我國看病難、看病貴的形成機理解析

姚中杰 尹建中 徐忠欣

(山東工商學(xué)院，山東煙臺 264005;山東師范大學(xué)，山東濟南 250014)

我國看病難、看病貴的形成機理解析

姚中杰 尹建中 徐忠欣

(山東工商學(xué)院，山東煙臺 264005;山東師范大學(xué)，山東濟南 250014)

自上世紀90年代我國醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)市場化改革以來，看病難、看病貴等問題就一直為國民所詬病、為社會所關(guān)注。從供求關(guān)系角度透視我國看病難、看病貴:醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)供給不足;醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)需求激增;就醫(yī)秩序錯位，醫(yī)療資源浪費嚴重。政府層面:醫(yī)療衛(wèi)生投入比例總體偏低。醫(yī)院層面:自身發(fā)展、內(nèi)部管理面臨諸多挑戰(zhàn)。醫(yī)生層面:拿回扣、收紅包等潛規(guī)則加重了患者負擔(dān)。患者層面:醫(yī)療費用的主觀期望值與實際之間存在的偏差。看病難、看病貴的內(nèi)在形成機理:“醫(yī)”人為本的客觀要求，形成醫(yī)療資源的“城市偏好”;醫(yī)療服務(wù)的被動性，形成看病難、看病貴的“不倒翁”效應(yīng);醫(yī)療服務(wù)的平等與個人支付能力的差異?？床‰y、看病貴是各種利益博弈的結(jié)果:醫(yī)院與政府的博弈;醫(yī)生與患者的博弈;醫(yī)生與醫(yī)院的博弈;醫(yī)藥企業(yè)開拓市場的博弈等。

看病難;看病貴;形成機理;醫(yī)療衛(wèi)生體制改革

一、引言

醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)是關(guān)系國計民生的大事，又是政府公共服務(wù)的重要組成部分，公平、普惠、非營利是其公益性的基本特點。但是，自上世紀90年代我國醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)市場化改革以來，①宋瑞霖、張正光:《對我國醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革面臨挑戰(zhàn)的深層思考》，《中國新藥雜志》2009年第21期。公立醫(yī)院的逐利行為，以及由此而引發(fā)的看病難、看病貴等問題就一直為國民所詬病、為社會所關(guān)注，而這也是我國新一輪醫(yī)療衛(wèi)生體制改革的動因和焦點。對此，政府主管部門、專家學(xué)者及社會各界都做了很多努力，并積極探索解決問題的有效途徑。不過，從實際效果看，新醫(yī)改框架出臺兩年來，改革仍然舉步維艱。在當前醫(yī)改的攻堅階段，對看病難、看病貴問題的形成機理應(yīng)當從深層次去認識和把握，只有從醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)公益性的特點出發(fā)，完善新醫(yī)改制度和醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體制機制的創(chuàng)新才能落到實處。

