外周中心靜脈導(dǎo)管在神經(jīng)外科重癥監(jiān)護(hù)室的應(yīng)用

呂利英

(河北省玉田縣醫(yī)院外二科，河北 玉田 064100)

外周中心靜脈導(dǎo)管在神經(jīng)外科重癥監(jiān)護(hù)室的應(yīng)用

呂利英

(河北省玉田縣醫(yī)院外二科，河北 玉田 064100)

導(dǎo)管，留置;導(dǎo)管插入術(shù)，中心靜脈;神經(jīng)外科(學(xué));重癥監(jiān)護(hù)病房

神經(jīng)外科患者病情危重且多為復(fù)合傷，病程相對較長，不僅需要定時輸注刺激性較強的甘露醇等脫水降顱內(nèi)壓藥物，還需要補液，輸注抗感染和營養(yǎng)腦細(xì)胞等藥物，并且需要根據(jù)病情需要或定時監(jiān)測中心靜脈壓情況，掌握補液量和速度，以便了解病情變化。這就迫切需要一種易于固定且可以較長時間靜脈滴注，又可以監(jiān)測中心靜脈壓的輸液裝置方式來滿足臨床護(hù)理的需求。2009－05－2011－02，筆者對 50例患者進(jìn)行外周中心靜脈導(dǎo)管(PICC)置管治療及護(hù)理，體會如下。

1 臨床資料

本組50例均為我院神經(jīng)外科重癥監(jiān)護(hù)室住院患者，男38例，女12例;年齡20～70歲;置管時間7～80 d，平均49 d;其中47例一次置管成功，1例穿刺成功后置入受阻，后予以稍向后拔管后并改變置管角度順利植入，1例穿刺誤入動脈后重新置管成功，1例因血管條件差第1次穿刺未成功，患者及家屬拒絕行第2次置管術(shù)。

2 PICC導(dǎo)管應(yīng)用及護(hù)理

2.1 采用美國ARROW公司生產(chǎn)的PICC導(dǎo)管，管長50～55 cm，有4、5號，穿刺針導(dǎo)引鞘為可撕裂型，導(dǎo)管外帶有髓鞘，可減少對導(dǎo)管的損害及污染。

2.2 術(shù)前準(zhǔn)備

2.2.1 清醒患者需做好心理護(hù)理，使其了解操作目的、過程及操作后的注意事項及可能出現(xiàn)的并發(fā)癥，使其有心理準(zhǔn)備，并簽置管同意書?；杳曰颊咝柘蚧颊呒覍僮龊媒忉尮ぷ鳎v解置管的重要性及必要性，以取得家屬的理解和配合，并讓家屬簽置管同意書。

2.2.2 環(huán)境準(zhǔn)備。插管前先進(jìn)行空氣消毒，盡量減少人員流動。光線應(yīng)充足。操作者嚴(yán)格按六步洗手法進(jìn)行洗手。

2.2.3 協(xié)助患者擺好體位，選擇合適的血管在預(yù)期穿刺部位以上扎止血帶，評估患者的血管狀況，選擇貴要靜脈為最佳穿刺血管后，松開止血帶。選擇合適的導(dǎo)管型號。

2.2.4 測量靜脈長度。上腔靜脈測量法:測量時上臂伸直，從欲穿刺點沿靜脈走向量至右胸鎖關(guān)節(jié)再向下至第3肋間;鎖骨下靜脈測量法:從欲穿刺點沿靜脈走向量至右胸骨切跡，再減去 2 cm［1］。

2.2.5 測量上臂周長。為上臂中段周徑(臂圍基礎(chǔ)值)。

2.2.6 用物準(zhǔn)備。精裝PICC穿刺包1個、無菌手套2副、0.9%氯化鈉注射液500 mL，皮尺1個，輸液用液體并連接好三通，無菌手術(shù)衣1件。若為簡裝PICC穿刺包，另需要準(zhǔn)備0.5%碘伏溶液100 mL、75%乙醇溶液100 mL、止血帶1個、20 mL注射器1個、無菌靜脈穿刺包1個、防過敏膠布、3 m防水貼1個。

2.3 置管操作

2.3.1 消毒穿刺點。打開PICC無菌包，帶手套。按照無菌原則消毒穿刺點，范圍穿刺點上下10 cm兩側(cè)至臂緣。先用酒精消毒3遍，再用2%洗必泰(或0.5%碘伏溶液)消毒。等待2種消毒劑自然干燥。

