醫(yī)院門急診靜脈用藥調(diào)配中心的設計與建設

徐州醫(yī)學院附屬醫(yī)院（221002）趙格 呂冬梅 徐劍 李相濤

我院為三級甲等綜合性醫(yī)院，日均門診輸液人數(shù)達800人次以上，在門急診輸液中心改造前，門診患者輸液由醫(yī)生開醫(yī)囑，一樓藥房取藥，病人攜帶藥品到三樓輸液室配液輸注，護士在半開放的“靜脈輸液配置站”獨立完成輸液的配置工作，極易造成微粒、熱源、活性微生物的污染。為了優(yōu)化服務流程，實現(xiàn)藥學服務“以人為本”的理念，更好地滿足患者輸液需要，進一步提高服務水平，同時保證門急診患者輸液用藥的合理性與安全性，我們對門急診輸液中心進行了重新設計與建設。將藥房與靜脈用藥調(diào)配連成一體，形成門急診靜脈用藥調(diào)配中心（OUIVA），嵌入靜脈輸液中心，對門急診靜脈用藥實行集中調(diào)配，在環(huán)境、配置、服務流程和技術操作等方面均達到現(xiàn)代化標準，取得較好效果，進入國內(nèi)先進水平之行列。靜脈用藥調(diào)配中心全面實行微機化管理，藥師與護士合作，使審方、調(diào)劑、核對、發(fā)藥、輸液配制、輸注一體化，便于藥師與護士的溝通，患者無需取藥，可直接來中心輸液，大大減少了排隊、取藥等中間環(huán)節(jié)，方便了患者就醫(yī)；同時藥師進行審方、發(fā)藥，藥師、護士多次進行核對，百級凈化下進行輸液藥物配制等，大大提高了靜脈輸液的安全性與有效性，提高了藥物配伍的合理性。筆者作為醫(yī)院OUIVA設計與建設的主要參與者，現(xiàn)將具體情況介紹如下。

1 我院OUIVA建立的背景

1.1 原有門診輸液室“靜脈輸液配置站”老化 我院門診輸液室“靜脈輸液配置站”建于2000年底，已使用多年。近年來配制用凈化臺各項功能質(zhì)量指標經(jīng)院感染管理科測試均達不到凈化要求，存在著潛在的危機；此外，現(xiàn)用凈化裝置對配制細胞毒性藥物造成的污染，無完整的處理系統(tǒng)，嚴重危害操作者身體健康；輸液中心現(xiàn)用輸液座椅陳舊，設備落后，護理人員要有巡回才能發(fā)現(xiàn)病人需求，秩序混亂，大大增加了護理人員工作量。

1.2 原有病人輸液流程繁瑣 原輸液流程：病人從門診藥房取藥→交給輸液室查對護士一次用量（剩余帶回）→查對護士按藥房輸液單抄寫輸液標簽→配置室護士核對、配制→護士核對無誤后輸液，把輸液單轉(zhuǎn)交病人。病人需多次排隊，自己攜帶保管藥品往返多次，才能完成輸液治療；病人自行保管藥品，往往因貯存不當導致藥品質(zhì)量問題，影響用藥的安全性與有效性；查對護士核對藥品及手抄輸液標簽工作繁瑣，大大增加工作量，降低工作效率和服務質(zhì)量。

1.3 糾紛頻繁出現(xiàn) 病人從藥房取藥，攜帶藥品到輸液室及多次輸注往返帶藥的過程中，常常因保管不當藥品丟失。藥房將藥品已發(fā)給病人，但輸液室核對護士沒有發(fā)現(xiàn)，認為藥房少發(fā)，藥房則認為病人丟失或護士操作不當，藥師、護士、病人各執(zhí)己理，糾紛不斷，嚴重影響工作秩序和服務質(zhì)量。另因輸液單手工書寫不清晰也時常引起藥護糾紛。

