7例甲狀旁腺功能亢進(jìn)患者圍手術(shù)期護(hù)理

高莉敏,程孝惠

(蘇州大學(xué)附屬第二人民醫(yī)院普外科,江蘇蘇州,215004)

甲狀旁腺分泌過(guò)多甲狀旁腺素而引起的鈣磷代謝失常,稱為甲狀旁腺功能亢進(jìn)癥(甲旁亢,PHPT)。我國(guó)各地報(bào)告總數(shù)不超過(guò)千例[1]。本院普外科2006～2010年共收治7例原發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)的病例,經(jīng)手術(shù)治療和針對(duì)性護(hù)理后順利出院,現(xiàn)將圍手術(shù)期護(hù)理的體會(huì)報(bào)告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

本組共7例,其中男性2例,女性5例。年齡25～60歲,平均(46.86±11.52)歲。臨床癥狀包括發(fā)生乏力,骨痛5例(疼痛部位有胸骨、鎖骨、大腿和上臀,其中曾有病理性骨折2例);發(fā)現(xiàn)頸部腫塊1例;發(fā)現(xiàn)泌尿系結(jié)石1例。本組病例術(shù)中病理診斷均為甲狀旁腺腺瘤,其中6例患者在全麻下行甲狀旁腺腺瘤切除術(shù),1例行甲狀旁腺次全切除術(shù)。

1.2 實(shí)驗(yàn)室檢查

血鈣2.3～4.14mmol/L(正常值為2.0～2.7 mmol/L),平均(3.15±0.63)mmol/L。血清甲狀旁腺素(PTH)62.3～2 500 pg/mL(正常值為12～65 pg/mL),平均(920.88±858.4 7)pg/mL。

1.3 結(jié)果

手術(shù)后2例患者出現(xiàn)輕微手足抽搐,四肢麻木,經(jīng)補(bǔ)鈣治療后好轉(zhuǎn);1例患者術(shù)后血PTH高于正常,轉(zhuǎn)內(nèi)分泌科繼續(xù)治療。其余均無(wú)并發(fā)癥。

2 護(hù) 理

2.1 術(shù)前護(hù)理

心理護(hù)理:患者病程較長(zhǎng),加上長(zhǎng)期誤診,癥狀得不到緩解,故情緒低落,、悲觀,對(duì)手術(shù)沒(méi)有信心。本組1例男性患者因長(zhǎng)期患病得不到根治,出現(xiàn)抑郁強(qiáng)迫癥。所以護(hù)理人員要多關(guān)心患者,耐心傾聽(tīng)患者的主訴,盡可能滿足患者的要求。對(duì)于床位護(hù)士,要與患者建立良好的護(hù)患關(guān)系,得到患者的信任,向患者講解疾病的病因、癥狀及治療方法、預(yù)后情況,介紹國(guó)內(nèi)外手術(shù)成功的病例,使患者能解除思想顧慮,調(diào)整情緒狀態(tài),積極配合治療與護(hù)理。

體位訓(xùn)練:體位練習(xí)是甲狀腺手術(shù)前重要的護(hù)理內(nèi)容,但隨著手術(shù)方法和麻醉方法的改進(jìn),醫(yī)護(hù)人員對(duì)體位訓(xùn)練的重視程度逐漸減輕。有研究表明,提前進(jìn)行正確的體位練習(xí)一方面可以防止患者術(shù)中長(zhǎng)時(shí)間頸后伸引起的頸部骨折,另一方面也可以減少術(shù)后頭頸部疼痛、惡心等不適為主要癥狀的體位綜合癥。所以護(hù)理人員不應(yīng)忽視體位訓(xùn)練的重要性。體位練習(xí)的具體方法為:將病床放平,患者仰臥,將一枕頭或墊子放在患者的肩下,使頸部過(guò)伸。先進(jìn)行頸部放松運(yùn)動(dòng)(前后左右轉(zhuǎn)動(dòng))2 min,之后頸部過(guò)伸體位10 min,休息、按摩5 min,再頸部過(guò)伸20 min,休息、按摩5 min。每次時(shí)間以患者耐受為宜,逐漸延長(zhǎng)至手術(shù)持續(xù)時(shí)間[2]。

