高齡慢性阻塞性肺氣腫合并肺部感染患者的呼吸道管理

劉 華，王梅玉

慢性阻塞性肺氣腫是一種氣流受限為特征的疾病，有害氣體或有害顆粒是加重慢性阻塞性肺氣腫感染常見的原因之一，主要癥狀是氣促加重，亦可出現(xiàn)全身不適，嗜睡、抑郁、乏力和精神紊亂等癥狀，嚴(yán)重影響高齡患者的生活質(zhì)量和勞動力[1]。自2006-05～2009-10筆者所在科共收治89例80歲以上慢性阻塞性肺氣腫急性加重及肺部感染的患者?，F(xiàn)將護(hù)理措施介紹如下。

1 臨床資料

本組89例。其中男51例，女38例。年齡80～94歲，平均84.5歲。全部患者均通過癥狀、體癥及影像學(xué)檢查確診，有慢性支氣管炎病史者67例，無明顯誘因者22例。入科后給予抗感染、解痙、平喘等綜合性治療及護(hù)理，平均住院28 d，好轉(zhuǎn)78例，病死11例，病死原因為肺部感染、呼吸衰竭和多臟器功能衰竭等。

2 護(hù) 理

2.1 心理護(hù)理 高齡老年慢性阻塞性肺氣腫患者的病程長、疾病遷延不愈，肺部感染是主要并發(fā)癥和影響患者生活質(zhì)量的危險因素，患者反復(fù)住院，心理負(fù)擔(dān)重，對病情恢復(fù)缺乏足夠的信心，出現(xiàn)抑郁、焦慮緊張的心理，甚至產(chǎn)生消極抵抗情緒，認(rèn)為這些醫(yī)護(hù)措施是治標(biāo)不治本。因此要耐心說服患者及家屬，需要一定的耐心，多給予關(guān)心支持，講解緩解情緒對疾病急性期恢復(fù)的重要性，從而增強(qiáng)戰(zhàn)勝疾病的信心，更能積極地配合治療。對患者要耐心解釋、細(xì)心開導(dǎo)。對醫(yī)療期望過高的患者，入院后了解疾病的發(fā)病過程，反復(fù)發(fā)作及慢性加重的原因，可能會產(chǎn)生并發(fā)癥，告知患者防止產(chǎn)生急躁情緒。合理制定康復(fù)計劃，防止病情惡化。

2.2 呼吸道護(hù)理

2.2.1 控制感染 由于高齡患者組織器官退化，呼吸道黏膜萎縮，機(jī)體儲備能力減弱，若受到細(xì)菌侵入和寒冷等刺激時慢性阻塞性肺氣腫患者易并發(fā)肺部感染。因反復(fù)發(fā)作并反復(fù)應(yīng)用抗生素，這些感染的細(xì)菌耐藥情況較一般肺部感染患者更為嚴(yán)重。護(hù)士應(yīng)掌握該病急性加重期抗生素的使用原則，及時觀察患者對治療療效的反應(yīng)。長期應(yīng)用廣譜抗生素和激素者易發(fā)霉菌感染，應(yīng)觀察癥狀與藥物的關(guān)系，必要時采取預(yù)防和抗霉菌措施。

2.2.2 濕化氣道 肺部感染率隨呼吸道濕化程度的降低而升高，充分濕化呼吸道或進(jìn)行局部治療對解除氣管痙攣和控制肺部感染具有十分重要的意義。①超聲霧化吸入法：在霧化器中直接加入沐舒坦 15～30 mg、 生理鹽水 20～30 ml，4～6次/d，吸入時囑患者重復(fù)做深呼吸，屏氣5～10 s后做深呼吸運(yùn)動，使藥液吸入到肺泡內(nèi)，直至霧化液吸完，霧化過程中應(yīng)密切觀察病情變化，如出現(xiàn)呼吸困難時，應(yīng)暫停吸入；霧化吸入管道專人專用，每日定時消毒，霧化藥物現(xiàn)用現(xiàn)配；②氧氣濕化法：持續(xù)吸入未經(jīng)濕化的氧氣而造成支氣管黏膜損害，從而出現(xiàn)氣道干燥，痰液變稠，阻塞氣道；將濕化瓶的蒸餾水加溫40～60℃，這樣達(dá)到了濕化氣道/稀釋痰液的作用；③補(bǔ)充水分：根據(jù)病情鼓勵患者多飲水，少量多飲，并給予靜脈補(bǔ)液，以增加機(jī)體內(nèi)水分，防止氣道干燥并促使痰液的排出[2]。