2 OUIVA的考察

成立由醫(yī)務處、門診部、藥劑科、護理部、采購中心和感染管理科六個部門組成的靜脈用藥調(diào)配中心調(diào)研考察團，由分管院長帶隊，前往北京實地參觀考察了北京友誼醫(yī)院、北京朝陽醫(yī)院等兄弟醫(yī)院?？疾靾F全體成員通過對兄弟醫(yī)院靜脈配置中心的考察結果分析，結合我院實際情況，經(jīng)過充分的論證，特提出如下我院OUIVA籌建初步設想：

對門急診輸液中心實行就地改造，嵌入藥房系統(tǒng)，按照新的標準要求，配備生物安全柜和水平層流臺，更換新的凈化系統(tǒng)，保證配置藥物安全、無菌、有效，減少細胞毒性藥物對周圍環(huán)境的污染和配置人員的危害；輸液區(qū)保留原有的成人區(qū)及兒童區(qū)，增設VIP間（3～5個床位），以滿足不同層次患者需求；重新布局，更換座椅，力求增加座位容量，同時增加傳呼顯示系統(tǒng)，減少護理工作量，確保護士服務及時到位，穩(wěn)定輸液秩序。通過改造，將我院門急診輸液中心建造成一個現(xiàn)代化醫(yī)療服務窗口。

3 OUIVA的設計與建設

3.1 門急診輸液中心整體布局設計 門急診輸液中心面積為480平方米，設有接待服務區(qū)（服務臺、叫號系統(tǒng)和坐候等待區(qū)）、靜脈用藥調(diào)配中心（輸液藥房、配置室、貯藥室）、輸液區(qū)（兒童輸液區(qū)、成人輸液區(qū)、床位輸液區(qū)、VIP間）、穿刺工作區(qū)（兒童靜脈輸注穿刺區(qū)、肌肉注射、靜脈注射和皮試區(qū)等）及其它輔助功能區(qū)；設有成人輸液座位125個，兒童座位58個，病床8張，搶救床1張。

3.2 工作流程設計 建立相應工作制度、各崗位職責、標準操作規(guī)程等。

3.3 凈化空調(diào)系統(tǒng)設計 OUIVA，主要功能區(qū)域有：審核、打印、貯藥、擺藥、核對、傳遞、沖配、核發(fā)、更衣和洗潔等。配制室設計了獨立的空氣凈化系統(tǒng)，空氣潔凈度達萬級標準，室內(nèi)設有3臺生物安全柜（為負壓），開啟后局部潔凈度可達百級。生物安全柜前窗采用無定級定位裝置，操作簡便，性能先進，能有效攔截活微生物顆粒及塵埃顆粒，大大提高了配藥環(huán)境的安全性。

3.4 信息系統(tǒng)

3.4.1 系統(tǒng)軟件的設計 信息系統(tǒng)是實現(xiàn)靜脈藥物集中配置的基礎，我院OUIVA信息系統(tǒng)軟件獨立設計，通過接口讀取醫(yī)院HIS系統(tǒng)（Hospital Information System，醫(yī)院信息系統(tǒng)）中所需信息，以實現(xiàn)調(diào)配中心的各項功能。信息系統(tǒng)包括藥費支付、處方藥品清單傳輸、座位編排、標簽管理、藥品庫存管理、統(tǒng)計查詢和退藥處理等；信息管理系統(tǒng)設有管理權限，完善數(shù)據(jù)統(tǒng)計功能，實行配置全程化管理。另外在系統(tǒng)中設計嵌入配伍監(jiān)控系統(tǒng)，對用藥實施合理用藥監(jiān)控。

3.4.1.1 對不同狀況的處方處理 由收費處控制，要求將本院注射的輸液處方發(fā)送到輸液藥房，其他發(fā)送到門診藥房；對口服加輸液的混合處方、其他注射方式的處方，只在本院注射一次的處方等，設計不同的軟件處理方式。

