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    鹽酸替羅非班對(duì)AMI患者急診PCI術(shù)中溶栓試驗(yàn)血流的改善作用

    2011-06-08 02:00:58豐冠鵬李春生魏運(yùn)亮潘金生吳哲兵趙文娟
    實(shí)用醫(yī)藥雜志 2011年2期
    關(guān)鍵詞:羅非羅非班造影劑

    豐冠鵬,李春生,魏運(yùn)亮,潘金生,吳哲兵,趙文娟

    急性ST段抬高型心肌梗死 (ST segment elevation myocardial infarction,STEMI)是目前心源性病死最重要的原因,通常是血栓形成導(dǎo)致冠狀動(dòng)脈血管持續(xù)、完全堵塞。急診經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療(primary,PCI)已被公認(rèn)為是一種最安全、有效的恢復(fù)心肌再灌注的手段。然而手術(shù)中血栓脫落及IRA 遠(yuǎn)端“無復(fù)流”現(xiàn)象(no reflow phenomenon)的發(fā)生常導(dǎo)致嚴(yán)重后果,防治無復(fù)流現(xiàn)象已成為重要課題。本研究旨在探討PCI前應(yīng)用血小板膜糖蛋白(glycoprotein,GP) Ⅱb/Ⅲa受體拮抗劑鹽酸替羅非班(tirofiban)對(duì)急性 STMEI患者急診 PCI治療中心肌梗死溶栓試驗(yàn)(TIMI)血流的影響。

    1 資料與方法

    1.1 病例選擇與分組 2008-09~2010-07筆者所在醫(yī)院發(fā)生在6 h內(nèi)符合急診PCI條件的急性STEMI患者共 36例;男29例,女 7例;年齡 28~66歲,平均(46.2±8.6)歲。 其中左前降支(LAD)24 例,右冠狀動(dòng)脈(RCA)10 例,左回旋支(LCX)2 例。除外既往有重大手術(shù)史、外傷史、出血性疾病史、腦血管意外史、藥物過敏史及抗凝禁忌證者?;颊吆炇鹣嚓P(guān)知情同意書。按照隨機(jī)數(shù)字表將其分為試驗(yàn)組19例(冠狀動(dòng)脈內(nèi)注射鹽酸替羅非班+PCI)和對(duì)照組17例(直接PCI),然后根據(jù)其臨床和CAG資料進(jìn)行對(duì)比分析。

    1.2 給藥方法 兩組術(shù)前均嚼服腸溶阿司匹林300 mg、氯吡格雷300 mg。對(duì)照組直接PCI,試驗(yàn)組先給予負(fù)荷量替羅非班(欣維寧,武漢遠(yuǎn)大制藥集團(tuán)有限公司, 國藥準(zhǔn)字 H20041165)10 μg/kg,3 min內(nèi)靜脈注射完畢,再行PCI。腎功能不全者首次負(fù)荷量減半,繼而替羅非班以0.15 μg/kg·min微量泵持續(xù)泵入36 h。兩組術(shù)后均轉(zhuǎn)入冠心病監(jiān)護(hù)病房(CCU)監(jiān)護(hù),腸溶阿司匹林 100 mg/d、氯吡格雷75 mg/d,口服6~12個(gè)月。低分子肝素6000 U皮下注射,1 次/12 h,3~5 d。

    1.3 觀察指標(biāo) ①兩組患者急診PCI術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后梗死相關(guān)血管(IRA)的TIMI血流及遠(yuǎn)端栓塞情況,TIMI血流判斷依據(jù)TIMI試驗(yàn)[1],0級(jí):無灌注,IRA完全閉塞,無造影劑通過;1級(jí):少量造影劑穿過狹窄部位,但遠(yuǎn)端動(dòng)脈血管床不能充分顯影;2級(jí):造影劑能通過狹窄部位并使遠(yuǎn)端血管段顯影,但造影劑流經(jīng)狹窄部位的速度較近端血管段緩慢,或與非嚴(yán)重狹窄部位比,狹窄部位遠(yuǎn)端造影劑排空遲緩;3級(jí):造影劑迅速充盈遠(yuǎn)端血管床,前向血流到達(dá)病變遠(yuǎn)端血管床的速度與到達(dá)病變近端血管床的速度相當(dāng);②住院期間的主要不良心血管事件(major adverse cardiac events,MACE):包括任何原因的病死、復(fù)發(fā)性心肌梗死、靶病變血管再次血運(yùn)重建 (target artery remodel,TAR)、 頻繁心絞痛發(fā)作;③住院期間出血情況:根據(jù)TIMI(thrombolysis in myocardial infarction)出血分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)[2]:大量出血,包括大出血和顱內(nèi)出血;明顯出血,使血紅蛋白(Hb)降低≥50 g/L或血細(xì)胞比容 (HCT)降低≥15%;少量出血,自發(fā)血尿、嘔血;可察覺出血,Hb降低≥30 g/L或HCT≥10%;未察覺出血,Hb降低≥40 g/L但≤50 g/L,或HCT降低≥12%但≤15%;不明顯出血,血液丟失未達(dá)以上標(biāo)準(zhǔn)。

