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    乳腺惡性腺肌上皮瘤1例臨床病理分析及文獻(xiàn)復(fù)習(xí)

    2011-04-12 23:54:08高仁里葉慧英
    實(shí)用癌癥雜志 2011年6期
    關(guān)鍵詞:核分裂本例上皮

    高仁里 張 丹 葉慧英

    乳腺腺肌上皮瘤(adenomyoepithelioma,AME)是少見的特殊類型乳腺腫瘤,其由增生的肌上皮和腺上皮兩種成分混合組成。多數(shù)AME為良性,如果腺上皮和肌上皮分別或同時(shí)惡變,則為惡性AME。惡性AME十分少見,易誤診,目前國內(nèi)外該病報(bào)道數(shù)尚不足50例,且多為個(gè)案報(bào)道,故對(duì)其認(rèn)識(shí)仍不夠深入。本研究通過觀察1例惡性AME的組織學(xué)形態(tài),同時(shí)行免疫組化檢測(cè),并復(fù)習(xí)文獻(xiàn),探討惡性AME的診斷、鑒別診斷及預(yù)后情況。

    1 資料與方法

    1.1 臨床資料

    患者女性,51歲。自行發(fā)現(xiàn)右側(cè)乳房無痛性腫物1個(gè)月。查體:捫及右側(cè)乳房外上象限一無痛性腫塊,約3 cm大小,活動(dòng)尚可。表面皮膚無特殊改變,乳頭無分泌物。腋下未捫及腫大結(jié)節(jié)。B超檢查示右側(cè)乳房外上象限探及直徑為2.5 cm的實(shí)性腫塊,邊界不清。行腫塊切除并術(shù)中送冷凍診斷。

    1.2 方法

    手術(shù)切除的組織標(biāo)本經(jīng)4%中性福爾馬林液固定后充分取材,石蠟包埋,常規(guī)切片,HE染色。免疫組化采用EnVision兩步法。一抗為ER,PR,CK18,CK5/6,P63,Calponin,SMA,CerbB-2,Ki-67,EGFR??贵w為購自上海長(zhǎng)島生物制劑公司即用型試劑盒。

    2 結(jié)果

    2.1 巨檢

    術(shù)中冷凍送檢:乳腺結(jié)節(jié)狀組織大小2.5 cm×2.0 cm×2.0 cm,切面為實(shí)性,灰白略帶黏液樣光澤,質(zhì)地中等。乳腺改良根治術(shù)標(biāo)本,乳頭無凹陷,皮膚未見明顯特殊,殘余乳腺組織呈灰白色,質(zhì)中,未見腫塊。腋窩脂肪組織內(nèi)檢出淋巴結(jié)12枚,直徑均<1 cm,切面略呈粉灰色。

    2.2 鏡檢

    腫瘤組織由大量透明細(xì)胞(肌上皮)和胞質(zhì)豐富的略嗜堿性細(xì)胞(腺上皮)組成,整體呈腺肌上皮瘤形態(tài)。腺上皮細(xì)胞位于透明細(xì)胞團(tuán)巢中央,呈腺管狀排列,與周圍透明細(xì)胞形成1種“雙套管”狀結(jié)構(gòu)。腺管細(xì)胞層數(shù)不一,單層到多層均可見,細(xì)胞為高柱狀或不規(guī)則多角形,長(zhǎng)軸與腔面垂直,細(xì)胞之間界限較清,胞質(zhì)豐富呈嗜堿性,細(xì)胞核卵圓形,核仁不明顯,核分裂不常見。局灶腺上皮細(xì)胞呈輕中度異形增生。腺腔中心偶見嗜酸性小球或粉紅色分泌物及泡沫細(xì)胞,但未見壞死;肌上皮細(xì)胞呈鑲嵌狀或柵欄狀排列于腺管周邊,胞質(zhì)透明,界限不清楚,細(xì)胞核圓形或卵圓形,異形性不明顯,部分核畸形,有小核仁,核分裂像大于10個(gè)/10 HPF。局部透明細(xì)胞呈實(shí)性巢團(tuán)狀排列,中央見紅染軟骨樣基質(zhì)。腫瘤主體周邊可見瘤細(xì)胞浸潤周圍脂肪組織及神經(jīng)。改良根治術(shù)標(biāo)本中未見瘤組織殘留,腋窩檢出的12枚淋巴結(jié)均未發(fā)現(xiàn)癌轉(zhuǎn)移。