3.4.1.2 藥品庫存管理的設計 輸液藥房工作機分兩種，一種與醫(yī)院HIS系統(tǒng)聯(lián)網(wǎng)，進行輸液藥房藥品的財務管理；另一種與調(diào)配中心網(wǎng)絡系統(tǒng)聯(lián)網(wǎng)，對輸液藥房的藥品數(shù)量進行管理，輸液藥房通過醫(yī)院HIS系統(tǒng)向藥庫領藥，確認后生成請領藥品入庫數(shù)據(jù)，計入藥品庫存數(shù)量，病人輸液處方在收費處由醫(yī)院HIS系統(tǒng)收費成功后，輸液藥房自動生成并打印處方藥品清單，藥師按清單擺藥，核對無誤后確認，系統(tǒng)自動在藥品庫存數(shù)量中減掉所發(fā)出的藥品數(shù)量，形成財務上的藥品庫存；同時，病人憑交費后的處方和發(fā)票到前臺，輸液室護士錄入發(fā)票號，調(diào)配中心網(wǎng)絡機通過接口讀取醫(yī)院HIS系統(tǒng)中病人相關信息，藥師對處方進行用藥適宜性審核后，對病人輸液用藥進行分組，打印當日輸液標簽，調(diào)配中心網(wǎng)絡系統(tǒng)自動從讀取的HIS系統(tǒng)財務上的藥品庫存數(shù)扣除所發(fā)出的藥品數(shù)，生成待用藥品庫存。輸液藥房實際藥品庫存為財務上的藥品庫存加上待用藥品庫存。通過定期盤點輸液藥房藥品實物，核對其與實際藥品庫存的相符程度，對藥品實行數(shù)量管理。

3.4.2 系統(tǒng)功能

3.4.2.1 藥費支付及處方藥品清單傳輸 病人輸液處方在收費處由醫(yī)院HIS系統(tǒng)收費成功后，輸液藥房自動生成并打印處方藥品清單，調(diào)劑藥師按清單預先擺藥。

3.4.2.2 座位編排 病人憑交費處方和發(fā)票到輸液室服務臺，由輸液室護士站操作，錄入發(fā)票號，系統(tǒng)查詢座位空余情況，編排座位，打印座位號，病人到座位等候輸液；由藥師進行處方用藥適宜性審核。

3.4.2.3 標簽管理 標簽內(nèi)容包括患者基本信息、藥品處方信息、配制核對信息等，是藥師審核用藥與記錄配制過程的重要憑證。當病人排好座位后，系統(tǒng)中即可顯示其輸液信息。藥師對處方進行審核后，對病人輸液用藥進行分組，病人每日使用的輸液標簽均保存在電腦中，打印當日，輸液標簽連同處方一起通過傳送帶由前服務臺傳送到輸液藥房中，后臺審核藥師對照處方審核、核對標簽及調(diào)劑藥師按清單預先擺好的藥品，無誤后，通過傳送帶傳至配制室，再次核對后進行藥物沖配，完畢后，傳出配制室，由輸液護士接收核對，到座位給病人進行靜脈滴注給藥。

3.4.2.4 退藥處理 由于醫(yī)患等多方面的主、客觀原因及藥物不良反應，使得退藥現(xiàn)象普遍存在于配藥流程中。醫(yī)生根據(jù)病人病情發(fā)展需要修改處方進行退藥時，輸液藥房確認在藥品未沖配加藥前，由服務臺護士錄入病人發(fā)票號，藥師在調(diào)配中心網(wǎng)絡系統(tǒng)調(diào)出病人輸液信息，作廢標簽，同時藥師在醫(yī)院HIS系統(tǒng)進行退藥處理，收費處退費后，系統(tǒng)恢復扣除的藥品數(shù)量。如果藥品已沖配加藥或使用，一般不允許退藥。

3.4.2.5 庫存管理 藥品請領與入庫處理：輸液中心藥房與門診藥房一樣，屬二級庫。向藥庫請領藥品時，可通過藥品請領操作，手工錄入形成藥品請領單，或根據(jù)庫存設定的高、低限量及實際庫存量，自動形成藥品請領單，修改請領數(shù)量即可。待藥品實物與請領單核對后，進行入庫處理。