二、從供求關(guān)系角度透視我國看病難、看病貴

(一)看病難——供給、需求和就醫(yī)秩序三大障礙

1．醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)供給不足。首先，城鄉(xiāng)之間資源配置不均衡，特別是基層農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生資源薄弱，優(yōu)質(zhì)資源過度集中在大城市，大城市又主要集中在中心區(qū)。與資源集聚的城市醫(yī)院相比，很多鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)療機構(gòu)，不僅沒有正規(guī)醫(yī)學(xué)院畢業(yè)的醫(yī)生，甚至?？飘厴I(yè)生也難得一見，而且編制、待遇難以保障，根本吸引不了人才，更留不住人才。目前我國有104萬多鄉(xiāng)村醫(yī)生和衛(wèi)生員，擔(dān)負著農(nóng)村防疫、醫(yī)療、保健、協(xié)助重大公共衛(wèi)生事件處理等工作，但政府對鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)生的重視不夠、投入嚴重不足。據(jù)全國人大代表、鄉(xiāng)村醫(yī)生馬文芳2010年對河南、山東、湖南3省18縣100個鄉(xiāng)村衛(wèi)生室的走訪調(diào)查，100名鄉(xiāng)村醫(yī)生中，年齡最大的78歲，最小的53歲，平均年齡63．14歲;行醫(yī)時間最長的60年，最短的31年，平均43．6年。月收入最高的1000元，最低的僅50元，平均月收入342．7元。②曹樹林、李鶴:《道出鄉(xiāng)村醫(yī)生的疾苦》，《人民日報》2011年3月9日11版。其次，醫(yī)療衛(wèi)生資源總量不足。與世界許多國家相比，我國每萬人醫(yī)師數(shù)量、護士數(shù)量、床位數(shù)量，均明顯偏低。我國的醫(yī)療衛(wèi)生體量(人口)是美國的4倍多，但醫(yī)師總?cè)藬?shù)僅為美國的2．3倍多、護士和助產(chǎn)士總量只有他們的43%，每萬人口擁有的床位數(shù)不足其1/3。我國的護士和助產(chǎn)士總?cè)藬?shù)甚至低于同為發(fā)展中大國的印度，每萬人口擁有的護士和助產(chǎn)士人數(shù)也低于印度、更低于發(fā)展中國家巴西。俄羅斯每萬人口擁有的醫(yī)師數(shù)量是我國的3倍多，日本每萬人口擁有的床位數(shù)是我國的4倍多。

2．醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)需求激增。據(jù)統(tǒng)計，1990－2009年的20年間，我國人口年均增加950萬左右，①國家統(tǒng)計局編:《中國發(fā)展報告2010》，北京:中國統(tǒng)計出版社2010年版。人口的增加，帶動了就醫(yī)絕對量的增加。同時，隨著經(jīng)濟社會的發(fā)展，百姓的健康意識普遍增強，關(guān)注自身疾患，重視醫(yī)療保健，如感覺身體不適，過去可能會不當回事兒或拖著、扛著，現(xiàn)在則積極尋醫(yī)問藥，到醫(yī)院診治。另一方面，人們的飲食結(jié)構(gòu)普遍富營養(yǎng)化，高熱量食品居多，室外活動、體力勞動少，交通條件改善，步行幾率降低，深居簡出、飲食起居無規(guī)律，缺乏體育鍛煉，導(dǎo)致人們體質(zhì)下降，發(fā)病率上升，就醫(yī)率增高。有數(shù)據(jù)顯示，從2000年起我國進入“老齡化社會”，截至2010年11月1日，我國60歲及以上人口占全國總?cè)丝诘?3．26%，達到1．77億。②尹曉宇:《第六次全國人口普查主要數(shù)據(jù)公布》，《人民日報》(海外版)2011年4月29日1版。老年人體質(zhì)弱，易病多病，尤以慢性病患者居多，對醫(yī)療的需求也更多。

3．就醫(yī)秩序錯位，醫(yī)療資源浪費嚴重。據(jù)報道，2010年，北京同仁醫(yī)院日門診量達2000多人/次，統(tǒng)計分析發(fā)現(xiàn)，看常見病的占了80%。專家指出，這些常見病在設(shè)施、技術(shù)條件具備的基層醫(yī)院完全能夠解決。但多數(shù)情況下，患者為保險起見，寧愿多花錢也要到大醫(yī)院或找專家診療。這種小病大治、過度求治的行為，造成輕重緩急不分，醫(yī)療秩序混亂，醫(yī)生門診量大，患者等待時間長，診療質(zhì)量下降。與此同時，基層醫(yī)院則冷冷清清，就醫(yī)量不足。如此惡性循環(huán)，實際上形成了大醫(yī)院和小醫(yī)院醫(yī)療資源的雙重浪費。