飲食護(hù)理:甲旁亢患者以高血鈣、低血磷為主要癥狀。在飲食方面應(yīng)該指導(dǎo)患者選擇低鈣飲食,如西紅柿、韭菜、瘦肉、蘿卜等。忌食含鈣高的食物,如牛奶、紫菜、蝦皮、豆制品等。對(duì)鈣的攝入低于150 mg/d[3],同時(shí)指導(dǎo)患者多飲水大于2 000 mL/d,以防止腎結(jié)石、便秘。由于PTH對(duì)腸道也有間接作用,故?？梢允够颊叱霈F(xiàn)便秘、惡心、嘔吐等消化道癥狀。應(yīng)該指導(dǎo)患者多食新鮮蔬果,多飲水,指導(dǎo)患者每日清晨飲1杯溫鹽水,三餐后順時(shí)針按摩腹部,3～5 min/次,以保持大便通暢?；颊呷?～5 d沒(méi)有大便,應(yīng)及時(shí)匯報(bào)醫(yī)生,遵醫(yī)囑予口服緩瀉劑或予灌腸。

骨病護(hù)理:由于PTH對(duì)破骨細(xì)胞有脫鈣作用,當(dāng)PTH分泌增多可引起骨質(zhì)疏松、病理性骨折[4]。對(duì)于曾有病理性骨折,行動(dòng)不便的患者,要限制其活動(dòng),囑臥床休息。同時(shí)加強(qiáng)生活護(hù)理和皮膚護(hù)理,在護(hù)理過(guò)程中,動(dòng)作要輕柔,幫助患者翻身、更換床單時(shí)要避免拖、拉、拽等大幅度動(dòng)作,外出檢查時(shí)應(yīng)使用平車或輪椅接送。對(duì)于患者骨痛的部位及原來(lái)骨折的部位要注意保護(hù),必要時(shí)使用固定支具。如骨痛加重時(shí),因及時(shí)匯報(bào)醫(yī)生,并請(qǐng)骨科協(xié)助處理。對(duì)于無(wú)明顯骨損壞的患者在日?；顒?dòng)中動(dòng)作要緩慢,穿防滑鞋,避免跌倒、摔傷、負(fù)重、劇烈活動(dòng),同時(shí)注意消除病區(qū)內(nèi)不安全的環(huán)境因素,如地面濕滑,障礙物多,防止意外骨折。本組有5例患者出現(xiàn)不同程度和不同部位的骨痛,經(jīng)上述處理后骨痛癥狀有所減輕,未出現(xiàn)意外骨折。

甲狀旁腺危象的觀察和護(hù)理:甲狀旁腺危象是指甲狀旁腺激素分泌過(guò)多引起的高血鈣、低血磷、骨質(zhì)損害及腎結(jié)石等綜合癥。當(dāng)患者血鈣>4.0 mmol/L,同時(shí)出現(xiàn)惡心、嘔吐、多尿、失水等高鈣血癥癥狀,提示出現(xiàn)了甲狀旁腺危象,應(yīng)立即與急救措施[5]。遵醫(yī)囑予心電監(jiān)護(hù)、吸氧,大量靜脈補(bǔ)液,使用磷酸鈣、速尿、降鈣素等降低血鈣,并積極術(shù)前準(zhǔn)備,等待病情平穩(wěn),予急診手術(shù)。本組患者均未出現(xiàn)甲狀旁腺危象。

2.2 術(shù)后護(hù)理

一般護(hù)理:術(shù)后待患者生命體征平穩(wěn)后協(xié)助取低半臥位,妥善固定頸部引流管,保持引流通暢。予吸氧、監(jiān)測(cè)生命體征、觀察傷口情況,床邊備氣切包。一般術(shù)后2周左右甲狀旁腺功能開(kāi)始恢復(fù)正常。所以術(shù)后需臥床3 d,限制活動(dòng)量,防止出現(xiàn)病理性骨折[6]。在變換體位時(shí)注意保護(hù)頸部,可用雙手放于頸后支撐頭部的重量。飲食方面,可進(jìn)溫涼流質(zhì),鼓勵(lì)多飲水,多做吞咽動(dòng)作。若無(wú)不適,逐漸過(guò)渡到半流質(zhì)及軟食。飲食應(yīng)以易消化為主,少量慢咽,避免牽拉頸部肌肉引起切口疼痛。注意選用高蛋白高鈣低磷飲食,如牛奶、豆制品、紫菜等,輔以含維生素C豐富的櫻桃、橘子、青花菜等以促進(jìn)鈣的吸收,避免菠菜、茶等影響鈣吸收的食物。同時(shí)指導(dǎo)患者選擇含磷低的食物,如冬瓜、排骨等[7]。術(shù)后1～2 d,引流液量逐漸減少的情況下可考慮拔除頸部引流管。