    1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 應(yīng)用統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件SPSS11數(shù)據(jù)分析系統(tǒng)對(duì)所有數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析,組間對(duì)比應(yīng)用t檢驗(yàn),計(jì)數(shù)資料應(yīng)用χ2檢驗(yàn)。

    2 結(jié) 果

    兩組患者間性別、平均年齡、危險(xiǎn)因素、IRA分布、病變支數(shù)無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05,表1)。

    表1 兩組患者的一般臨床資料

    試驗(yàn)組與對(duì)照組患者PCI術(shù)前TIMI血流各分級(jí)對(duì)比無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。試驗(yàn)組術(shù)中出現(xiàn)慢血流1例(5.26%),對(duì)照組出現(xiàn)無復(fù)流1例,慢血流2例,經(jīng)相應(yīng)處理后CAG顯示IRA遠(yuǎn)端血流改善。試驗(yàn)組術(shù)中無復(fù)流的發(fā)生率明顯低于對(duì)照組 (5.26%vs 17.6%,P<0.05),試驗(yàn)組IRA遠(yuǎn)端栓塞率明顯低于對(duì)照組(0%vs 17.6%,P<0.05)。 術(shù)后 TIMI 3級(jí)血流兩組(96.49%vs 94.78%,P>0.05)無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(表2)。住院期間試驗(yàn)組MACE的發(fā)生率較對(duì)照組低(3.74%vs 9.12%,P>0.05),兩組雖無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異,但提示對(duì)急性STEMI患者行急診PCI前冠狀動(dòng)脈內(nèi)注射鹽酸替羅非班可能會(huì)降低患者住院期間MACE的發(fā)生率。兩組均未發(fā)生大量出血、心包積血及腦出血現(xiàn)象。試驗(yàn)組出血3例 (2例鼻黏膜出血,1例術(shù)后鞘管出血)。對(duì)照組牙齦出血1例。出血事件發(fā)生率試驗(yàn)組較對(duì)照組高 (15.8%vs 5.9%,P>0.05),雖無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異,但提示鹽酸替羅非班與肝素、阿司匹林、氯吡格雷等藥合用,使出血危險(xiǎn)性增加,此結(jié)果與PRISM PLUS[3]基本一致(表3)。

    表2 兩組患者PCI術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后TIMI血流

    表3 兩組患者住院期間MACE及出血情況

    3 討 論

    急診經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療已被公認(rèn)為是一種最安全、有效的恢復(fù)心肌再灌注的手段,但是很大一部分AMI患者即使接受了PCI,仍然發(fā)生缺血心肌再灌注不足,即無復(fù)流(NR)現(xiàn)象,從而導(dǎo)致即刻及遠(yuǎn)期預(yù)后不良[1]。無復(fù)流現(xiàn)象是指冠狀動(dòng)脈造影顯示心外膜冠狀動(dòng)脈閉塞已減輕或消除后,缺血心肌的微循環(huán)血流仍不能完全恢復(fù)正常的一種現(xiàn)象。是急診PCI的嚴(yán)重并發(fā)癥,發(fā)生率大約是30%[2]。其機(jī)制有:內(nèi)皮細(xì)胞致微血管堵塞、微血栓形成及血小板的作用、NO作用及微血管功能異常、氧自由基所致?lián)p傷以及、纖溶系統(tǒng)功能受損等[3]。近年來的許多研究發(fā)現(xiàn),抑制微血栓形成是治療無復(fù)流現(xiàn)象的根本[4,5],因此抗血小板治療起著關(guān)鍵作用。血小板表面的膜糖蛋白GPⅡb/Ⅲa受體抑制劑的作用機(jī)制是減少血小板聚集及粘附,減少遠(yuǎn)端栓塞和原位的微血管血栓形成,并且減少血小板產(chǎn)生的作用于血管且有趨化性作用的中介物質(zhì)的釋放。Montalescot等[6]對(duì)近10年發(fā)表的有關(guān)文章進(jìn)行薈萃性分析,6項(xiàng)試驗(yàn) 931例行急診 PCI的急性STEMI患者應(yīng)用替羅非班治療,結(jié)果發(fā)現(xiàn)盡早應(yīng)用GPⅡb/Ⅲa受體抑制劑對(duì)急性STEMI急診PCI有異化作用。EVEREST試驗(yàn)結(jié)果顯示,在PCI術(shù)前早期(從進(jìn)監(jiān)護(hù)室即用)應(yīng)用替羅非班在改善心肌灌注方面效果優(yōu)于PCI術(shù)前即刻應(yīng)用[7]。本研究提示Ⅱb/Ⅲa受體拮抗劑鹽酸替羅非班可改善STEMI患者梗死相關(guān)血管的TIMI血流,增加其開通率,減少無復(fù)流現(xiàn)象,出血并發(fā)癥并無明顯增加,其聯(lián)合PCI治療可能成為更安全和有效的再灌注手段。本研究樣本量較小,增加樣本量可能使研究結(jié)果更準(zhǔn)確、更清晰。

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