2.3.2 建立無菌區(qū)。穿無菌手術(shù)衣，更換手套。并用0.9%氯化鈉注射液沖掉手套上的滑石粉。鋪孔巾及治療巾，擴(kuò)大無菌區(qū)。

2.3.3 抽吸0.9%氯化鈉注射液，預(yù)充導(dǎo)管。

2.3.4 請助手協(xié)助扎止血帶，實施靜脈穿刺置管:穿刺進(jìn)針角度約為15～30°，直刺血管，一旦有回血立即放低穿刺角度，確定在血管內(nèi)，請助手松開止血帶，操作者邊推入套管針外鞘，邊退出導(dǎo)入針。左手示指固定導(dǎo)入鞘避免移位，中指輕壓在套管尖端所處的血管上，為防止鞘管出血可暫不全部拔除針芯，在送導(dǎo)管時迅速將針芯抽出，再送入導(dǎo)管。并將導(dǎo)管逐漸送入靜脈，用力要均勻緩慢，隨著導(dǎo)管送入，遂鞘逐漸與導(dǎo)管剝離。在送入過程中，若出現(xiàn)送管困難，指導(dǎo)其深呼吸，調(diào)整送管角度。為預(yù)防導(dǎo)管誤入頸外靜脈，當(dāng)導(dǎo)管送入至腋窩時囑患者將頭側(cè)向正在穿刺的肢體，使下巴盡量貼近肩部，在導(dǎo)管到穿刺點5～6 cm時將可剝脫鞘剝離，持續(xù)送管至預(yù)測長度。用帶有0.9%氯化鈉注射液的20 mL注射器抽回血，見回血后以脈沖方式推注5～10 mL 0.9%氯化鈉注射液，隨即緩慢柔和拔出金屬導(dǎo)絲，連接備好液體。

2.3.5 清理穿刺點，固定導(dǎo)管，覆蓋無菌敷料。將穿刺點用無菌敷料加壓包扎，導(dǎo)管與蝶形膠布固定，外覆透明貼膜。并將體外導(dǎo)管放置呈“S”狀彎曲。

2.3.6 整理用物，洗手。有條件者床頭X線攝片，或做X線胸片了解導(dǎo)管尖端位置。

2.4 置管后記錄 穿刺者姓名及PICC導(dǎo)管放置日期、類型、型號、尖端位置、插入長度及外露長度、所穿刺靜脈名稱、穿刺過程是否順利及固定情況。

2.5 置管后護(hù)理

2.5.1 嚴(yán)密觀察穿刺點有無出血，在穿刺點處放置1塊約2 cm×2 cm大小的紗布再覆以透明貼膜，一方面可以起到加壓止血的作用，另一方面利于觀察出血情況。如出血量較少直接更換貼膜即可，出血量較大時可在貼膜外用彈力繃帶加壓包扎或在穿刺點放置明膠海綿止血。

2.5.2 一般情況下24 h更換貼膜，以后每周更換1次，如有出血、污染、潮濕，應(yīng)隨時更換。更換時注意要自下而上去除貼膜，不要用手觸動貼膜覆蓋區(qū)內(nèi)的皮膚。

2.5.3 嚴(yán)格無菌操作，換藥時消毒范圍及方法同置管前一樣。嚴(yán)密觀察穿刺點及沿靜脈走行有無紅腫，觸摸穿刺點有無疼痛、硬結(jié)。如有疼痛、硬結(jié)發(fā)生，可行局部熱敷、特定電磁波(TDP)治療儀照射，或涂抹多磺酸粘多糖乳膏(喜遼妥膏)，一般可治愈，如不見好轉(zhuǎn)，通知醫(yī)師拔管。

2.5.4 每日觀察導(dǎo)管的刻度并記錄，查看導(dǎo)管有無打折。如導(dǎo)管有部分脫出，可采用局部固定，切不可將脫出導(dǎo)管再送入血管中，以防感染。每次靜脈滴注時觀察靜脈滴注速度，如滴速不暢，可能有管道堵塞現(xiàn)象，于每日靜脈滴注完畢后用20 mL 0.9%氯化鈉注射液脈沖封管。

2.6 常見并發(fā)癥的預(yù)防及處理

2.6.1 導(dǎo)管堵塞 護(hù)理人員需掌握正確的封管技術(shù)，正確的封管技術(shù)可防止血液進(jìn)入管腔內(nèi)，致使血液凝固而發(fā)生堵管。輸血、血漿、脂肪乳劑等可使導(dǎo)管堵塞的可能性增加，靜脈滴注完畢用0.9%氯化鈉注射液沖管;一旦發(fā)生導(dǎo)管堵塞，不可強行推注液體，否則有導(dǎo)管破裂或?qū)е滤ㄈ奈ｋU。先檢查導(dǎo)管是否打折，排除以上原因后，若為不完全堵塞，用0.9%氯化鈉注射液反復(fù)抽吸或沖洗導(dǎo)管，可獲通管。經(jīng)以上方法處理仍不通暢時，可用含20～50 U/mL的肝素鈉注射液10 mL的注射器抽吸，然后放松，借助負(fù)壓，使液體充滿管腔，邊抽邊推，如此反復(fù)數(shù)次，導(dǎo)管可再通。

