帶血管蒂髂骨瓣植入治療成人股骨頭壞死及股骨頸骨折52例

杜禮明

(河北省灤南縣中醫(yī)院骨科，河北 灤南 063500)

帶血管蒂髂骨瓣植入治療成人股骨頭壞死及股骨頸骨折52例

杜禮明

(河北省灤南縣中醫(yī)院骨科，河北 灤南 063500)

股骨頭壞死，外科學(xué);骨折固定術(shù);儀器和設(shè)備;股骨頭壞死;髂骨，移植;血液供給

2009—2010 年，筆者采用帶旋髂深血管蒂髂骨瓣植入術(shù)治療成人股骨頭壞死及股骨頸骨折52例，結(jié)果如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組52例均為我院骨科住院患者，股骨頭壞死17例，男15例，女2例;年齡42～58歲;左側(cè)7例，右側(cè)8例，雙側(cè)2例;病因:飲酒過(guò)量10例，激素長(zhǎng)期應(yīng)用2例，外傷3例，原因不明2例;X線分期(按 Ficat/Arlet法)［1］:Ⅱ期3例，Ⅲ期13例，Ⅳ期1例。股骨頸骨折35例，男30例，女5例;左側(cè)22例，右側(cè)13例;病因:各種原因的直接暴力和間接暴力外傷所致。

1.2 手術(shù)方法 采用沿髂嵴切口，起于髂前上棘以上約8.0 cm達(dá)股動(dòng)脈搏動(dòng)點(diǎn)后縱行向下到小轉(zhuǎn)子水平，在腹股溝韌帶下緣切開(kāi)深筋膜，分離旋髂深血管，在保障血管與髂骨有效連接的情況下鑿取1.0 cm×1.0 cm×4.0 cm髂骨塊，再取適量松質(zhì)骨備用。再切斷股直肌髖前關(guān)節(jié)囊，顯露股骨頸前面，在股骨頭頸交界處縱行鑿成相應(yīng)大小槽，再由股骨大轉(zhuǎn)子處開(kāi)小切口，沿股骨粗隆前骨表面插入球形長(zhǎng)柄骨鉆(鉆桿由導(dǎo)鉆套保護(hù)以免損傷周圍組織)，鉆頭由骨窗進(jìn)入，此用球鉆清除股骨頭內(nèi)死骨，若骨鉆清除不徹底，可另外用刮匙進(jìn)一步把死骨清除干凈后，植入帶血管蒂髂骨塊，在操作中應(yīng)密切注意血管蒂松弛程度，決不可有張力，同時(shí)避免周圍組織卡壓血管蒂。在骨瓣空隙處填入松質(zhì)骨，保障植入骨塊卡入后穩(wěn)定牢固，股骨頭空腔內(nèi)充分填實(shí)。骨折病例尤其頭下部位骨折的極易股骨頭壞死，此種手術(shù)可盡量避免壞死后果。一般經(jīng)術(shù)前骨牽引及術(shù)中C型臂透視引導(dǎo)下先將骨折部對(duì)位后常規(guī)打入2枚空心螺釘，位置應(yīng)在股骨頸稍后側(cè)，再行植骨操作。血管變異者可不帶血管蒂骨塊及松質(zhì)骨植入，療效亦可。

1.3 療效標(biāo)準(zhǔn) 依據(jù)中華醫(yī)學(xué)會(huì)骨壞死學(xué)組全國(guó)統(tǒng)一療效標(biāo)準(zhǔn)評(píng)價(jià)療效等級(jí)［2］。癥狀、活動(dòng)范圍、X線片術(shù)前術(shù)后對(duì)比，到術(shù)后3年以上評(píng)定等級(jí)，優(yōu)、良、可、差。