(二)看病貴——政府、醫(yī)院、醫(yī)生、患者四個層面的供求分析

1．政府層面:醫(yī)療衛(wèi)生投入比例總體偏低。目前我國公立醫(yī)院占全部醫(yī)療資源的95%，作為社會公益事業(yè)，政府應(yīng)該是公立醫(yī)院的投資主體，但實際上，我國多數(shù)公立醫(yī)院90%的運營成本，要通過診療業(yè)務(wù)收費來維持。③張子揚、張國棟、姜玉泰:《過度醫(yī)療不止，看病貴難解》，《大眾日報》2011年3月5日4版。以北京某三甲醫(yī)院為例，該院2000－2009年的總收入中，醫(yī)療占53%，藥品占40%，財政補貼5%，其他2%，如果不以藥養(yǎng)醫(yī)，該院的資金缺口將達11622萬元。④趙蓓蓓:《醫(yī)療回歸公益 須有制度保障》，《人民日報》2010年12月14日18版。這一現(xiàn)狀與公眾的期待和我國經(jīng)濟發(fā)展取得的顯著成就極不相稱，與國際上不同經(jīng)濟發(fā)展水平、不同醫(yī)療模式的國家相比，我國醫(yī)療的投入水平也是比較低的。例如，在非社會醫(yī)保支出的國家中，發(fā)達的英國、欠發(fā)達的古巴兩國的衛(wèi)生費用主要由政府負擔(dān)，發(fā)展中國家巴西的衛(wèi)生費用主要由個人負擔(dān)。在社會醫(yī)保支出的國家中，由于醫(yī)保水平有高、中、低的差別，因此醫(yī)療費用的負擔(dān)比例也各不相同，社會醫(yī)保水平較高的德國、日本、蒙古三國個人承擔(dān)的醫(yī)療衛(wèi)生費用占比最高的為23.1%，最低的為18.3%;而社會醫(yī)保水平較低的印度、新加坡醫(yī)療費用以個人承擔(dān)為主，同樣醫(yī)保水平較低的埃塞俄比亞則以政府承擔(dān)為主。除印度、埃塞俄比亞兩國外，我國的人均衛(wèi)生費用與經(jīng)濟發(fā)達的德國、英國、日本、新加坡等國相比，最少的相差746美元;與經(jīng)濟欠發(fā)達的古巴、蒙古兩國相比，最少的相差81美元。這說明，與醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)發(fā)達國家相比，我國醫(yī)療衛(wèi)生投入不足和個人負擔(dān)比例偏高。

2．醫(yī)院層面:自身發(fā)展、內(nèi)部管理面臨諸多挑戰(zhàn)。第一，收費趨高不可避免。維護健康、治病救人的特殊性，決定了醫(yī)院要維持運轉(zhuǎn)就需要較高的成本。如，醫(yī)院需要很多方便病人的特殊設(shè)施;需要安全、舒適、無菌的環(huán)境;需要先進的醫(yī)療設(shè)備、療效好的藥品等等。其實，醫(yī)院的運轉(zhuǎn)猶如社會的運轉(zhuǎn)，包括城市大醫(yī)院、區(qū)域性重點醫(yī)院等綜合性醫(yī)院在內(nèi)，其醫(yī)療服務(wù)、醫(yī)學(xué)科研，對外交流、行政管理、后勤保障，人財物、水電氣暖等一樣都不能少，僅靠有限的財政資金是難以維持的。同時，醫(yī)院又是社會系統(tǒng)中的一分子，在市場經(jīng)濟的大環(huán)境中，醫(yī)院的經(jīng)營運轉(zhuǎn)不可能獨善其身，藥品、醫(yī)療設(shè)備、器械、耗材等物品的漲價;醫(yī)療條件、就醫(yī)環(huán)境的改善;醫(yī)護人員增加工資、改善福利等等，都決定了醫(yī)院無法逆潮流而動。從長遠看，醫(yī)院要保持特色診療優(yōu)勢、要開拓發(fā)展和創(chuàng)新，離不開專家和大量醫(yī)學(xué)人才的支撐，而要引進人才、培養(yǎng)專家并充分發(fā)揮他們的作用，科研經(jīng)費、研究條件、福利待遇等都是不可或缺的硬件。為滿足日益增大的社會需求和強化競爭優(yōu)勢，許多大醫(yī)院都在程度不同的擴張規(guī)模，醫(yī)院基礎(chǔ)設(shè)施更新改造，新建門診、檢驗、病房大樓，都需要數(shù)目不菲的資金;而隨著科學(xué)技術(shù)的進步和新發(fā)明的應(yīng)用，各級醫(yī)院也要適時更新醫(yī)療設(shè)備，然而一些大型醫(yī)療設(shè)備或先進器械動輒需要幾百萬、上千萬元。而這些巨額支出，除了政府、企業(yè)、社會有限的資金支持外，其余的最終都要通過醫(yī)療收費由患者埋單。第二，“二線”人員占比較高。在管辦不分、政事不分的體制下，公立醫(yī)院無法拒絕“養(yǎng)人”，醫(yī)院的行政管理、后勤服務(wù)人員隊伍龐大，再加上離退休人員，這些“二線”隊伍的工資、福利待遇等，絕大一部分也要通過醫(yī)療收費來彌補。第三，績效考核導(dǎo)向“跑偏”，導(dǎo)致激勵機制失范。醫(yī)院的績效考核是按醫(yī)療收費收入，以科室為單位計算到人頭的，收入越多，醫(yī)務(wù)人員的績效工資越高?？冃ЧべY本來是用于調(diào)動工作積極性、提高醫(yī)療效率、體現(xiàn)多勞多得的激勵機制，如果醫(yī)院通過優(yōu)質(zhì)服務(wù)和精湛醫(yī)術(shù)，吸引更多的患者就醫(yī)從而增加醫(yī)院的收入，醫(yī)務(wù)人員也以自己的付出獲得相應(yīng)的回報，那是正當且無可厚非的。但現(xiàn)實情況是，考核機制嚴重“跑偏”，導(dǎo)致醫(yī)療主體選擇了有違臨床醫(yī)學(xué)規(guī)律和道德規(guī)范并誘導(dǎo)患者過度醫(yī)療的行為，如開大處方、高價藥，做無謂檢查、重復(fù)檢查，濫用抗生素等，加重了患者的經(jīng)濟負擔(dān)。