2.2.3 勤變換體位 高齡患者由于多臟器功能衰退或存在多種疾病，使得患者久臥在床，自主活動減少。經(jīng)常更換體位或活動，可預(yù)防分泌物的積聚和促進(jìn)血液循環(huán)。若無禁忌，對長期臥床、久病體弱、無力咳嗽的患者，應(yīng)協(xié)助多次翻身拍背，經(jīng)常變換體位，從而利于深部痰液向上方移動以及痰液的引流。

2.2.4 有效排痰 肺部感染是誘發(fā)高齡肺氣腫患者多臟器損害的主要誘因，老年人因肌張力降低和呼吸肌萎縮，無力咳嗽，可引起分泌物滯留，增加病原體滋生和入侵的機(jī)會。除了使用有效的抗生素，還需要指導(dǎo)患者進(jìn)行有效咳嗽，讓患者取舒適的體位，先行2次深呼吸，第3次深呼吸后屏氣2～3 s然后深咳3次，將痰咳至咽喉部再用力迅速咳出;或患者取坐位，兩腿上置一枕頂住腹部（促進(jìn)膈肌上升），咳嗽時身體前傾，頭頸屈曲，張口咳嗽將痰液排出。

2.2.5 及時吸痰 吸痰是清除呼吸道痰液潴留、及時解除呼吸道梗阻和維持呼吸道通暢的一項重要措施。當(dāng)高齡患者咳嗽無力時，站在患者床旁即可聽到痰鳴音，表明有大量粘稠痰液淤積在上呼吸道，可適時吸痰。意識模糊者用吸引器吸痰，隨時做好氣管插管或氣管切開改善痰液引流和通氣的準(zhǔn)備。吸痰過程中注意觀察患者的呼吸、心率及血氧飽和度變化。

2.2.6 氣管內(nèi)吸痰 由于多種原因患者可能實施氣管切開，氣管內(nèi)插管實施機(jī)械通氣或氣管切開患者的護(hù)理工作中，要排盡并吸除氣管內(nèi)分泌物，正確保持呼吸道通暢是非常重要的。若操作不當(dāng)可引起缺氧或低氧血癥，吸引時間過長、壓力太高或吸引管太粗可能引起肺不張、氣管痙攣、心律失常、血壓變化、顱內(nèi)壓上升或氣道損傷。吸痰時間不超過15 s/次，以免加重缺氧，吸痰時，氣管內(nèi)可注入少量生理鹽水，注意旋轉(zhuǎn)吸痰管，邊吸邊退出吸引管，吸痰管開口要位于前端，以免損傷呼吸道黏膜，操作手法應(yīng)輕快、精準(zhǔn)。吸痰前后有時還需使用徒手操作的換氣囊（MRB）給患者供氧[3]。

2.2.7 運(yùn)動療法 高齡患者多合并有其它疾病，對于長期臥床或完全不能移動者，可選擇小幅度持續(xù)性轉(zhuǎn)動身體療法。轉(zhuǎn)動時可應(yīng)用左右翻轉(zhuǎn)的病床，兩側(cè)傾斜的幅度為35～40°，達(dá)到胸肺部引流的效果。能夠在床上移動患者，鼓勵和輔助其做一些主、被動運(yùn)動。

2.2.8 指導(dǎo)患者進(jìn)行呼吸功能鍛煉 高齡患者由于呼吸肌功能減退，呼吸功能鍛煉對于加強(qiáng)患者呼吸肌肌力和張力，改善呼吸功能具有重要的作用。每天可指導(dǎo)臥床患者定時做縮唇呼氣，腹式呼吸鍛煉，增強(qiáng)呼吸功能。有針對性的做一些肺部物理治療，如叩擊與振動、膨肺、體位引流、機(jī)械吸痰、運(yùn)動療法等，并指導(dǎo)患者進(jìn)行有效咳嗽、進(jìn)行呼吸功能鍛煉等護(hù)理干預(yù)措施，可以有效地預(yù)防肺部感染的發(fā)生。

[1]鄭紅仙，孟慶珍.慢性阻塞性肺疾病患者的護(hù)理[J].解放軍護(hù)理雜志，2009，26（11）：36-37.

[2]孫井利，廉春燕，龍風(fēng)敏，等.老年肺結(jié)核患者合并下呼吸道感染的排痰護(hù)理[J].現(xiàn)代護(hù)理，2009，25（11）：162.

[3]于俊娟.氣管內(nèi)插管吸痰的護(hù)理體會[J].黑龍江醫(yī)藥科學(xué)，2003，26（2）：112.