并發(fā)癥的觀察及護(hù)理:甲狀旁腺術(shù)后主要的并發(fā)癥有呼吸困難,神經(jīng)損傷,低鈣抽搐和肺部感染等。①呼吸困難和窒息:多發(fā)生在術(shù)后48 h內(nèi),如不及時(shí)發(fā)現(xiàn)和處理,則可危及生命。常見(jiàn)原因有出血及血腫壓迫、喉頭水腫、雙側(cè)喉返神經(jīng)損傷。術(shù)后應(yīng)予吸氧、監(jiān)測(cè)生命體征、床邊備氣切包、吸引器等。指導(dǎo)患者不要?jiǎng)×铱人?、大聲說(shuō)話,同時(shí)保持頸部引流通暢。觀察患者呼吸情況、傷口情況,注意患者有無(wú)頸部疼痛、腫脹。若患者出現(xiàn)呼吸困難、坐立不安、口唇青紫等窒息癥狀,應(yīng)立即予氣管插管,插管失敗后再作氣管切開(kāi)。若傷口皮膚出現(xiàn)淤斑者,則應(yīng)床邊拆開(kāi)切口,清除血腫。②低鈣抽搐:為甲狀旁腺術(shù)后較常見(jiàn)的并發(fā)癥。因術(shù)后切除病變的腺體,使體內(nèi)甲狀旁腺素下降或由于骨骼大量再吸收鈣,致使神經(jīng)肌肉興奮性增高,出現(xiàn)手足麻木及抽搐。嚴(yán)重時(shí)可出現(xiàn)喉支氣管痙攣發(fā)生窒息,多發(fā)生在術(shù)后1～3 d[8]。術(shù)后應(yīng)持續(xù)補(bǔ)鈣,每日監(jiān)測(cè)血PTH及血鈣值,直至正常。若患者血鈣<2.0 mmol/L,出現(xiàn)面部口唇麻木、手足抽搐,應(yīng)立即匯報(bào)醫(yī)生,遵醫(yī)囑靜脈注射10%葡萄糖酸鈣。經(jīng)靜脈使用鈣劑時(shí)應(yīng)注意要稀釋,靜脈注射10 min,并防止外滲。同時(shí)注意監(jiān)測(cè)患者的心率,防止心律失常。當(dāng)患者出現(xiàn)腕足痙攣時(shí)要注意安全,保持功能位,床欄保護(hù),預(yù)防墜床。當(dāng)抽搐頻繁時(shí),要保持呼吸道通暢,防止喉痙攣及窒息。本組有2例患者在術(shù)后第1～3 d出現(xiàn)手足麻木,予10%葡萄糖酸鈣治療后癥狀緩解,其余并發(fā)癥均無(wú)出現(xiàn)。

出院指導(dǎo):患者出院后應(yīng)每日活動(dòng)頸部,可作點(diǎn)頭、仰頭、伸展和左右旋轉(zhuǎn)頸部,做頸部全關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)(屈、過(guò)伸、側(cè)方活動(dòng)),防止疤痕收縮粘連。每月復(fù)查血PTH及血鈣直至正常。根據(jù)血鈣值補(bǔ)充鈣劑,同時(shí)注意增加營(yíng)養(yǎng),高蛋白高鈣低磷飲食,戒煙酒,防止影響鈣的吸收。原有骨病的患者,復(fù)查時(shí)要行骨骼X線攝片,了解骨病的進(jìn)展。骨病好轉(zhuǎn)需要一段時(shí)間,輕者術(shù)后1～2年可恢復(fù)正?；顒?dòng)?；謴?fù)期間應(yīng)適當(dāng)進(jìn)行功能鍛煉,注意循序漸進(jìn),逐漸加大活動(dòng)量,如感到疲勞或疼痛應(yīng)減少活動(dòng)量。重者和伴有骨關(guān)節(jié)畸形、骨囊腫的患者則不會(huì)很快恢復(fù)[9],需繼續(xù)治療。在治療期間要防止摔倒、劇烈活動(dòng),以免引起意外骨折。原有泌尿系結(jié)石的患者,要多飲水,適當(dāng)活動(dòng),根據(jù)結(jié)石大小進(jìn)行治療。

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