3．醫(yī)生層面:拿回扣、收紅包等潛規(guī)則加重了患者負擔(dān)。在激烈的市場競爭中，為贏得產(chǎn)品的市場份額，眾多藥品、醫(yī)療器械、器材等醫(yī)用品生產(chǎn)廠家，為利益所驅(qū)動，以不正當競爭手段，向醫(yī)院和醫(yī)生推銷藥品、醫(yī)療用品，而握有處方權(quán)的醫(yī)生幾乎是所有醫(yī)藥廠家的公關(guān)對象。醫(yī)生得到的藥品回扣，形式上看是醫(yī)藥廠家的讓利，但藥品回扣的最終承擔(dān)者還是廣大患者。另外，病患家屬以現(xiàn)金形式給予醫(yī)生的紅包，是醫(yī)生的另一項隱性收入。盡管紅包里有感恩、感謝，花錢買公平、買放心，尊重醫(yī)生勞動等多種含義，但無論患者是發(fā)自內(nèi)心還是礙于情面，給醫(yī)生送紅包都是病患就醫(yī)成本的一部分。

4．患者層面:醫(yī)療費用的主觀期望值與實際之間存在的偏差?？床≠F既是某種客觀事實，同時也是一種主觀的感受，這種感受或根據(jù)既往的經(jīng)驗或基于個人(家庭)的支付能力等。因此，也難以統(tǒng)一量化。而且，客觀上對于同樣的疾病，不同的人、不同的醫(yī)院、不同的治療方法等所產(chǎn)生的醫(yī)療費用也不可能完全一樣。還有一個主觀期望值的問題，患者主觀認為看病就醫(yī)所花的錢超過了自己的預(yù)期水平，或者認為所花的醫(yī)療費與看病的效果相比不太理想，不是“物有所值”，那么，即使醫(yī)院確實是合理收費，患者仍然會認為“貴”了。①陳竺:《辯證看待“看病難看病貴”》，《人民日報》2011年2月24日17版。當然，這并不是要否定人們對看病貴的主觀判斷，而是說主觀期望低與客觀現(xiàn)實高也是“看病貴”的一個原因。

三、看病難、看病貴的內(nèi)在形成機理

(一)醫(yī)療行業(yè)的特殊性是形成看病難、看病貴的天然基礎(chǔ)

