老年肺癌患者術(shù)后肺部并發(fā)癥原因分析及圍手術(shù)期的護(hù)理干預(yù)

靳海榮

(中國(guó)人民解放軍總醫(yī)院胸外科,北京,100853)

肺癌手術(shù)常在全麻氣管插管下開(kāi)胸進(jìn)行,對(duì)于老年患者,由于機(jī)體主要臟器功能趨向衰退,呼吸肌萎縮,胸廓彈性下降,肺活量減少,常存在低氧血癥。呼吸道纖毛-粘液運(yùn)送分泌物的功能減弱,極易導(dǎo)致呼吸道分泌物蓄積,誘發(fā)肺炎、肺不張甚至呼吸衰竭,其病死率高[1],加之手術(shù)創(chuàng)傷大,肺功能部分損傷,手術(shù)操作的刺激以及植物神經(jīng)功能的失衡,術(shù)后易出現(xiàn)并發(fā)癥[2],嚴(yán)重影響患者術(shù)后康復(fù),所以做好老年肺癌患者圍手術(shù)期肺部并發(fā)癥預(yù)防和護(hù)理非常重要。

1 臨床資料

老年肺癌患者88例,男62例,女26例,年齡70～83歲,有吸煙史者76例,慢性支氣管炎8例,有肺氣腫者6例,合并高血壓25例,合并2型糖尿病8例,合并陳舊性心肌梗死2例,術(shù)前肺功能檢查每分鐘最大通氣量實(shí)測(cè)值/預(yù)計(jì)值(MVV)≥80%22例,60%≤MVV<80%49例 ,40%≤MVV<60%10例。以上患者,除1例實(shí)施全肺切除術(shù)外,其余各例均在全麻下行肺葉切除術(shù)。本組88例患者術(shù)后均無(wú)肺部并發(fā)癥,順利康復(fù)出院。

2 老年肺癌患者術(shù)后肺部并發(fā)癥原因分析

老年患者鼻、咽、喉黏膜萎縮,濕化氣體功能減退,肺泡的彈性減弱,支氣管纖毛運(yùn)動(dòng)低下等因素導(dǎo)致清除痰液能力下降,呼吸道分泌物潴留[3],加之其肺功能儲(chǔ)備能力差,咳嗽無(wú)力,增加了術(shù)后肺部并發(fā)癥的發(fā)生率[4]。

老年人中性粒細(xì)胞趨化作用及吞噬功能明顯低于年青人,其呼吸道黏膜及支氣管上皮均因衰老而結(jié)構(gòu)萎縮,呼吸道纖毛活動(dòng)減少,降低了呼吸道的自凈作用,使呼吸道對(duì)細(xì)菌和異物的抵抗清除能力降低,不能有效地排除過(guò)多的分泌物,導(dǎo)致分泌物流入肺內(nèi)而引發(fā)肺部感染[4]。

老年患者肺功能減退,且大多有長(zhǎng)期吸煙史,合并慢性支氣管炎、肺氣腫、肺功能低下,其結(jié)果均使肺順應(yīng)性降低,小氣道阻力增加,術(shù)后易出現(xiàn)肺不張、肺部感染,繼而肺通氣不足,通氣/血流比例失調(diào),換氣功能障礙,導(dǎo)致呼吸衰竭[5]。

3 護(hù)理干預(yù)

3.1 術(shù)前護(hù)理干預(yù)

教育吸煙患者術(shù)前絕對(duì)禁煙:有報(bào)道嚴(yán)重吸煙患者術(shù)后肺部并發(fā)癥的發(fā)生率較非吸煙者高達(dá)2～3倍,術(shù)前停止吸煙48 h可減低碳氧血紅蛋白含量而改善氧供,術(shù)前停止吸煙2周可以改善分泌物的清除能力[6]。因此向患者講明道理并督促入院后完全戒煙,以減少引起術(shù)后肺部并發(fā)癥的誘因。

教會(huì)患者呼吸功能鍛煉:肺癌患者肺順應(yīng)性低,術(shù)后呼吸明顯變淺變快,容易發(fā)生呼吸功能不全及低氧血癥,所以入院后即開(kāi)始指導(dǎo)呼吸訓(xùn)練。緩慢盡力地深吸氣,吸氣后停滯1～2 s,使肺泡最大限度地充盈達(dá)到肺擴(kuò)張,然后緩慢呼氣,并分別坐位練習(xí)胸式深呼吸和平臥位腹式深呼吸10次/min左右,2～3次/d。15 min/次左右。縮唇式呼吸練習(xí):用鼻深吸氣,然后通過(guò)半閉的口唇慢慢呼氣邊數(shù)數(shù),數(shù)到第七后做一個(gè)“撲”聲。

指導(dǎo)患者進(jìn)行肺功能訓(xùn)練:患者入院后即開(kāi)始指導(dǎo)其吹氣球、爬樓梯和下蹲訓(xùn)練,清晨和傍晚循序漸進(jìn)地進(jìn)行鍛練,以增加呼吸肌和膈肌活動(dòng)能力,增加肺活量,增加患者對(duì)手術(shù)的耐受力和應(yīng)激能力。

