[23]，與基底細胞樣乳腺癌[24]和BRCA1基因突變相關性乳腺癌有較多相似特征。三陰乳腺癌的預后與腫瘤大小和淋巴結狀況關系不大，復發(fā)迅速，1～3年是復發(fā)高峰，5年內是死亡高峰，腦轉移發(fā)生率高[25]，迅速出現遠處轉移而導致死亡。

“三陰乳腺癌”內分泌治療和曲妥珠單抗靶向治療無效，治療上依靠化療為主。新輔助治療對于“三陰”乳腺癌治療的意義重大，pCR(即病理水平的完全緩解)能明顯影響到“三陰”乳腺癌的整個預后，如果能達到pCR，則預后較好。Rouzier等[26]的研究表明三陰乳腺癌在接受含紫杉類和蒽環(huán)類的新輔助化療后，可獲得較高的病理完全緩解率。第33屆圣安東尼奧乳腺癌大會(SABCS)公布了FinXX研究和NO17629研究的結果，提示卡培他濱聯合含蒽環(huán)/紫杉標準化療方案可顯著提高TNBC患者的OS。

三陰乳腺癌治療的最佳策略是尋找作用靶點。

DNA：DNA畸變如BRCA1突變，由于BRCA1基因與DNA雙鏈的斷裂修復有關,而鉑類藥物可與DNA雙鏈交聯,導致DNA雙鏈斷裂,阻礙DNA復制、轉錄并最終導致細胞死亡,因此鉑類藥物在三陰性乳腺癌中可能更有效[27]。

PARP1：多聚二磷酸腺苷核糖聚合酶-1(PARP-1)是細胞增殖和DNA修復的關鍵酶，BRCA1基因缺陷的TNBC細胞對PARP-1抑制劑敏感[28]。

EGFR：過度表達者(50%～70%)，可考慮使用西妥昔單抗。目前一些國際多中心Ⅱ期臨床實驗顯示對于晚期三陰乳腺癌西妥昔單抗聯合含鉑類的化療方案療效優(yōu)于單用化療[29]。

C-kit (CD117):胃腸道間質瘤(GIST)高表達CD117，對伊馬替尼(格列衛(wèi))療效肯定。考慮伊馬替尼用于三陰乳腺癌中高表達C-kit者可能有效。

Src:酪氨酸激酶過度表達者對dasatinib敏感。達沙替尼是1種口服多靶點酪氨酸激酶抑制劑，臨床前期試驗顯示，三陰性乳腺癌可能對達沙替尼治療敏感。

基于分子分型基礎之上的乳腺癌治療更具針對性，然而我們需要在現有的基礎上建立起更深入、更精細的乳腺癌分子分型體系，發(fā)現更多的靶點通路，使我們的治療更加“有的放矢”，真正實現“量體裁衣”式的治療。

[1]Anderson WF，Matsuno R.Breast cancer heterogeneity:a mixture of at least two main types〔J〕.J Natl Cancer Inst，2006,98(14):948.

[2]Perou CM，Sorlie T，Eisen MB，et al.Molecular portraits of human breast tumours〔J〕.Nature,2000,406(6797):747.

[3]Weigelt B,Horlings HM,Kreike B,et al.Refinement of breast cancer classification by molecular characterization of histological special types〔J〕.J Pathol,2008，216(2):141.

[4]Sotiriou C,Pusztai L.Gene-Expression Signatures in Breast Cancer〔J〕.N Engl J Med,2009,360(8):790.

[5]Early Breast Cancer Trialists' Collaborative Group.Tamoxifen for early breast cancer:An overview of the randomised trials〔J〕.Lancet,1998,351 (9114):1451.

[6]Sparano JA，Paik S.Development of the 21-gene assay and its application in clinical practice and clinical trials〔J〕.J Clin Oncol,2008，26(5):721.

[7]Paik S，Tang G，Shak S，et al.Gene expression and benefit of chemotherapy in women with node- negative，estrogen receptor positive breast cancer〔J〕.J Clin Oncol，2006，24(23):3726.

[8]Benz CC,Scott GK,Sarup JC，et al.Estrogen-dependent，tamoxifen-resistant tumorigenic growth of MCF-7 cells transfected with HER2 /neu〔J〕.Breast Cancer Res Treat，1992，24( 2):85.

[9]Ellis MJ，Coop A，Singh B,et al.Letrozole is more effective neoadjuvant endocrine therapy than tamoxifen for ErbB-1- and/or ErbB-2-positive，estrogen receptor-positive primary-breast cancer:evidence from a phase Ⅲ randomized trial〔J〕.J Clin Oncol，2001,19(18)：3808.