1．“醫(yī)”人為本的客觀要求，形成醫(yī)療資源的“城市偏好”。醫(yī)療服務(wù)的對象是人，人口多的地方醫(yī)療需求多，因此醫(yī)療機構(gòu)需要開設(shè)在人口居住密集的地方。醫(yī)療的施行過程是一項專業(yè)性極強的智力、技術(shù)應(yīng)用活動，優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療，需要專業(yè)的人才，需要高新技術(shù)的支撐，需要涉醫(yī)科研、教學(xué)及相關(guān)產(chǎn)業(yè)的協(xié)同。城市是人類文明的主要載體，是發(fā)達的標志，它集聚了大量人口和涉醫(yī)的各種要素，這就不可避免地形成了醫(yī)療的“城市偏好”?！靶枰涂赡堋笔垢嗟尼t(yī)療資源產(chǎn)生于城市、富集于城市。而人口分散、偏遠、落后的廣大農(nóng)村地區(qū)情況則相反，醫(yī)療資源的可及性明顯不足。

2．醫(yī)療服務(wù)的被動性，形成看病難、看病貴的“不倒翁”效應(yīng)。疾病的突發(fā)性、患者就醫(yī)選擇的自主性，決定了醫(yī)療服務(wù)的被動性。疾病是人體受病菌(毒)感染或肌體受損導(dǎo)致機能異常的生理現(xiàn)象，疾病的初始發(fā)生屬于不可預(yù)測的突發(fā)事件。而患者就醫(yī)去什么等級的醫(yī)院，去哪一家醫(yī)院，都是患者自己的決定，醫(yī)院是被選擇的，因此醫(yī)院無法預(yù)知來就醫(yī)的患者數(shù)量、疾病狀況，等等。而就公共屬性來說，醫(yī)院跟學(xué)校一樣屬于社會公益事業(yè)，但學(xué)校能夠依據(jù)招生規(guī)模，按國家規(guī)定獲得可預(yù)見的、數(shù)量比較穩(wěn)定的經(jīng)費、學(xué)費，并量入為出作出安排。醫(yī)院則不同，除了政府有限的財政撥款外，醫(yī)療費收入是不確定、不可預(yù)見的。一方面基層醫(yī)療機構(gòu)或小醫(yī)院本來是低成本的，如果病源正常，由較多的人均攤基礎(chǔ)運營成本，則患者就醫(yī)應(yīng)該是經(jīng)濟的、劃算的。但是，由于病源不足，分擔(dān)基礎(chǔ)成本的患者人數(shù)較少，而醫(yī)院的各種設(shè)備仍要照常運轉(zhuǎn)、醫(yī)護人員要照常上班，基層醫(yī)院就會通過過度醫(yī)療等各種途徑增加收入以彌補運營成本之不足，這對于患者來說，原本低廉的就醫(yī)成本被相對抬高了。另一方面，大城市里的大醫(yī)院，優(yōu)質(zhì)資源相對集中就醫(yī)成本比較高，患者負擔(dān)相對較重，但由于大醫(yī)院醫(yī)療水平高，病源常常嚴重超量，醫(yī)護人員的工作負荷增大，因此為支付醫(yī)護人員超額勞動的應(yīng)得報酬，以及合理抑制病源的增加，減輕醫(yī)生的工作量，在不考慮增加醫(yī)護人員、擴大醫(yī)院規(guī)模的前提下，醫(yī)院也會通過大處方、重復(fù)檢查、規(guī)避醫(yī)療糾紛的全面檢查等多種患者難以完全知情的辦法，增加醫(yī)院的收入，以實現(xiàn)彌補醫(yī)生超額勞動報酬、設(shè)備超額運轉(zhuǎn)費用和削峰分流抑制病源超量的目的。如此一來，不管大醫(yī)院還是小醫(yī)院，不論病源嚴重不足還是嚴重超量，“看病貴”成為了“不倒翁”:病源過量的大醫(yī)院要提高收費;病源不足的小醫(yī)院也要提高收費。否則，要么小醫(yī)院倒閉關(guān)門，要么大醫(yī)院繼續(xù)“看病難”。