調(diào)撥入庫與出庫：與其它藥房之間也可進行藥品的相互調(diào)撥。

盤點處理與盤點錄入：用于每季度一次的盤點工作，可根據(jù)盤點盈虧情況，為下一步如何加強藥品管理提供依據(jù)。

其他：如庫存預警限設置，可提醒工作人員及時請領藥品。

3.4.2.6 查詢管理 通過系統(tǒng)可進行：待用藥品查詢、已用藥品查詢、藥品庫存統(tǒng)計、待來病人查詢、工作量統(tǒng)計、打印記錄查詢、效期查詢（可設定查詢截止日期，系統(tǒng)自動統(tǒng)計所有庫存藥品中在指定日期內(nèi)到期的藥品）、價格查詢等。

3.4.2.7 統(tǒng)計管理 通過系統(tǒng)可統(tǒng)計藥品明細賬：記錄、打印藥品的出入庫明細賬；部門收入核算：統(tǒng)計、打印指定日期內(nèi)的本部門執(zhí)行的所有收入核算表以及明細表等；藥師工作量統(tǒng)計等。

4 OUIVA運行

我院OUIVA于2007年4月開始運行。通過一段時間的磨合運作，對出現(xiàn)的問題，不斷進行處理和完善，現(xiàn)已基本平穩(wěn)，運行正常。目前日均調(diào)配輸液組約達800人次。

4.1 工作時間 一般為早7:30～晚6:30，具體根據(jù)臨床病人需求，實行彈性工作制，靈活安排工作時間。

4.2 軟件程序完善 系統(tǒng)運行初期出現(xiàn)的問題較多，通過不斷與軟件工程師溝通、討論，反復進行修改、試運作，解決了輸液分組，標簽打印，庫存、盤點管理，統(tǒng)計查詢等程序中出現(xiàn)的各種難題，完善了藥品管理程序的各環(huán)節(jié)，保證了工作正常運行。

4.3 工作協(xié)調(diào) 臨床上習慣于醫(yī)生開方，藥房發(fā)藥，護士加藥配制。靜脈用藥集中調(diào)配工作展開后，醫(yī)生所開處方需經(jīng)藥師審方，對醫(yī)生用藥提出了更嚴格的要求，對不合理用藥可提出建議，要求修改，部分醫(yī)生不能適應；藥師與護理人員搭配工作是一種全新的工作模式，業(yè)務的細化、責任分工的磨合等都給工作帶來一定影響。經(jīng)過一段時間的協(xié)調(diào)磨合，臨床醫(yī)師較能接受調(diào)配中心的合理用藥建議，配合完善相關問題；藥師與護理人員能緊密配合、互相協(xié)調(diào)，確保工作順利開展。

5 取得的成效

改造后的門急診靜脈輸液中心環(huán)境優(yōu)雅，配置先進，規(guī)劃合理，可同時滿足近二百人的輸液需求，成人、兒童輸液分區(qū)管理，并在相鄰座椅之間加設隔欄，使輸液區(qū)域相對安靜，有利于患者安心輸液；每個座椅配備了呼叫系統(tǒng)，為患者提供了更快捷的服務，便于患者及時呼叫醫(yī)護人員，也減少了護理人員因巡回病人而增加的工作量；輸液中心還配備多項人性化設置，為廣大患者提供了更全面、更到位的服務。

5.1 簡化了流程、方便了病人、減少了糾紛 改造后的門急診靜脈輸液中心新輸液模式：病人憑交費后的處方和發(fā)票→輸液室護士站排座位→病人到座位上等待輸液→藥師審方、進行輸液分組、打印輸液標簽、調(diào)配藥品、寫輸液單、核對、發(fā)藥（一次用量）→配置室護士核對配藥→輸液護士核對無誤后到病人座位上輸液，并把輸液單轉(zhuǎn)交病人，下次憑此單再次輸液。

病人攜帶收費完畢的處方到輸液中心由護士排座位后，即可到所排的座位上等候輸液，減少了病人取藥排隊及多次輸注往返帶藥的繁瑣。藥品可寄存在輸液藥房，避免了藥品丟失；專業(yè)保管、保證了藥品質(zhì)量，從而也減少了醫(yī)患糾紛。