2.6.2 靜脈炎 PICC置管后，由于血液流速減慢及導(dǎo)管在血管內(nèi)造成異物刺激，加之患者緊張使血管收縮痙攣，易造成上肢水腫、疼痛、靜脈炎［2］。為減少靜脈炎的發(fā)生，選擇導(dǎo)管的型號與血管的管徑要適宜，穿刺動作要輕柔，減少對血管的機(jī)械性刺激和損傷血管內(nèi)膜。輸入刺激性較強的藥物如甘露醇、脂肪乳等時，易引起化學(xué)性靜脈炎，輸注前應(yīng)確保導(dǎo)管尖端在上腔靜脈內(nèi)。發(fā)生靜脈炎后，抬高患肢，局部濕熱敷，每日4次，每次20～30 min，3 d內(nèi)癥狀未能緩解，應(yīng)考慮拔管。拔管后，應(yīng)繼續(xù)給予濕熱敷，并停止從此部位輸注液體［3］。我科1例患者在留置PICC導(dǎo)管10 d后出現(xiàn)沿導(dǎo)管及靜脈走行方向伴條索樣紅腫，皮溫高，患者主訴疼痛，予局部熱敷、TDP治療儀照射、涂抹喜遼妥膏及50%硫酸鎂注射液局部濕敷等均未緩解，遂予拔管治療，3 d后紅腫消退。

2.6.3 穿刺部位出血 穿刺部位如滲血多的話，需隨時更換敷貼，更換敷料時，在穿刺點覆蓋約2 cm×2 cm大小的無菌紗布，再用透明膜膜固定后指壓穿刺點5～10 min或局部給予冰袋、沙袋壓迫止血，亦可用彈力繃帶局部包扎［4］。滲血少的話，視情況更換敷貼。更換敷貼時，在穿刺點覆蓋約2 cm×2 cm大小的無菌紗布，再用透明貼膜固定即可。兩者都需限制患肢活動。如重度出血，需及時拔管，穿刺點加壓包扎［5］。

3 體會

PICC選用肘部靜脈插管至中心靜脈，肘部靜脈易于看到或捫到，其周圍無重要組織結(jié)構(gòu)，操作創(chuàng)傷小。靜脈滴注液體的高滲性、高黏稠度、刺激性藥物通過PICC導(dǎo)管，直接進(jìn)入中心靜脈，從而被血液迅速稀釋，解除了藥物對周圍血管的毒性作用及刺激，從而保護(hù)了外周血管網(wǎng)，解決了藥物外滲、藥物性疼痛等問題。植入上腔靜脈的PICC管可及時或定時測量中心靜脈壓，了解補液情況，為綜合掌握患者情況提供依據(jù)。中心靜脈造成醫(yī)源性感染相當(dāng)高，有報道中心靜脈導(dǎo)管感染高，病死率為3%，感染原因多數(shù)是由插管處皮膚上的細(xì)菌經(jīng)皮下隧道移居到導(dǎo)管腔外而引起。神經(jīng)外科患者，尤其是重癥患者需要氣管切開，距中心靜脈穿刺部位較近，容易污染的機(jī)會較多，更容易造成感染。PICC導(dǎo)管由于選擇外周靜脈，污染的機(jī)會減少，更加適合神經(jīng)外科患者需要。由于重癥監(jiān)護(hù)室患者病情重，病情變化快，需要根據(jù)病情隨時采集血液標(biāo)本，通過PICC導(dǎo)管抽取血標(biāo)本，可減少對患者的反復(fù)穿刺，減少護(hù)士的工作難度及工作量。PICC技術(shù)穿刺操作安全，程序簡單，易于掌握，穿刺成功率高，容易固定，并且可由護(hù)士獨立完成［6］，不僅消除患者反復(fù)靜脈穿刺的痛苦，而且可避免中心靜脈盲穿所造成的嚴(yán)重并發(fā)癥，穿刺部位不用每日換藥，極大地減輕醫(yī)護(hù)工作量，降低了感染的危險性。

［1］陳岱佳，謝德榮，李志花，等.PICC防治化學(xué)治療所致靜脈炎的初步研究［J］.腫瘤防治雜志，2004，11(2):179－180.

［2］駱小京，康繼紅，白志榮，等.經(jīng)外周靜脈穿刺植入中心靜脈導(dǎo)管在NICU中的應(yīng)用［J］.中華護(hù)理雜志，1999，34(4):232－233.

［3］袁玲，葉惠華，葉明枝，等.腫瘤病人PICC插管未到位所致并發(fā)癥的原因分析及護(hù)理［J］.護(hù)士進(jìn)修雜志，2004，19(2):178－179.

［4］馬連池，郁燁，李碩.淺談經(jīng)外周靜脈留置中心靜脈導(dǎo)管的并發(fā)癥原因及應(yīng)對措施［J］.中國現(xiàn)代醫(yī)藥雜志，2008，10(3):105－106.

［5］潘怡梅.留置PICC管穿刺點出血的因素及預(yù)防［J］.實用全科醫(yī)學(xué)，2007，5(8):717.

［6］謝穎嫦.PICC管在腫瘤化療病人中的應(yīng)用［J］.國際醫(yī)藥衛(wèi)生導(dǎo)報，2007，13(8):39－40.

R540.46;R730.5;R651

A

1002－2619(2011)07－1074－02

呂利英(1977—)，女，主管護(hù)師。從事神經(jīng)外科護(hù)理工作。

2011－03－03)