3．醫(yī)療服務(wù)的平等與個人支付能力的差異?，F(xiàn)行的醫(yī)療體制要求患者承擔(dān)一定的個人醫(yī)療費用，因此同一醫(yī)療機構(gòu)的服務(wù)收費標準肯定是統(tǒng)一的，即一樣的疾病，同樣的治療，同等的服務(wù)，不可能因患者貧富、身份、地位等差距而采取不同的收費標準。盡管患者可以在某種程度上選擇不同的專家、藥品、病房檔次和治療方式等而形成不同的成本，但設(shè)備的技術(shù)含量、醫(yī)生的醫(yī)術(shù)水平是無法分段定價、按量取用的。對于醫(yī)療機構(gòu)來說，施行“仁術(shù)”救死扶傷，是不分高低貴賤，一視同仁的。所以，患者只要是接受了同等的醫(yī)療，其服務(wù)成本就是相同的，就需要同等付費。而現(xiàn)實的矛盾，是醫(yī)院能夠提供平等的醫(yī)療服務(wù)卻無法回避個人支付能力的差異，因此有的人看得起病，有的人看不起病。

(二)利益博弈凸顯看病難、看病貴

1．醫(yī)院與政府的博弈。財政差額撥款的醫(yī)療體制，在現(xiàn)階段有其合理性。如果一味的要求政府把醫(yī)療機構(gòu)的開銷全部包下來，那么或由于醫(yī)療費用不“封頂”而形成“無底洞”，財政不堪重負;或由于平均主義大鍋飯，醫(yī)生“干多干少、干好干壞一個樣”，醫(yī)療機構(gòu)效率低下。就目前我國的國情國力和醫(yī)療體量來說，政府財政根本不可能全包。所以，政府給予醫(yī)院彌補經(jīng)費缺口的醫(yī)療收費權(quán)，其中既有壓力也有動力。壓力在于醫(yī)院需要自己“掙飯吃”，動力在于可以“多勞多得”，充分調(diào)動醫(yī)療主體的積極性。但是，這一機制也為醫(yī)院打政策“擦邊球”牟利埋下了伏筆，并成為與政府博弈的籌碼:本來醫(yī)院的運營成本就是隨病源多少、治療的難易程度而動態(tài)變化的，政府根本無法量化和實際控制;而真實的醫(yī)療成本具體是多少，多少費用需要通過收費來彌補等問題，政府也同樣無力監(jiān)督。于是，醫(yī)院就毫無顧忌地過度醫(yī)療，大處方、高價藥、重復(fù)檢查、故意延長患者的住院時間，等等。病源就是醫(yī)院的財源，不少醫(yī)院尤其是一些門診量不足的醫(yī)院，雇傭“醫(yī)托兒”拉病源，甚至默許“黑救護車”的存在。如此狀況，政府如果出面干預(yù)，醫(yī)院則會以自己“要生存、不得已而為之”來搪塞;如果放任不管，政府則失職，終將引發(fā)社會的不穩(wěn)定。

2．醫(yī)生與患者的博弈。醫(yī)生是醫(yī)療服務(wù)的執(zhí)行主體，患者是醫(yī)療服務(wù)的接受主體，患者期望以適度或較低的成本得到優(yōu)質(zhì)或至少是醫(yī)有所值的回報;醫(yī)生則是憑技術(shù)和智力付出，恢復(fù)患者的健康，獲取醫(yī)院及其個人應(yīng)得的收益。但是，患者主觀上的“滿意”、“醫(yī)有所值”等感受是無法量化的，而客觀上醫(yī)學(xué)科學(xué)的發(fā)展，至今仍有許多疑難雜癥需要攻克，一些新發(fā)現(xiàn)的疾病目前還沒有找到好的解決辦法等。因此，醫(yī)院規(guī)定的收費“標準”和患者主觀的“期望值”往往會產(chǎn)生較大的偏差。醫(yī)患地位的轉(zhuǎn)換，是醫(yī)療活動中另一種獨特的博弈形式。就醫(yī)前，患者處于主動地位，是否去醫(yī)院，去哪家醫(yī)院是患者的選擇，醫(yī)院處于被動地位，等客上門。但是，患者進入醫(yī)院醫(yī)患關(guān)系確定之后，醫(yī)患雙方的地位就發(fā)生了變化。此時的醫(yī)生處于主動地位，做哪些檢查，采取何種治療方案，服用什么藥物、病情輕重的結(jié)論等，都需要醫(yī)生作出判斷和決定;患者處于被動地位，對于絕大多數(shù)患者來說，都要遵從醫(yī)生的決定或建議。所謂擇醫(yī)就是求醫(yī)。醫(yī)患地位的不對等，患者“有求于醫(yī)”的潛在尊卑關(guān)系，成為醫(yī)生“名正言順”接納或追逐額外利益的動因。