    2.3 免疫組化結(jié)果

    腺上皮細(xì)胞與肌上皮細(xì)胞CK5/6均呈陽性表達(dá),但腺上皮細(xì)胞中陽性表達(dá)更強(qiáng);肌上皮細(xì)胞中SMA、P63及calponin呈強(qiáng)陽性表達(dá),CK18與HCK均呈陰性,%R與PR也呈陰性;腺上皮細(xì)胞中CK18與HCK呈陽性表達(dá),ER和PR也呈陽性表達(dá),EGFR呈陰性。腫瘤組織Ki67指數(shù)約為85%。

    3 討論

    乳腺導(dǎo)管小葉系統(tǒng)由兩型細(xì)胞組成:具有分泌和吸收功能的內(nèi)層腺上皮細(xì)胞和外層肌上皮細(xì)胞,它們都是來源于原始乳腺干細(xì)胞。其中肌上皮參與的病變包括肌上皮增生癥、腺肌上皮腺瘤病、腺肌上皮瘤和惡性肌上皮瘤(肌上皮癌)。腺肌上皮瘤包括良性和具有惡性轉(zhuǎn)變兩類,良性腺肌上皮瘤的發(fā)病年齡平均為58歲,形態(tài)學(xué)上是由圍繞腺腔增生的肌上皮組成,肌上皮增生顯著,通常呈實(shí)性增生狀態(tài),肌上皮細(xì)胞形態(tài)多樣。1991年Tavassoli把乳腺的腺肌上皮瘤分成梭形細(xì)胞型、小葉型及腺管型(腺病型)三類[1],2003年WHO的乳腺腫瘤分類中,將其明確定義[2]。多數(shù)腺肌上皮瘤手術(shù)后易局部復(fù)發(fā),臨床生物學(xué)行為為良性,患者預(yù)后較好。然而,確有少數(shù)AME發(fā)生惡變成為惡性AME[1,3]。惡性腺肌上皮瘤是1種十分罕見的病變,目前世界范圍內(nèi)報(bào)道不足50例,且多為散發(fā)病例報(bào)道。國內(nèi)最大的一組報(bào)道為5例[4]。WHO根據(jù)其惡性轉(zhuǎn)變的起源成分,將惡性腺肌上皮瘤分為以下幾種亞型:源自腺肌上皮瘤的肌上皮癌、源自腺肌上皮瘤的上皮癌、源自腺肌上皮瘤的肉瘤和癌肉瘤。大部分病例的惡性轉(zhuǎn)變發(fā)生于1種細(xì)胞成分,其中上皮成分的惡變率要高于肌上皮成分的惡變率,兩者同時(shí)惡變的情況罕見[5]。

    3.1 組織學(xué)特點(diǎn)

    惡性AME通常都有AME的背景[2],由增生的腺上皮和肌上皮組成,以肌上皮增生為主。過度增生的肌上皮細(xì)胞及腺上皮細(xì)胞被間質(zhì)纖維分割呈結(jié)節(jié)狀,肌上皮細(xì)胞圍繞腺上皮細(xì)胞形成一種套狀或乳頭狀結(jié)構(gòu)。肌上皮細(xì)胞通常為梭形,有時(shí)呈透明細(xì)胞樣(本例就以透明細(xì)胞主),并可見皮脂腺、軟骨及鱗狀上皮化生[6],同時(shí)可伴鈣化、骨化及黏液上皮分化。典型病變呈侵襲性生長(zhǎng),核異型明顯,核分裂象多見。如果只有腺上皮惡變,則一般為浸潤性導(dǎo)管癌。