有效咳嗽訓(xùn)練:患者入院后常規(guī)進(jìn)行咳嗽訓(xùn)練,講解練習(xí)咳嗽的重要性并指導(dǎo)患者行有效咳嗽練習(xí)。取坐位,四肢放松,深吸一口氣,屏氣片刻再用力咳出,同時(shí)配合深呼吸。

術(shù)前控制原發(fā)病:對(duì)于MVV<60%,術(shù)前戒煙時(shí)間少于1個(gè)月合并肺部感染者,3次/d間斷吸氧。霧化吸入3次/d。靜脈滴注敏感抗生素3～7 d。合并糖尿病者用胰島素治療,控制血糖在5.6～8 mmol/L,合并高血壓患者,要給予控制血壓,接近正常水平。

上呼吸道清潔準(zhǔn)備:上呼吸道清潔準(zhǔn)備能降低呼吸道細(xì)菌陽(yáng)性,在術(shù)后抗感染預(yù)防中有積極意義[7]。方法 :術(shù)前3 d開(kāi)始每次刷牙后用0.02%呋喃西林液漱口,3次/d。

加強(qiáng)心理護(hù)理:根據(jù)心理狀態(tài)恰當(dāng)?shù)叵蚧颊呓忉尣∏?向患者介紹手術(shù)經(jīng)過(guò),護(hù)理措施及成功病例,解除思想顧慮和心理負(fù)擔(dān),增強(qiáng)患者戰(zhàn)勝疾病的信心,使其積極與醫(yī)護(hù)人員配合。

3.2 術(shù)后護(hù)理干預(yù)

術(shù)后早期活動(dòng):高齡患者術(shù)后早期活動(dòng)對(duì)預(yù)防和減少術(shù)后并發(fā)癥,促進(jìn)人體各器官的功能恢復(fù)起到積極作用[8]?；颊咔逍押蠹唇o予半臥位,鼓勵(lì)進(jìn)行深呼吸和有效咳嗽,以預(yù)防肺不張。鼓勵(lì)并督促患者行橋式運(yùn)動(dòng):半臥于床上,屈起雙腿,以雙足和雙肩為支撐點(diǎn)抬起臀部使身體成拱形,每次10～20下,6～8次/d。此種方法不僅有助于預(yù)防臥床患者骶尾部壓傷、促進(jìn)胃腸恢復(fù)蠕動(dòng)和下肢血液回流,還能有效地鍛練肺功能,使圍手術(shù)期肺功能儲(chǔ)備增加。

充分濕化氣道:術(shù)后保持呼吸道良好的濕化能維持呼吸道黏膜纖毛正常排除分泌物的功能,從而降低肺部感染的發(fā)生。本組病例采用喘可治4 mL+鹽酸氨溴索60 mg加入生理鹽水10 mL霧化吸入,3次/d,20 min/次;同時(shí)囑患者深吸氣,有利于霧滴在終末支氣管沉降,起到局部消炎、解痙、稀釋作用,使痰液易于咳出。

積極協(xié)助進(jìn)行有效咳嗽:據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道81.1%的患者術(shù)后愿意接受護(hù)士協(xié)助排痰,患者在排痰過(guò)程中對(duì)護(hù)士有依賴型[9]。由于手術(shù)麻醉藥物抑制咳嗽反射,加上疼痛患者不能進(jìn)行有效咳嗽,所以護(hù)士要通過(guò)對(duì)其扣背、按壓氣管、使用祛痰震肺儀治療等方法間接使附著于肺泡周?chē)爸夤鼙诘奶狄核蓜?dòng)脫落排出體外,改善患者通氣障礙,減少肺泡的閉合和萎陷。從而達(dá)到預(yù)防肺不張的作用。

有效的鎮(zhèn)痛:術(shù)后常規(guī)給予止痛泵持續(xù)止痛,氟比洛芬脂10 mL滴斗入3次/d,避免因疼痛而影響行有效咳嗽和活動(dòng),從而影響肺復(fù)張?jiān)斐煞尾扛腥痉尾粡垺?/p>

控制原發(fā)病:術(shù)后3 d內(nèi)持續(xù)多功能監(jiān)護(hù)儀監(jiān)測(cè)生命體征,注重患者主訴,及早發(fā)現(xiàn)心律、呼吸、血壓、血氧等異常。術(shù)后監(jiān)測(cè)血糖,控制在正常范圍,以減少高血糖引起的易感因素。加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng),糾正負(fù)氮平衡,改善細(xì)胞代謝,增強(qiáng)體質(zhì)。

保持病室清新環(huán)境:做好探視、陪護(hù)人員的管理。室內(nèi)通風(fēng)3次/d,30min/次,室溫保持在25℃左右,濕度保持在60%左右。病室地面用消毒液濕拖1次/d。

[1]王 雙.老年重癥肺癌患者圍手術(shù)期呼吸道管理[J].齊魯護(hù)理雜志,2005,11(2):115.

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[3]Naunheim K S,Kesler K A,D′Orazo Sa,et al.Lung cancersurgery in theoctogenarian[J].Eur J Cardiothorac Surg,1994,8:453.

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