3．醫(yī)生與醫(yī)院的博弈。醫(yī)生是醫(yī)療活動中最基本、最活躍的因素，醫(yī)院要靠醫(yī)術(shù)高超的醫(yī)生來支撐，醫(yī)生也需要醫(yī)院提供個人成才的良好環(huán)境和施展醫(yī)療才華的高點平臺。醫(yī)生的價值和利益得不到應(yīng)有體現(xiàn)，就會產(chǎn)生懈怠、不作為、緩作為的傾向，這反過來又會降低醫(yī)院的診治效率，影響醫(yī)院的聲譽和營運收入。由于醫(yī)療工作的特殊性，醫(yī)術(shù)載體的個人化、知識化、智力化等特點，決定了醫(yī)生的主觀努力程度在客觀上無法量化和監(jiān)督，再加上疾病的千變?nèi)f化、因人而異等諸多不可預(yù)知因素，以及各科室的具體業(yè)務(wù)性質(zhì)、難易程度等差異，醫(yī)院對醫(yī)生的績效考核無法以接診數(shù)量、醫(yī)療質(zhì)量來定標準，而只得以簡便奏效、易于量化的收費額為績效考核的剛性指標。然而，這種績效考核方法卻引發(fā)了過度醫(yī)療等種種不正當?shù)哪怖袨?。在醫(yī)院內(nèi)部，醫(yī)術(shù)的高低、醫(yī)療服務(wù)態(tài)度的好壞，常常得不到差異性的利益體現(xiàn)，有的醫(yī)院為了平衡醫(yī)生之間的利益關(guān)系，以降低效率為代價，不論水平高低，醫(yī)生們輪流值專家門診班。

4．醫(yī)藥企業(yè)開拓市場的博弈。由于醫(yī)療用品市場的特殊性，其供給呈現(xiàn)買方市場的特征，眾多醫(yī)療用品生產(chǎn)廠家的市場開拓就是圍繞各級醫(yī)療機構(gòu)而開展。市場經(jīng)濟條件下，有關(guān)醫(yī)療業(yè)務(wù)主管部門、醫(yī)院、醫(yī)生成為醫(yī)藥用品企業(yè)市場競爭的主要公關(guān)對象。因為，醫(yī)生有處方權(quán)，醫(yī)院有大型設(shè)備的采購建議權(quán)，醫(yī)療主管部門有審批權(quán)，等等。為了獲得市場份額，各市場主體的競爭手段花樣翻新、不一而足。但是，在競爭手段與功效大致相當?shù)那闆r下，醫(yī)院選擇哪個廠家的產(chǎn)品，醫(yī)藥代表的公關(guān)策略就顯得至關(guān)重要。我國醫(yī)療機構(gòu)長期存在的公關(guān)現(xiàn)象已是業(yè)界常態(tài)。醫(yī)生收受醫(yī)藥代表的回扣，早已是醫(yī)療行業(yè)公開的“潛規(guī)則”。因為，開處方是醫(yī)生的天然職責(zé)，患者花錢求醫(yī)，醫(yī)生必須給出治療方案。而這個方案就是處方，屬于醫(yī)生的智力勞動結(jié)果，這個處方如果主觀上有“偏好”，就會決定某個醫(yī)藥企業(yè)的產(chǎn)品銷路，這是毫無疑問的。在利益面前，藥企會千方百計“融進醫(yī)院”并“打動醫(yī)生”，從而爭得市場份額。進一步的，即使醫(yī)生的處方是完全客觀、公正地選擇了自己的產(chǎn)品，為了保持長久的“合作”或“拉住客戶”，醫(yī)藥代表也會給醫(yī)生“進貢”，而醫(yī)生也不會因廉潔“便宜了醫(yī)藥代表”，由此形成了一個由醫(yī)院、醫(yī)生、藥企密切相關(guān)的利益鏈條。例如，心臟介入手術(shù)中使用的一種支架，國產(chǎn)的出廠價一個不過3000元，賣給醫(yī)院的價格是27000元;進口的海關(guān)報價一個是6000元左右，賣給醫(yī)院是38000元，醫(yī)院進貨之后，再加價15%賣給病人?？梢钥闯觯瑥某鰪S價到患者的買價，通過虛高售價后形成的巨額利潤，被醫(yī)藥代表、醫(yī)院、醫(yī)生三者或明或暗地瓜分了，而處于消費末端的患者，在這場博弈中成為最終的輸家。

