金元時(shí)期醫(yī)學(xué)流派發(fā)展的歷史反思

溫長(zhǎng)路

金元時(shí)期，中醫(yī)學(xué)術(shù)流派的發(fā)展被認(rèn)為是中醫(yī)學(xué)進(jìn)步的標(biāo)志性成就。以劉完素、張子和、李東垣、朱丹溪為代表的金元四大家，被認(rèn)為是這一進(jìn)步的代表性人物?？梢钥隙ǖ卣f，中醫(yī)發(fā)展史上的這種現(xiàn)象不是突兀而來的，是政治、經(jīng)濟(jì)、文化、學(xué)術(shù)等多種因素作用下的歷史性產(chǎn)物。正確認(rèn)識(shí)它，有助于對(duì)中醫(yī)傳承、發(fā)展規(guī)律的研究，更有助于對(duì)當(dāng)今中醫(yī)學(xué)術(shù)流派發(fā)展緩慢乃至停滯狀態(tài)的改變，這就是本文要提出的對(duì)它進(jìn)行歷史反思的初衷。

1 金元醫(yī)學(xué)流派發(fā)展的社會(huì)因素

醫(yī)學(xué)是自然的造化、社會(huì)的產(chǎn)物、文化的符號(hào)，中醫(yī)學(xué)就是在這種氛圍中逐漸孕育、產(chǎn)生、壯大、發(fā)展起來的。因此，它具有明確的文化、民族、大眾、公益的特征。金元時(shí)期特殊的社會(huì)狀態(tài)和特殊的文化境況造就了醫(yī)學(xué)流派空前發(fā)展的大趨勢(shì)，成為中醫(yī)學(xué)發(fā)展史上的一個(gè)亮點(diǎn)。

1.1 社會(huì)動(dòng)蕩潮推動(dòng)了醫(yī)學(xué)的前進(jìn)速度

金元時(shí)期，是中國(guó)歷史上戰(zhàn)事頻發(fā)、社會(huì)動(dòng)蕩、災(zāi)害深重的時(shí)期。打開自金元四大家第一家劉完素出生至最后一家朱丹溪謝世的約250年史冊(cè)，宋、金、遼之間，宋、金、蒙(元)之間，宋、元、明之間的摩擦貫穿始末。加之，因生活無著、生存無路、生命危機(jī)被逼上反抗之路的接連不斷的農(nóng)民起義，中國(guó)大地上幾乎沒有多少太平年景的記錄。

劉完素和張子和經(jīng)歷的百年間，主要是宋、金之間的連年征戰(zhàn)。戰(zhàn)亂、災(zāi)荒、饑饉、疫癘頻發(fā)，社會(huì)動(dòng)蕩，民不聊生。張子和不僅目睹了災(zāi)難的慘狀，而且親歷了戰(zhàn)爭(zhēng)的殘酷，50歲時(shí)還被征入伍，從事了隨軍醫(yī)生的工作[1]。百年間發(fā)生水災(zāi)的年份有24次、旱災(zāi)20次、蝗災(zāi)11次、饑饉11次、地震和山崩12次[2]。

李東垣經(jīng)世的70余年間，同樣是中華民族災(zāi)難深重的年代，宋、金和金、元之間的戰(zhàn)爭(zhēng)不斷升級(jí)，他目睹了金亡元興的歷史進(jìn)程。期間，發(fā)生水災(zāi)的年份有11次、旱災(zāi)12次、蝗災(zāi)7次、饑饉5次、地震和山崩6次[2]。

朱丹溪經(jīng)歷了元代修復(fù)戰(zhàn)爭(zhēng)創(chuàng)傷和最終走向沒落的階段，他去世10年后元朝就被大明朝取代了。期間，發(fā)生水災(zāi)的年份有59次，僅河南開封一帶的水災(zāi)和黃河決口、外溢就達(dá)20余次。旱災(zāi)的年份11次，蝗災(zāi)3次，饑荒30次，地震、山崩12次，大規(guī)模疫癘流行4次。“至正十三年(1353)，大同路大疫，人死亡過半；十八年，河南、河北、山東大疫，死亡枕籍……[2]”

