中醫(yī)藥治療肝硬化腹水研究進展

李衛(wèi)平 王 興 趙語華

(河北省遷安市沙河驛中心醫(yī)院消化內(nèi)科，河北 遷安 064400)

中醫(yī)藥治療肝硬化腹水研究進展

李衛(wèi)平 王 興1趙語華1

(河北省遷安市沙河驛中心醫(yī)院消化內(nèi)科，河北 遷安 064400)

肝硬化;腹水;中醫(yī)療法;綜述文獻

肝硬化是一種以肝組織播散性纖維化、假小葉及再生結節(jié)形成為特征的慢性肝病。發(fā)病年齡35～48歲，男女比例約 3.6 ～8.0∶1［1］。肝硬化腹水是肝硬化最突出表現(xiàn)，以腹大如鼓，皮色蒼黃，腹部青筋暴露為主要表現(xiàn)，中醫(yī)學稱之為鼓脹。肝硬化腹水病死率高，現(xiàn)代醫(yī)學尚不能有效控制疾病進展。近年來大量臨床實踐證明，中醫(yī)藥治療肝硬化腹水有顯著療效。茲就近年來中醫(yī)藥治療肝硬化腹水研究進展綜述如下。

1 病因病機及治則

曹月英認為，肝硬化腹水系中醫(yī)鼓脹之水鼓，因氣滯、血瘀、水停三者相交為患而成，其中血瘀為肝硬化腹水形成的關鍵。病機為肝脾瘀積為結，血瘀絡痹。治宜活血化瘀，消除血脈瘀滯，達到利水消腫的目的。在活血化瘀藥物的選用上，曹月英很少選用三棱、莪術之品，新瘀宜急散，久瘀宜緩攻，故多選用丹參、赤芍藥、白芍藥、郁金等平和之藥，活血不傷正，養(yǎng)血不滯血，祛瘀的同時兼養(yǎng)肝，祛瘀生新，瘀血化除，血脈通利而腹水逐步消退［2］。陳昆山認為，脾為水濕氣化之樞紐，脾運化失職，水濕不能運化而聚積成鼓。在治療上主張以益氣健脾為主，利水為輔，補氣扶正，氣行則血行，血行則水消［3］。米逸穎認為，肝硬化腹水的關鍵是肝、脾、腎功能障礙。肝氣郁結，氣滯血瘀，遂致脈絡壅塞;肝病及脾，脾傷則運化失司，而致水濕停聚;氣滯血瘀又可影響到三焦的氣化功能，以致三焦不利，水液停聚。病機為肝脾癥積為結，血瘀絡痹。治宜化瘀利水，軟堅消瘕，扶正培本［4］。王鴻士認為，肝經(jīng)氣郁，氣化不行是肝硬化腹水的主要病機。治宜疏肝解郁，行氣導滯［5］。羅日永則強調(diào)氣機郁滯，肝失疏泄，氣機升降失常導致的情志失調(diào)在肝硬化腹水發(fā)病及發(fā)展中有重要作用，提出攻補兼施是其總的治則，以疏肝健脾、化瘀通絡治其本，利水消脹治其標，以扶正為常法，逐水為權變［6］。胡伯明認為，肝硬化腹水為本虛標實之證，肝、腎、脾至虛為其本，氣滯、血瘀、水蓄為其標。因此，臨證要根據(jù)病邪虛實之演變，決定攻補法度。氣滯水濕、濕熱蘊結為主，可攻補兼施，側(cè)重于攻，行氣、利濕、清熱是常用之法。脾虛或脾腎兩虛、肝腎陰虛者，以健脾益氣或健脾溫腎，柔肝益腎之法扶正培本，攻補兼施，佐以滲濕利尿。當出現(xiàn)大量腹水、少尿時，治宜瀉水逐水，但須中病即止，常以胃氣未敗，食欲不減為標志。待腹水消其大半后，應立即扶正，佐以滲利消腫，以免耗傷元氣。同時胡伯明認為，實脾調(diào)肝是治療肝硬化腹水的根本，并貫穿始終。實脾不僅是“補”，更注重“運”，使其靈動，真正起到為胃行津液，發(fā)揮運化水濕功能。方中應參以運脾理滯之品，如黨參、茯苓、白術、黃芪、山藥、砂仁、木香、大腹皮、陳皮等藥［7］。吉良晨認為，肝硬化腹水虛實互見，但均與肝脾有關，而病變中心主要在脾，這是因為肝病日久，有乘克脾土之轉(zhuǎn)歸，或濕郁困脾，或脾虛濕停。治當理脾，先運脾后健脾，待邪氣脹滿消除后，再調(diào)運中州［8］。顧瑞麟認為，肝硬化腹水以脾虛為本，或脾虛則運化無權，升降失常;或脾虛致生化乏源，肌肉失養(yǎng);或脾失統(tǒng)血，則可見出血諸癥;或脾制水無權，水濕滯塞中州。因此，治療當從脾著手，兼疏肝木、行氣活血、利水消腫［9］。劉獻林亦認為，肝硬化腹水的治療多求之于脾胃，酌配疏肝、活血、養(yǎng)陰或軟堅之品，并酌加黨參、黃芪等以益氣健脾，培土榮木［10］。