2 結(jié)果

股骨頭壞死17例，優(yōu)7例，良4例，可4例，差2例，優(yōu)良率 88.2%。股骨頸骨折 35例，均為優(yōu)，優(yōu)良率100%。

3 討論

帶旋髂深血管的髂骨塊植入，因其有血供、活骨組織、干細(xì)胞、活性酶等，能有效改善股骨頭血運(yùn)，促進(jìn)骨愈合，防止股骨頭塌陷。對(duì)于股骨頸骨折，由于骨折后髖關(guān)節(jié)囊的堅(jiān)韌致密骨折部的出血，關(guān)節(jié)腔內(nèi)壓力增高，嚴(yán)重影響股骨頭的血運(yùn)。本組手術(shù)方法切開(kāi)髖關(guān)節(jié)囊解除了關(guān)節(jié)內(nèi)高壓，植入帶血管松質(zhì)骨，保障了股骨頭的血供，效果肯定。

3.1 爭(zhēng)取早期手術(shù) 股骨頭壞死因其組織結(jié)構(gòu)的特殊性，從發(fā)病到X線等檢查確診病程較長(zhǎng)，壞死部位常在股骨頭負(fù)重區(qū)，一般治療難以復(fù)活再生。在股骨頭塌陷變形前治療是明智的選擇。

3.2 手術(shù)操作注意要點(diǎn) 本組均采用髖關(guān)節(jié)前入路，游離保護(hù)股外側(cè)皮神經(jīng)，髂嵴腹肌附著處深面常有髂腹下神經(jīng)通過(guò)，盡可能保護(hù)，腹肌聯(lián)合腱深面腹橫筋膜下可見(jiàn)旋髂深血管，仔細(xì)地游離，血管蒂長(zhǎng)約6～7 cm，由髂前上棘后2.0 cm處向后切取髂骨內(nèi)板約1.2 cm×1.2 cm×4.5 cm，鑿取骨塊前游離軟組織時(shí)，保留0.5 cm肌袖，以便增加血供。外板做成碎骨塊留作植骨;向下延伸分離股直肌后，留有其上端距其止點(diǎn)3.0 cm將其切斷，備以后縫合用;十字形切開(kāi)關(guān)節(jié)囊，切除充血水腫的滑膜及增生骨，在股骨頭頸交界處開(kāi)窗1.2 cm×1.5 cm，用球形骨鉆由大轉(zhuǎn)子下做小切口進(jìn)入，清除股骨頭內(nèi)的死骨，保留關(guān)節(jié)面下0.5 cm厚的股骨頭外殼;植入帶血管蒂髂骨塊，再于其間隙植入松質(zhì)骨碎塊，植骨時(shí)，擊頂骨塊使之充實(shí)到頂端，周圍空隙以松質(zhì)骨填實(shí)?？p閉切口時(shí)注意關(guān)節(jié)囊切口不做縫合。術(shù)畢在大轉(zhuǎn)子小切口處置引流管負(fù)壓引流。

3.3 術(shù)后常規(guī)抗炎補(bǔ)液 應(yīng)用活血抗凝劑3～5 d，隨時(shí)做患肢按摩及小范圍活動(dòng)患髖，防止靜脈血栓形成及肌肉痙攣。術(shù)后4周扶雙拐下床練習(xí)，患肢不負(fù)重。股骨頸骨折病例可適當(dāng)延緩下床，多在8周后下床。

3.4 血管變異的處理 本組旋髂深血管變異8例，另外尚有術(shù)中血管蒂損傷2例，因故未帶血管1例，共11例，采用髂骨柱及松質(zhì)骨塊填實(shí)。隨訪3年以上9例，優(yōu)6例，良3例。

3.5 預(yù)防并發(fā)癥 本組發(fā)生下肢深靜脈血栓形成1例，肺栓塞1例，均為老年肥胖體質(zhì)，經(jīng)對(duì)癥治療，靜脈給藥，抗凝、活血、中藥制劑，輔以理療、按摩等均痊愈。手術(shù)前后應(yīng)用抗凝劑預(yù)防靜脈血栓形成很有必要。