戰(zhàn)爭(zhēng)帶來的創(chuàng)傷，催發(fā)了醫(yī)學(xué)進(jìn)步的速度；社會(huì)對(duì)醫(yī)學(xué)的不同需求，推動(dòng)了學(xué)術(shù)流派的產(chǎn)生；朝代的興替，促進(jìn)了醫(yī)學(xué)創(chuàng)新的步伐。

1.2 文化多元化催化了醫(yī)學(xué)的多頭門徑

北宋時(shí)期，既是一個(gè)政治變革的時(shí)代，也是一個(gè)儒學(xué)復(fù)興的時(shí)代。開明的思想文化態(tài)勢(shì)，既紹承了多元文化并存的大唐遺風(fēng)，又開創(chuàng)了深層思想融合的時(shí)代新氣象，從整體上提高了社會(huì)文明的質(zhì)量，使這一時(shí)期成為十一世紀(jì)人類文明的典范。盡管學(xué)術(shù)思想的發(fā)展受到政治、哲學(xué)的制約，但理論思想的異?；钴S對(duì)各具特色學(xué)派的形成還是起到了助推作用的。元祐八年，哲宗親政之后，學(xué)術(shù)獨(dú)立和自由逐漸被剝奪，政治調(diào)整與學(xué)術(shù)探討的生機(jī)和活力因此枯竭。特別是崇寧之后，宋徽宗變本加厲地施行一系列文化恐怖政策，政和六年十月，以其詔令誠(chéng)感殿長(zhǎng)生大帝神像“遷赴天章閣西位鼎閣奉安”，次年又自稱“教主道君皇帝”為標(biāo)志，使學(xué)術(shù)由以崇儒為中心的多向選擇淪為大規(guī)模崇道的獨(dú)霸，造成了中國(guó)文化的嚴(yán)重后退[3]。物極必反，文化的迷茫和衰退造成的北宋政權(quán)的狂迷和喪亂，使這一時(shí)代失去文明和輝煌的命運(yùn)，成為宋亡金興的歷史前奏。

金元時(shí)期，兩次出現(xiàn)的少數(shù)民族的對(duì)漢民族的統(tǒng)治，不僅造成了中國(guó)政治格局的劇烈變化，而且造成了對(duì)漢文化的猛烈沖擊。少數(shù)民族文化的融入，推進(jìn)了中國(guó)文化向更廣袤化進(jìn)步、發(fā)展的歷程，外來文化的活力與固有文化的撞擊、融合，使長(zhǎng)期禁錮漢王朝的封建文化構(gòu)架發(fā)生動(dòng)搖和銳變，給社會(huì)的改革創(chuàng)新帶來了歷史機(jī)遇，醫(yī)學(xué)研究的百花齊放成為可能，學(xué)術(shù)流派的活躍給傳統(tǒng)的中醫(yī)學(xué)帶來了新的生機(jī)。

在多民族交往、多元文化文融合上，金元當(dāng)政者客觀上起到了推動(dòng)作用。如遷徙女真、奚、契丹人屯田河南，與漢人雜居、通婚；提倡文字互譯，大量翻譯漢語經(jīng)典(《史記》、《易經(jīng)》等)，建立少數(shù)民族學(xué)校；成立惠民局等醫(yī)療機(jī)構(gòu)，尋訪遺書，鼓勵(lì)藥材交易；廢除宋朝文化限制，允許儒釋道自由共存等[2]。特別是在被史稱“小堯舜”的金世宗執(zhí)政前后的大定(1161～1189)、明昌(1190～1195)30年間，在政治、經(jīng)濟(jì)、文化多領(lǐng)域推行新政，鼓勵(lì)創(chuàng)造，推賢薦能，學(xué)術(shù)環(huán)境相對(duì)寬松，學(xué)術(shù)空氣相對(duì)活躍。醫(yī)學(xué)流派的發(fā)展，順應(yīng)了這種時(shí)代潮流和文化氛圍[4]。