2 內(nèi)治法

2.1 辨證施治 羅本清認為，肝硬化腹水是因虛、毒、瘀所致脾不運化水濕，腎之蒸化失職，水濕內(nèi)停而致。故其發(fā)病主要是正氣虧虛，臟腑失調(diào)，常有肝腎陰虛之兆。在治療中必須辨病與辨證相結合，以補益肝腎、疏肝健脾、軟堅散結、清熱除濕等法為主。補益肝腎常用藥有枸杞子、女貞子、生地黃、熟地黃、山茱萸、石斛、黃精、沙參、麥門冬、西洋參、白芍藥、五味子等;疏肝健脾常用四君子湯合逍遙散;軟堅散結選用鱉甲、穿山甲珠、夏枯草、牡蠣、浙貝母等;清熱利濕常用虎杖、貫眾、敗醬草、重樓、澤瀉、豬苓、車前草、金錢草等攻邪之品使邪毒有出路，利水而不傷正［11］。謝旭善根據(jù)肝硬化腹水的病因病機將其分為3型進行治療。濕熱致鼓，治宜清熱利濕，方用茵陳蒿湯、黃連溫膽湯、中滿分消丸等加減，常用藥物有茵陳、梔子、黃連、半夏、金錢草、車前子、半邊蓮、馬鞭草等。脾虛致鼓，治宜健脾益氣，理氣消脹，方用四君子湯加味，常用藥物有黨參、白術、茯苓、薏苡仁、砂仁等;陰虛致鼓，治宜柔肝養(yǎng)陰，清化滲利，方用一貫煎加減，常用藥物有生地黃、沙參、麥門冬、川楝子、五味子等［12］。李普以益氣化瘀、健脾利水及理氣消脹為大法，自擬培本利水湯［藥物組成:人參 12 g，當歸 15 g，郁金 15 g，川芎15 g，穿山甲珠 10 g，茯苓 30 g，白術30 g，陳皮15 g，砂仁12 g，茯苓皮40 g，冬瓜皮40 g，豬苓30 g，澤瀉15 g，車前子(包煎)30 g，大腹皮30 g，厚樸 15 g，枳實 15 g，沉香(沖服)3 g，雞內(nèi)金12 g，焦山楂 20 g，焦神曲 20 g，焦麥芽20 g］為基本方，并結合臨床具體證型，靈活加減，隨證施治。肝郁氣滯，水濁不運，治宜疏肝理氣消脹，基本方中利水藥減量，選加柴胡、香附、佛手、木香、青皮、萊菔子等。濕熱蘊結，水濁潴留，治宜芳香化濕，清熱利膽，方用藿樸夏苓湯、三仁湯、甘露消毒飲、龍膽瀉肝湯或茵陳蒿湯化裁，選加藿香、佩蘭、白豆蔻、杏仁、薏苡仁、茵陳、黃連、黃芩、龍膽草、半夏等。脾氣虛衰，脾腎陽虛，證屬脾氣虛者，治宜健脾益氣利濕，基本方加山藥、扁豆、薏苡仁、蒼術等;證屬脾陽不振者，治宜振奮中陽，基本方加干姜、生姜、大棗;證屬脾虛濕困者，治宜芳香化濕，燥濕運脾，基礎方加藿香正氣散;證屬脾腎陽虛者，治宜溫補脾腎，基本方加肉豆蔻、補骨脂、干姜、肉桂。肝腎陰虛，津乏水困，治宜滋補肝腎，養(yǎng)陰生津，方用二至丸或一貫煎化裁，選加女貞子、墨旱蓮、鱉甲、白芍藥、龜板、阿膠、石斛、麥門冬、天花粉、枸杞子、白茅根等［13］。徐富業(yè)以益氣扶肝、活血利水為治療大法，自擬芪莪飲(由黃芪、白術、莪術、澤蘭、丹參、豬苓、車前子等組成)治療肝硬化腹水，并辨證加減。濕熱蘊結加茵陳、蒲公英;寒濕中阻加白術、附子;脾腎陽虛加附子、干姜;肝腎陰虛加山茱萸、枸杞子、生地黃;氣虛虧虛加黨參、何首烏、雞血藤［14］。

