超聲造影在經(jīng)皮微波凝固治療肝細胞癌前的應(yīng)用

黃國喜，付文生，魏國興，孔學(xué)軍

經(jīng)皮微波凝固治療（percutaneous microwave coagulation therapy，PMCT）可實現(xiàn)肝癌組織的凝固性壞死[1]，已經(jīng)成為肝癌非手術(shù)治療的重要手段。該療法具有升溫快、熱效率高，凝固徹底等優(yōu)點，最常用的引導(dǎo)方法是超聲，而常規(guī)多普勒超聲引導(dǎo)的 PMCT原位復(fù)發(fā)率相對較高。本研究將肝細胞癌的常規(guī)彩色多普勒超聲 （color Doppler flow imeging，CDFI）與超聲造影（contrast-enhanced ultrasonography，CEUS）圖像特點的差異進行比較，探討PMCT前超聲造影對制定肝細胞癌PMCT治療方案的應(yīng)用價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2007-11～2009-12，83例擬行 PMCT 肝細胞癌（hepatocellular carcinoma，HCC）患者，男 60 例，女 23例；年齡38～71歲，平均61歲。診斷均經(jīng)穿刺活檢病理證實。

1.2 儀器方法 采用Vivid 7彩色多普勒超聲診斷儀，具有低機械指數(shù)諧波超聲造影功能。常規(guī)二維超聲及彩色多普勒血流檢查，記錄病灶數(shù)目、大小，觀察病灶內(nèi)血流信號。采用意大利博萊科（Bracco）公司生產(chǎn)的微氣泡造影劑 SonoVue凍干粉，使用前注入生理鹽水5 ml，振蕩混勻后抽取2.4 ml，經(jīng)肘靜脈注入人體，所有患者均采用團注法。利用低機械指數(shù)（0.06～0.08）觀察病灶內(nèi)造影劑的灌注情況，并對資料進行錄像。造影后由2名醫(yī)師負責(zé)常規(guī)彩色多普勒超聲及造影資料的整理分析。

1.3 統(tǒng)計分析 采用SPSS 11.0軟件進行統(tǒng)計學(xué)處理，計數(shù)資料數(shù)據(jù)顯著性分析采用配對χ2檢驗。

2 結(jié) 果

超聲造影顯示83例86個病灶中有85個病灶 （98.8%）動脈期快速增強，靜脈期及延遲期強度變?nèi)酰哂械湫偷腍CC超聲造影特征。51個病灶（59.3%）超聲造影顯示腫瘤大小較彩色多普勒超聲增大，其中，邊界欠清晰的腫瘤造影后71.7%范圍增大。超聲造影后，6個直徑>6 cm的病灶和3個鄰近重要結(jié)構(gòu)（分別為距肝門、膈肌、膽囊距離<1.0 cm）的病灶改為手術(shù)治療。CEUS與CDFI顯示腫瘤主滋養(yǎng)動脈的病灶數(shù)分別為 76個（88.4%）和53個（61.6%），前者高于后者（P＜0.01，表1）。

3 討 論

經(jīng)皮微波凝固治療肝細胞癌的最佳效果是癌細胞完全性壞死，適應(yīng)證的選擇對指導(dǎo)臨床治療起著至關(guān)重要的作用[2，3]。PMCT前制定合理的排除標準，既保證患者腫瘤的徹底滅活效果，又減少了治療過程中出現(xiàn)更加嚴重的并發(fā)癥。

表1 CDFI及CEUS顯示主滋養(yǎng)動脈肝細胞癌病灶結(jié)果（個）

本研究PMCT排除標準見于：①巨大（直徑超過6 cm）或多于2個HCC病灶；②肝、腎功能嚴重受損；③嚴重黃疸、腹水者；④高熱、惡病質(zhì)、出血性疾?。虎莶≡罹喔伍T部、膽囊及周圍重要臟器<1 cm的HCC。可見，腫瘤的大小是PMCT納入和排除標準的一項重要參考指標，同時，病灶邊界的顯示對于選擇合理的無瘤治療安全邊緣非常重要，目前有學(xué)者認為以0.5～1.0 cm作為無瘤治療安全邊緣可有效減少腫瘤復(fù)發(fā)率，同時又不過多損傷正常肝組織[4]。本研究統(tǒng)計結(jié)果顯示，59.3%HCC病灶在超聲造影后測值較造影前明顯增大。圖像分析發(fā)現(xiàn)腫瘤的增大與造影前腫瘤邊界密切相關(guān)。邊界欠清晰的腫瘤造影后71.7%范圍增大；CEUS動脈期有49個病灶（46.7%）顯示形態(tài)不規(guī)則，部分病灶呈現(xiàn)分葉狀或局部不規(guī)則增強特征，有助于了解腫瘤的浸潤生長特征和浸潤范圍，并可清晰顯示周圍微血管浸潤所顯示出的腫瘤形狀。

CEUS可準確識別主滋養(yǎng)動脈血管，微氣泡造影劑到達腫瘤主滋養(yǎng)動脈時，由于動脈血流速度快，主滋養(yǎng)動脈血管的顯像時間短，可為閃爍的強回聲迅速充盈腫瘤血管,部分可見主干分支呈抱球樣在腫瘤周邊增強，之后造影劑進入瘤內(nèi)致整體增強。超聲造影顯示腫瘤主滋養(yǎng)動脈的病灶數(shù)高于CDFI（P＜0.01）。部分學(xué)者認為，對于病灶內(nèi)血供過于豐富的患者，采用先阻斷供血，再進行射頻消融治療的方法,獲得的療效將比單純射頻治療治療效果好[5，6]。本研究治療過程中，在超聲造影的指導(dǎo)下重點加強對部分病例滋養(yǎng)血管進入腫瘤區(qū)域的熱凝固，或配合必要的動脈栓塞，有利于封斷腫瘤的血供，從而減少或阻止血液流動帶走一定的熱量，使肝細胞癌的凝固治療更加徹底。CEUS后可更加準確地顯示腫瘤與肝門、膽囊及膈肌的關(guān)系，有助于制定更加合理的治療方案，增加腫瘤的滅活率和減少并發(fā)癥。

綜上，在PMCT前進行肝細胞癌的CEUS，可更加準確地顯示腫瘤的大小，腫瘤與重要鄰近臟器的距離，更加清楚地呈現(xiàn)主滋養(yǎng)動脈血管的位置，為PMCT治療方案的選擇和實施提供重要的參考指標。

[1]代文杰，馬 威，姜洪池.肝細胞癌的局部消融治療[J].肝膽胰外科雜志，2006，18(5)：326.

[2]羅葆明，智 慧，文艷玲，等.低機械指數(shù)諧波超聲造影在局灶性肝病治療適應(yīng)證選擇中的應(yīng)用[J].中國臨床醫(yī)學(xué)影像雜志，2006，17(9)：512.

[3]付文生，楊一林，朱少君，等.編碼諧波造影在超聲導(dǎo)向微波凝固治療肝腫瘤前的應(yīng)用[J].現(xiàn)代腫瘤醫(yī)學(xué)，2008，16(3):403.

[4]Gazelle GS，Goldberg SN，Solbiati L，et al.Tumor ablation with radiofrequency energy.Radiology，2000，217:633.

[5]Ahrar K，Gupta S.Hepatic artery embolization for hepatocellular carcinoma:technique，patient selection，and outcomes.Surg Oncol Clin North Am，2003，12(1)：105.

[6]羅葆明，楊海云，文艷玲，等.冷循環(huán)射頻消融治療肝細胞癌的療效分析[J].中華超聲影像學(xué)雜志，2005，14(3)：208.