5.2 實現(xiàn)了門急診輸液病人的單劑量給藥。

5.3 減少查對護士核對藥品及手抄輸液標簽的繁瑣工作，減輕了一線護理人員的工作量，使護理人員有更多的時間可以為病人的治療服務，提高了服務質(zhì)量。

5.4 藥師與護師同臺操作，便于及時溝通、交流，提高了工作效率，減少了藥護糾紛。

5.5 前臺藥師審方，增加了安全用藥、提高了用藥質(zhì)量 前臺藥師利用其藥學專業(yè)知識審查醫(yī)師處方，鑒別藥物間、藥物與溶劑間相容性，避免不合理配伍，有效地減少了醫(yī)療給藥錯誤和促進臨床合理用藥，確保藥物的相容性與穩(wěn)定性。發(fā)現(xiàn)不合理處方，及時與醫(yī)師溝通，協(xié)助醫(yī)師修改處方，合理的選擇藥物，保證了用藥的安全與有效，提高了藥物治療水平。

5.6 多人多次核對，減少差錯發(fā)生 通過加強靜脈用藥調(diào)配全過程的多人多次核對與檢查，及時發(fā)現(xiàn)問題，將給藥錯誤率降到最低，減少了差錯的發(fā)生。

5.7 改善了門急診輸液配制條件，確保病人用藥安全，減少了抗生素、細胞毒藥物等對工作人員的身體損害。OUIVA實行全密閉式調(diào)配， 工作人員有專用衣、帽、口罩、手套、鞋，藥物的配置均在生物安全柜中進行，最大限度地保證輸液成品質(zhì)量，減少輸液被有害化學成分、微粒、細菌和熱源等的污染，降低獲得性感染的幾率，為患者提供無菌、安全的高品質(zhì)靜脈輸注藥物，提高了靜脈輸液的安全性，減少輸液反應的發(fā)生。對正常人體有害的抗生素、細胞毒藥物在相對負壓的生物安全柜中配置，改變了傳統(tǒng)的開放式加藥的方法，大大降低了對醫(yī)護人員的毒害和對環(huán)境的污染，加強了職業(yè)暴露（exposure）的防護，同時也加強了醫(yī)療廢棄物品的統(tǒng)一管理和銷毀[1]。由于輸液質(zhì)量得到保證，也減少了由輸液反應等引起的醫(yī)療糾紛[2]。

6 小結

靜脈輸注是臨床常用的給藥方式，據(jù)不完全統(tǒng)計，我國住院病人靜脈輸注給藥方式的使用比例高達70%以上，高出國外20%～30%[3]。靜脈藥物配置（PIVAS）將靜脈藥物調(diào)配由原來開放的環(huán)境轉(zhuǎn)入潔凈安全的環(huán)境中，降低了獲得性感染的發(fā)生率，確保靜脈用藥的安全；對人體有傷害的細胞毒性藥物等在相對負壓的條件下配置，大大降低了對醫(yī)護人員的危害。PIVAS為醫(yī)務人員創(chuàng)造了人性化的工作環(huán)境，也為醫(yī)師和藥師創(chuàng)造了一個溝通的平臺，可以充分發(fā)揮藥師在合理用藥中的作用，規(guī)避不合理用藥帶來的風險。

國內(nèi)開展PIVAS是一項全新的藥學服務內(nèi)容[4～6]，其基本功能定位屬于靜脈藥物臨床使用前的調(diào)配，是合格藥品的混合配制過程，其特點是要嚴格無菌操作，防止交叉污染、加強處方審核、促進合理用藥，這是進行靜脈用藥調(diào)配中心規(guī)劃設計和實施管理的基礎。建立靜脈用藥調(diào)配中心的目的是加強對藥品使用環(huán)節(jié)的質(zhì)量控制，保證藥品質(zhì)量體系的連續(xù)性，提高用藥的安全性和有效性，實現(xiàn)醫(yī)院藥學由單純供應保障型向技術服務型的轉(zhuǎn)變，體現(xiàn)以病人為中心的藥學服務理念。