    3.2 免疫表型

    惡性AME具有腺上皮與肌上皮雙相表達(dá)表型。目前研究認(rèn)為,正常乳腺中存在具多向分化潛能的原始干細(xì)胞[7],這可以很好的解釋AME的雙相結(jié)構(gòu)及雙相免疫表型。腺上皮細(xì)胞表達(dá)CK8、CK18、AE1/AE3、EMA等上皮標(biāo)記,肌上皮細(xì)胞表達(dá)SMA、CD10、Calponin、P63、S-100等標(biāo)記。這與本例免疫標(biāo)記結(jié)果較為一致。本例具有較高的增殖指數(shù),同時(shí)P53陽性表達(dá)。有研究證實(shí),惡性AME中P53基因有突變(T突變?yōu)镚)[8]。值得注意的是,惡性AME中的肌上皮均不表達(dá)ER、PR及CerbB2,具有乳腺基底細(xì)胞樣癌的表型特點(diǎn)。

    3.3 診斷及鑒別診斷

    診斷中免疫標(biāo)記的作用非常顯著,免疫標(biāo)記可以確認(rèn)兩種細(xì)胞成分的存在。惡性AME在組織形態(tài)上可分為兩種類型,1種具有明顯的惡性特征,呈浸潤性生長(zhǎng),易于診斷,本例即屬于此類。另一種則在整體上更偏向于良性,與良性AME的鑒別十分困難,兩者間尚無明確鑒別診斷標(biāo)準(zhǔn),需仔細(xì)觀察細(xì)胞形態(tài)及尋找核分裂。文獻(xiàn)中報(bào)道的惡性特征包括:核分裂明顯增多,常大于16個(gè)/10HPF;細(xì)胞異型性顯著;出現(xiàn)壞死及衛(wèi)星結(jié)節(jié)等[9]。通常良性AME細(xì)胞形態(tài)均勻溫和,核分裂數(shù)少于2個(gè)/10 HPF,并且無浸潤性生長(zhǎng)邊界。有時(shí)在整體良性的背景上出現(xiàn)局灶惡性特征,分裂像增多,甚至大于10/HPF,這種病例的診斷還有爭(zhēng)議[3]。鑒別診斷:①肌上皮癌,完全由肌上皮構(gòu)成,無腺腔結(jié)構(gòu)存在;②浸潤性導(dǎo)管癌,高級(jí)別導(dǎo)管癌腺腔結(jié)構(gòu)不明顯,瘤細(xì)胞呈巢團(tuán)狀排列,易與梭形肌上皮細(xì)胞為主惡性AME混淆,免疫標(biāo)記可資鑒別;③化生性癌,惡性AME可出現(xiàn)軟骨或骨等異源性成分,易誤診為化生性癌。通過多取材多制片,惡性AME通常會(huì)出現(xiàn)AME的背景特點(diǎn);④透明細(xì)胞腫瘤,由于AME中增生的肌上皮多為透明肌上皮細(xì)胞(如本例),故需與分泌性癌、富于脂質(zhì)癌和富于糖原的癌鑒別。

    3.4 預(yù)后

    乳腺惡性AME具有侵襲性強(qiáng)、易復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移的特點(diǎn),且血道轉(zhuǎn)移多于淋巴道轉(zhuǎn)移[5,10],發(fā)生轉(zhuǎn)移的患者預(yù)后差[11]。國內(nèi)一組5例報(bào)道中有1例發(fā)生遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移于術(shù)后38個(gè)月死亡[4]。轉(zhuǎn)移與腫瘤大小相關(guān),通常發(fā)生于腫塊直徑大于2 cm的病例。文獻(xiàn)報(bào)道腫瘤多轉(zhuǎn)移至肺,也可轉(zhuǎn)移到肝、腦、骨及甲狀腺等器官。

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