[10]Smith IE，Dowsett M,Ebbs SR,et al.Neoadjuvant treatment of postmenopausal breast cancer with anastrozole，tamoxifen，or both in combination:the immediate preoperative anastrozole，tamoxifen，or combined with tamoxifen (IMPACT) multicenter double-blind randomized trial〔J〕.J Clin Oncol，2005,23(22):5108.

[11]Arriola E,Rodriguez-Pinilla SM,Lambros MB，et al.Topoisomerase Ⅱ alpha amplification may predict benefit from adjuvant anthracyclines in HER2 positive early breast cancer〔J〕.Breast Cancer Res Treat，2007,106(2):181.

[12]Wolff AC,Hammond ME，Schwartz JN,et al.American society of clinical oncology/college of American pathologists guideline recommendations for human epidermal growth factor receptor 2 testing in breast cancer〔J〕.J Clin Oncol,2007,25(1):118.

[13]Goldhirsch A，Wood WC，Gelber RD，et al.Progress and promise:highlights of the international expert consensus on the primary therapy of early breast cancer 2007〔J〕.Ann Oncol，2007，18(7):1133.

[14]Vogel CL,Cobleigh MA,Tripathy D,et al.First-Line Herceptin Monotherapy in Metastatic Breast Cancer〔J〕.Oncology,2001,61(Suppl.2):37.

[15]Romond EH,Perez EA,Bryant J,et al.Trastuzumab plus adjuvant chemotherapy for operable HER2-Positive breast cancer〔J〕.N Engl J Med,2005,353 (16):1673.

[16]Geyer CE,Forster J，Lindquist D，et al.Lapatinib plus capecitabine for HER2-positive advanced breast cancer〔J〕.N Engl J Med,2006,355(26):2733.

[17]Xia W,Liu LH,Ho P,et al.Truncated ErbB2 receptor (p95 ErbB2) is regulated by heregulin through heterodimer formation with ErbB3 yet remains sensitive to the dual EGFR/ErbB2 kinase Inhibitor GW572016〔J〕.Oncogene,2004,23 (3):646.

[18]Konecny GE，Pegram MD，Venketesan N，et al.Activity of the dual kinase inhibitor lapatinib (GW572016) against HER-2-overexpressing and trastuzumab-treated breast cancer cells〔J〕.Cancer Res，2006，66(3)：1630.

[19]Lin N U，Carey L A，Liu M C，et al.PhaseⅡtrial of lapatinib for brain metastases in patients with HER2+ breast cancer〔J〕.J Clin Oncol，2008,26(12):1993.

[20]Pritchard KI，Shepherd ME，O’Malley FP，et al.HER2 and responsiveness of breast cancer to adjuvant chemotherapy〔J〕.N Engl J Med,2006，354(20):2103.

[21]Michael F,Press，Guido Sauter，Marc Buyse.Alteration of topoisomerase Ⅱ-Alpha gene in human breast cancer:association with responsiveness to anthracycline-based chemotherapy〔J〕.J Clin Oncol,2011,29 (7)：859.

[22]Hayes DF，Thor AD，Dressler LG,et al.HER2 and response to paclitaxel in node-positive breast cancer〔J〕.N Engl J Med，2007，357(15):1496.

[23]Dent R,Trudeau M,Pritchard KI.Triple-negative breast cancer:clinical features and patterns of recurrence〔J〕.Clin Cancer Res,2007,13(15 Pt 1):4429.

[24]Yamamoto Y，Ibusuki M，Kawasee T，et al.Basal cell-like signature is an independent prognostic factor in triple-negative breast cancer〔J〕.J Clin Oncol，2008，26(Suppl)：abstr 22184.

[25]Lin NU，Claus E，Sohl J，et al.Sites of distant recurrence and clinical outcomes in patients with metastatic triple-negative breast cancer:high incidence of central nervous system metastases〔J〕.Cancer，2008，113(10):2638.

[26]Rouzier R,Perou CM，Symmans WF，et al.Breast cancer molecular subtypes respond differently to preoperative chemotherapy〔J〕.Clin Cancer Res，2005,11(16)：5678.

[27]Vollebergh MA,Lips EH,Nederlof PM，et al.An aCGH classifier derived from BRCA1-mutated breast cancer and benefit of high-dose platinum-based chemotherapy in HER2-negative breast cancer patients〔J〕.Ann Oncol，2011，22(7):1561.

[28]Anders CK,Winer EP,Ford JM，et al.Poly(ADP-Ribose) polymerase inhibition:"Targeted" therapy for triple-negative breast cancer〔J〕.Clin Cancer Res，2010,16(19):4702.

[29]O’Shaughnessy J，Weckstein DJ，Vukelja SJ，et al.Randomized phase Ⅱ study of weekly irinotecan/carboplatin with or without cetuximab in patients with metastatic breast cancer(abstract 308) 〔J〕.Breast Cancer Res Treat，2007，106(Suppl 1):S32.