3.6 功能練習(xí) 功能練習(xí)要從術(shù)前1～2個(gè)月開(kāi)始(骨折病例除外)，從確診到手術(shù)治療一般要經(jīng)過(guò)一段時(shí)間的保守治療及患者本身的思想顧慮后決定手術(shù)。在這段時(shí)間內(nèi)，要鼓勵(lì)、指導(dǎo)患者做好股四頭肌練習(xí)和髖關(guān)節(jié)各個(gè)方向活動(dòng)，以便掌握術(shù)后練習(xí)方法。這段時(shí)間關(guān)節(jié)功能練習(xí)非常必要，術(shù)后在不負(fù)重情況下練習(xí)，逐漸增加活動(dòng)范圍，應(yīng)該將功能練習(xí)的詳細(xì)資料用最通俗的語(yǔ)言做成書(shū)面材料提交患者，確保積極主動(dòng)做好康復(fù)體療。

3.7 股骨頸骨折 股骨頸骨折，尤其頭下型骨折，股骨頭缺血性壞死率較高，在早期植入帶血管蒂髂骨塊或可降低壞死率。在2周內(nèi)手術(shù)，用2枚螺紋釘內(nèi)固定，螺紋釘植入位置稍偏后，股骨頭頸前方植入帶血管蒂髂骨瓣。本組35例，隨訪3年以上21例，結(jié)果為優(yōu)，X線片為股骨頭密度基本正常，功能恢復(fù)正常，未發(fā)生股骨頭壞死。

4 結(jié)論

帶血管蒂髂骨塊植入治療成人股骨頭壞死及股骨頸骨折，經(jīng)隨訪證實(shí)效果肯定，不帶血管的自體骨移植也取得了良好效果。目前對(duì)股骨頭壞死的治療包括藥物治療、介入治療、物理療法、中醫(yī)中藥等，均無(wú)顯著遠(yuǎn)期療效保障。股骨頸骨折患者，尤其中年以上頭下型患者，極易發(fā)生股骨頭缺血性壞死，以往對(duì)高齡(60歲以上)患者多以人工股骨頭置換治療，其功能遠(yuǎn)期效果不能保障，本組治療方案大大提高了遠(yuǎn)期療效。關(guān)鍵在于:對(duì)于股骨頭壞死者，經(jīng)過(guò)了長(zhǎng)期各種方法治療癥狀緩解不明顯或逐漸加重的，動(dòng)員其做好術(shù)前的功能練習(xí)，充分了解此種病變的基本理論，以及手術(shù)后高質(zhì)量恢復(fù)功能及生活質(zhì)量的良好效果，以便提高其接受手術(shù)治療的信心。對(duì)于股骨頸骨折患者，尤其是中青年者一般情況不宜行股骨頭置換，老年者若體質(zhì)狀況良好，亦應(yīng)盡力保障其遠(yuǎn)期功能，盡量減少后期股骨頭壞死后相應(yīng)治療的麻煩，盡力促成一期治愈。本組手術(shù)清除死骨是關(guān)鍵，基本的血管手術(shù)操作為基礎(chǔ)，爭(zhēng)取早期手術(shù)治療。關(guān)節(jié)開(kāi)窗減壓，植入組織的血供再建立，都有利保障股骨頭血供的提高。手術(shù)操作簡(jiǎn)便，易掌握，便于推廣。

［1］苗華.骨科手術(shù)入路解剖學(xué)［M］.合肥:安徽科學(xué)技術(shù)出版社，2008:401.

［2］董曉俊.股骨頭壞死［M］.北京:中國(guó)醫(yī)藥科技出版社，2010:235.

R681.8;R726.8;R683.42;R687.34

A

1002－2619(2011)07－1106－02

杜禮明(1963—)，男，主治醫(yī)師。從事骨科臨床工作。

2011－03－15)