2.2 自擬方治療 鐘一棠采用育陰養(yǎng)肝湯［藥物組成:生地黃15 g，當歸20 g，丹參 20 g，枸杞子 25 g，女貞子30 g，山茱萸 10 g，鱉甲(先煎)20 g，牡丹皮 25 g，地榆30 g，茜草15 g］治療肝硬化腹水療效顯著［15］。黃古葉等［16］采用二甲復肝散(藥物組成:穿山甲珠20 g，炒鱉甲 20 g，土鱉蟲 10 g，三七5 g，人參 10 g，黃芪 30 g，白術 30 g，茯苓 15 g，澤蘭12 g，葶藶子10 g，車前子15 g，沉香 3 g，甘草 6 g，雞矢藤 30 g)治療乙型肝炎后肝硬化腹水40例，并與西醫(yī)常規(guī)治療40例對照觀察。結果:治療組總有效率、肝功能改善情況、腹水療效及肝纖維化指標改善均優(yōu)于對照組(P＜0.05，P＜0.01)。李培根［17］采用黃芪消脹湯(藥物組成:黃芪30～120 g，黨參、山藥、丹參、敗醬草、薏苡仁、茵陳、大腹皮、澤瀉各30 g，防己 15 g，當歸、郁金各 12 g，柴胡10 g，大棗5枚)合三甲化積膠囊(由三七粉60 g，穿山甲珠、鱉甲、龜板、五味子、桃仁、雞內(nèi)金各30 g，共研末，裝膠囊，每粒0.3 g)治療肝硬化腹水65例，并與西醫(yī)常規(guī)治療65例對照觀察。結果:治療組總有效率及遠期療效均優(yōu)于對照組(P＜0.05)。趙立寧［18］采用下瘀血湯(藥物組成:大黃9 g，桃仁 15 g，土鱉蟲 10 g，赤芍藥60～100 g，白術 30 ～60 g，黃芪 30 g，丹參30 g)治療肝硬化腹水52例。結果:總有效率 78.85%。冷治文等［19］采用水氣方(藥物組成:黃芪70 g，黨參 20 g，白術 40 g，茯苓 50 g，豬苓20 g，澤瀉30 g，防己15 g，大腹皮15 g，車前子30 g，厚樸15 g，枳實15 g，澤蘭20 g，益母草30 g，柴胡10 g，茵陳15 g，白芍藥10 g)治療肝硬化腹水50例，并與西醫(yī)治療48例對照觀察。結果:治療組療效及肝功能改善均優(yōu)于對照組(P＜0.05)，且腹水消退時間短于對照組(P＜0.05)，復發(fā)率低于對照組(P＜0.05)。