四、結(jié)論

通過對我國看病難、看病貴形成機理的深度解析，我們可以得出如下兩個基本結(jié)論:

第一，我國醫(yī)療衛(wèi)生體制改革的成敗關(guān)鍵在于體制機制，而體制機制是否有效，關(guān)鍵在于政府、醫(yī)院、醫(yī)生、患者、涉醫(yī)企業(yè)之間利益的均衡。然而，醫(yī)療服務(wù)內(nèi)在的特殊性，即疾病發(fā)生的隨機性、就醫(yī)選擇的自主性、醫(yī)療服務(wù)的被動性、醫(yī)院收入的不可預(yù)見性以及醫(yī)生醫(yī)術(shù)的個人擁有并以智力形式存在、醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的優(yōu)劣、醫(yī)生能力高低和主觀努力程度、患者對醫(yī)療的滿意度、費用支付能力等等一系列指標的不可量化性，決定了新醫(yī)改目標實現(xiàn)的有限性和艱巨性。人類的生存發(fā)展欲望和利益博弈是自然法則，但資源是有限的、欲望是無限的。新醫(yī)改不可能一蹴而就、一勞永逸，現(xiàn)階段我國看病難、看病貴的現(xiàn)象只能隨著經(jīng)濟發(fā)展和科技進步而逐步得到緩解。

第二，目前我國公立醫(yī)療機構(gòu)占醫(yī)療資源總量的95%，這種“一家獨大”與市場化取向疊加所形成的看病難、看病貴的局面，必須通過多元的、適度的放開社會化辦醫(yī)、增加醫(yī)療資源供給的辦法來紓解。根據(jù)我國的國情國力狀況，最現(xiàn)實、最有效的途徑是把有限的財政投入、醫(yī)保資金更多地向縣及以下醫(yī)療機構(gòu)傾斜，健全基層醫(yī)療人才隊伍，完善醫(yī)療網(wǎng)絡(luò)體系，增加基層醫(yī)療設(shè)施裝備，平衡城鄉(xiāng)醫(yī)療資源。只有基層醫(yī)療機構(gòu)真正強壯起來，才能承擔(dān)更多的醫(yī)療服務(wù)和有效分流病源，從而實現(xiàn)城市與農(nóng)村、大醫(yī)院與基層醫(yī)院營運發(fā)展的良性循環(huán)。

F062．6

A

1003－4145［2011］09－0134－04

2011－06－09

姚中杰，男，山東工商學(xué)院半島經(jīng)濟研究院辦公室主任，助理研究員。

尹建中，男，山東師范大學(xué)山東省可持續(xù)發(fā)展研究中心教授。

徐忠欣，男，煙臺山醫(yī)院工作人員。

本文系山東省社科規(guī)劃重點項目“基于省管縣體制的山東城鄉(xiāng)統(tǒng)籌發(fā)展策略研究”(09BJG142)的階段性成果。

(責(zé)任編輯:欒曉平luanxiaoping@163．com)