1.3 地域廣闊性造就了醫(yī)學(xué)的流派個(gè)性

中國(guó)地域廣大，民族眾多，東西地勢(shì)迥異，南北氣候不同，民眾的生活習(xí)性差別很大，疾病的特點(diǎn)和表現(xiàn)也不盡相同。按照中醫(yī)“天人相應(yīng)”的思想和“因人、因時(shí)、因地制宜”的辨證原則，在不變的主導(dǎo)思想下尋求百變的防治疾病的途徑，是中醫(yī)學(xué)活的靈魂。不同學(xué)術(shù)流派中體現(xiàn)出的不同特色，無不體現(xiàn)出地域因素的影響。金元時(shí)期醫(yī)學(xué)流派的進(jìn)步，也毫不例外地受到這一因素的制約。

寒涼/攻下派的產(chǎn)生與北方地區(qū)氣候干燥，加之長(zhǎng)期戰(zhàn)火連綿、疫癘流行，疾病多從火化有關(guān)；補(bǔ)土派的產(chǎn)生，離不開“金元擾攘之際，人生斯世，疲于奔命，未免勞倦傷脾，憂思傷脾，饑飽傷脾”(《醫(yī)旨緒余》)的因素；滋陰派的產(chǎn)生具有江南相對(duì)富庶，加之戰(zhàn)亂稍息，生產(chǎn)有所恢復(fù)，一些人開始沉湎于酒色、膏粱厚味，甚至服食藥食助陽，導(dǎo)致相火熾盛、陰精被劫的背景[5]；加之此期國(guó)家的水害為第一嚴(yán)重之災(zāi)難，天地間外水為患，人體內(nèi)陰水損傷，丹溪學(xué)說的形成與此情此景決非偶合。

2 金元醫(yī)學(xué)流派之間的相互關(guān)聯(lián)

在金元四大家中，劉完素、張子和、朱丹溪等三人是一脈相承的，其本身就是屬于河間學(xué)派的，劉完素居開山鼻祖之位。另一人李杲，與河間學(xué)派有割不斷的聯(lián)系。

劉完素(1110～1200)是金元四大家中年齡最長(zhǎng)者，張子和晚于劉完素30余年，李東垣則與劉完素相差80歲，朱丹溪出生更晚，約晚于劉完素170年，居四大家之末。劉氏認(rèn)為：“五運(yùn)六氣有所更，世態(tài)居民有所變，天以?；?，人以常動(dòng)，動(dòng)則屬陽，靜則屬陰，內(nèi)外皆擾”， 必須改變對(duì)疾病的傳統(tǒng)認(rèn)識(shí)和采用新的治療方法[6]。于是，他一方面根據(jù)自己學(xué)習(xí)《黃帝內(nèi)經(jīng)》的體會(huì)和臨證經(jīng)驗(yàn)，奮筆疾書，提出火熱是導(dǎo)致多種疾病的觀點(diǎn)，創(chuàng)造了論治火熱病的治療體系，確立了以“火熱”為因、以“寒涼”為治的特色學(xué)派的地位；一方面游走于民間，躬身實(shí)踐，用自己的醫(yī)術(shù)為民眾解除疾苦。

張子和(1156～1228)是劉完素的崇拜者和私淑者，在劉之后的三大家中他受劉的影響最大，對(duì)劉的學(xué)說也普及、發(fā)揮最為得力。他的汗、吐、下三法和以之為中心的攻邪派理論是對(duì)劉氏學(xué)說繼承中的發(fā)展，堪稱為“河間學(xué)說的實(shí)踐家”。 他還把劉河間先生未經(jīng)刊行的遺著《三消論》加以輯錄，作為《儒門事親》的第十三卷收入。此論能保存至今并繼續(xù)對(duì)臨床發(fā)揮重要作用，還真是張氏的功勞[7]。