3 外治法

黃華［20］采用中藥外敷治療肝硬化腹水 30例。方法:甘遂 10 g，明礬20 g，研末。甘遂末以生面糊調(diào)，敷于臍中神厥;明礬末與熱米飯和勻，勻貼于兩側(cè)足底涌泉。結果:總有效率93.3%。王雁等［21］采用中藥外敷配合紅外線烤燈照射治療肝硬化腹水30例。方法:柴胡、香附、延胡索、川芎、當歸等藥物研末，飴糖調(diào)成糊狀，敷于神闕;伴下肢水腫加氣海。亦可采用肝俞、膽俞為主外敷，也可循經(jīng)遠道取穴。然后用紅外線烤燈照射所敷穴位。并與單純紅外線烤燈照射治療30例對照觀察。結果:治療組平均尿量、腹圍減少量及體質(zhì)量減輕量均多于對照組(P＜ 0.01)。童光東等［22］采用麝黃膏敷臍觀察其對難治性肝硬化腹水患者血流動力學與一氧化氮(NO)的影響。方法:田螺 1枚(取肉約30 g)，麝香 1 g，人工牛黃 1 g，蔥白 2根。田螺去殼，烘干，研粉，其他諸藥研成粉末，制成巴布貼，置入密封袋，外敷神闕。結果:麝黃膏臍敷對難治性肝硬化腹水患者的血流動力學及NO水平均有明顯改善(P＜0.05)。劉成海等［23］基于肝硬化腹水中醫(yī)證候的特點，分別予不同藥物敷貼。方法:虛脹方由黃芪、附子、麝香等組成;實脹方由大黃、萊菔子、麝香等組成。水蒸氣蒸餾法提取丁香揮發(fā)油，麝香用水研細，其余藥材經(jīng)提取濃縮為浸膏，加上甘油等基質(zhì)，制成巴布貼。虛證采用虛脹方敷臍，實證采用實脹方敷臍。結果:敷臍后，患者體質(zhì)量減輕，腹圍縮小，而尿量增加(P＜0.05)。

4 內(nèi)外結合

石磊等［24］采用穴位注射配合利水消脹湯［藥物組成:白茅根30 g，大腹皮 15 g，澤瀉 12 g，白術 30 g，黃芪15 g，三七粉(沖服)5 g，郁金 10 g，當歸 10 g，麥芽15 g，炒萊菔子 10 g，厚樸10 g，柴胡6 g］治療肝硬化腹水106例。方法:委中穴常規(guī)消毒，用注射針快速刺入，上下提插，得氣后注入呋塞米注射液10～40 mg，出針后按壓針孔勿令出血，每日1次，左右兩側(cè)委中穴交替應用。結果:總有效率92.45%。董昌將［25］在西藥和護肝消鼓湯(藥物組成:防己、黃芪各30 g，川椒目、葶藶子、當歸、桃仁各10 g，大黃5 g，赤芍藥12 g，川芎、紅花、地龍各6 g)內(nèi)服的基礎上采用中藥外敷治療肝硬化腹水38例。方法:牛黃1 g，麝香 0.2 g，研末，蒜泥10 g，調(diào)敷于上臂三角肌的后緣手少陽三焦經(jīng)循行處;甘遂2 g，大戟6 g，研末，生姜泥 10 g，調(diào)敷于神厥。并與西醫(yī)治療38例對照觀察。結果:治療組療效優(yōu)于對照組(P＜0.05)。

小結 中醫(yī)藥治療肝硬化腹水，不但降低了肝硬化的死亡率，而且提高了患者的生存質(zhì)量，減輕患者的經(jīng)濟負擔，療效顯著，已廣泛應用于臨床。但仍存在一些問題:療效標準缺乏客觀性的判定方法、規(guī)范;中藥外敷劑制作多粗糙、簡單;相關藥物研究停留在宏觀基礎上，缺乏相關的藥理研究。因此，在以后的研究中，我們應該應用現(xiàn)代醫(yī)療技術和方法，制訂出客觀的、規(guī)范的療效評定標準;加強相關中藥的藥理研究和分析，更加系統(tǒng)的評價及篩選有效藥物及組方，提高治療效果;加強外敷劑的集約化生產(chǎn)，使其在臨床上得到更廣泛的應用。

［1］葉任高，陸再英.內(nèi)科學［M］.北京:人民衛(wèi)生出版社，2001:460.

［2］丁繼霞.曹月英治療肝硬化腹水經(jīng)驗［J］.中國中醫(yī)急癥雜志，2007，16(6):694，712.

［3］高生，許新暉.陳昆山治療肝硬化腹水經(jīng)驗［J］.江西中醫(yī)藥，2008，39(9):15.

［4］趙展榮.米逸穎治療肝硬化腹水的經(jīng)驗［J］.山西中醫(yī)，2007，23(1):12.

［5］王國瑋.王鴻士治療肝硬化腹水經(jīng)驗［J］.中醫(yī)雜志，2007，48(7):590－591.

［6］李建華，蔡北源.羅日永治療肝硬化腹水經(jīng)驗［J］.山東中醫(yī)雜志，2005，24(12):750－751.

［7］劉敏.胡伯明老中醫(yī)治療肝硬化腹水經(jīng)驗［J］.中華中醫(yī)藥學刊，2007，25(4):665－666.

［8］張北平，黃穗平.吉良晨教授以理脾法治療肝硬化腹水的經(jīng)驗［J］.四川中醫(yī)，2005，23(4):8－9.

［9］顧偉民.顧瑞麟診治肝硬化腹水的經(jīng)驗［J］.中醫(yī)藥臨床雜志，2004，16(2):163－164.

［10］張?zhí)K穎.劉獻琳教授治療肝硬化腹水經(jīng)驗［J］.山東中醫(yī)藥大學學報，2005，29(1):28－29.

［11］陳新瑜.羅本清治療肝硬化腹水經(jīng)驗［J］.中國中醫(yī)急癥，2004，13(12):822－823.

［12］孫琳琳，丁廣智，畢祥春.謝旭善治療肝硬化腹水經(jīng)驗［J］.山東中醫(yī)雜志，2006，25(3):205－206.

［13］李素領.李普治療肝炎后肝硬化腹水的經(jīng)驗［J］.上海中醫(yī)藥雜志，2008，42(11):13.

［14］黃彬.徐富業(yè)教授治療肝硬化腹水經(jīng)驗擷要［J］.四川中醫(yī)，2005，23(8):3－4.

［15］侯正軍.鐘一棠主任醫(yī)師養(yǎng)陰活血法治療肝硬化腹水的經(jīng)驗［J］.光明中醫(yī)，2007，22(5):28－29.

［16］黃古葉，石清蘭，胡振斌，等.二甲復肝散治療乙型肝炎后肝硬化腹水臨床觀察［J］.中國中醫(yī)急癥，2007，16(1):38－39.

［17］李培根.黃芪消脹湯合三甲化積膠囊治療肝硬化腹水65例［J］.實用中醫(yī)內(nèi)科雜志，2005，19(1):49－50.

［18］趙立寧.下瘀血湯加減治療肝硬化腹水 52 例［J］.河北中醫(yī)，2009，31(3):386.

［19］冷治文，張良.水氣方治療肝硬化腹水臨床觀察［J］.遼寧中醫(yī)藥大學學報，2010，12(4):174－175.

［20］黃華.藥物外敷法治療肝硬化腹水30例［J］.寧夏醫(yī)學雜志，2005，27(2):99.

［21］王雁，嵇秋紅，黃學英，等.中藥外敷利臌脹患者腹水的研究［J］.遼寧中醫(yī)藥大學學報，2008，10(11):110－111.

［22］童光東，周大橋，賀勁松.麝黃膏臍敷對難治性肝硬化腹水患者血流動力學與NO變化的影響［J］.中國中醫(yī)藥科技，2003，10(5):259－260.

［23］劉成海，張雅麗，馮年平，等.實脹方與虛脹方辨證敷臍對肝硬化腹水的作用［J］.中國中西醫(yī)結合雜志，2006，26，(5):411－414.

［24］石磊，李存敬，劉敏.穴位注射配合中藥治療肝硬化腹水106例［J］.中國民間療法，2004，12(4):14－15.

［25］董昌將.中藥內(nèi)服外敷治療肝硬化腹水 38例［J］.浙江中醫(yī)雜志，2006，41(6):331.

R442.5;R－5

A

1002－2619(2011)07－1094－03

1 河北省遷安市中醫(yī)醫(yī)院消化內(nèi)科，河北遷安 064400

李衛(wèi)平(1964—)，男，主治醫(yī)師，學士。從事中醫(yī)脾胃病及肝病的臨床診治工作。

2011－02－22)