李東垣(1180～1251)雖師承張?jiān)?，是易水學(xué)派的主要代表人物，但其與河間學(xué)派在學(xué)術(shù)上的聯(lián)系也是有史可證的。其師張?jiān)兀旧鲜桥c劉完素屬于同時(shí)期的醫(yī)家，但其成名是在劉之后的。他在自己的著作《醫(yī)學(xué)啟源》中坦誠(chéng)說明，他的學(xué)術(shù)思想中是吸收有劉河間成就的。劉完素《素問玄機(jī)原病式》中的許多內(nèi)容，特別是“天地六位臟象”說對(duì)易水學(xué)派發(fā)生過深遠(yuǎn)的影響。

朱丹溪(1281～1358)是河間學(xué)派的三傳弟子，他的老師羅知悌得道于荊山浮屠，而荊山浮屠與穆大黃、馬宗素等都是劉完素的親傳弟子和河間學(xué)派的中堅(jiān)人物。朱丹溪刻苦好學(xué)、善于覺悟和發(fā)揮，不僅成為羅的高足，而且還有諸多發(fā)展。他沿襲師說，吸納他長(zhǎng)，尤重相火為病，大倡“陽有余陰不足”論，治療強(qiáng)調(diào)滋陰降火，開后世滋陰一派的先河。

金元四大家的學(xué)術(shù)思想，合則為一，無不是在以《黃帝內(nèi)經(jīng)》為代表的中醫(yī)理論和實(shí)踐的綜合；分則為數(shù)，反映了他們?cè)趯?duì)祖國(guó)醫(yī)學(xué)理論和實(shí)踐的不同感悟中產(chǎn)生的獨(dú)到的經(jīng)驗(yàn)和思想。他們所創(chuàng)造的學(xué)說，既有互相交叉、滲透、補(bǔ)充的一面，又有相對(duì)獨(dú)立、個(gè)性、發(fā)明的另一面。機(jī)械地看待他們的學(xué)說，甚至把他們創(chuàng)造的學(xué)說對(duì)立起來的看法是欠全面的[8]。

劉河間用藥主寒涼，但對(duì)附子、干姜之類的溫?zé)崴幬锊皇蔷芙^使用的。后世有人對(duì)他的《黃帝素問宣明論方》中記載的350首處方進(jìn)行了統(tǒng)計(jì)、分析，發(fā)現(xiàn)其中使用寒涼藥物的比例不過只占到1/6左右，而對(duì)附子、官桂、細(xì)辛、肉豆蔻等溫?zé)崴幍氖褂脜s為數(shù)眾多，且頗具心得。

張子和雖立論在“攻”，并不反對(duì)正確進(jìn)補(bǔ)。他說：“凡病人虛勞，多日無力，別無熱證，宜補(bǔ)之。” 在《儒門事親》卷十二的171首處方中，具有進(jìn)補(bǔ)功能的處方計(jì)51首，占內(nèi)服處方總數(shù)的1/3；在卷十五的273首處方中，具有進(jìn)補(bǔ)功能的處方計(jì)58首，占內(nèi)服處方總數(shù)的1/3強(qiáng)。他還搜集、總結(jié)、創(chuàng)造出大量的食補(bǔ)處方，如生藕汁治消渴、粳米粥斷痢、冰蜜水止臟毒下血、豬蹄湯通乳等。

李東垣重視脾胃論治，在臟腑標(biāo)本、寒熱虛實(shí)的辨證中，不僅成功創(chuàng)造出補(bǔ)中升陽的大法，同時(shí)創(chuàng)造出許多對(duì)后世影響重大的祛邪良方。在他的著作中，治療濕熱下注的涼血地黃湯、治療咽喉腫痛的桔梗湯、治療心胸?zé)嵊舻狞S連清膈丸等，顯然都不是以補(bǔ)脾為主的。在他的學(xué)說中，補(bǔ)與清、補(bǔ)與消、補(bǔ)與下不是絕對(duì)的對(duì)立，而是在“和”的基礎(chǔ)上彼中含我、我中有你的相互關(guān)聯(lián)。

朱丹溪長(zhǎng)于滋陰藥物的調(diào)配，但從未廢棄對(duì)溫?zé)崴幬锏谋孀C應(yīng)用。他主張以氣、血、痰、郁、火論治，辨虛實(shí)順逆，寒熱往復(fù)，在很大程度上中和了攻、補(bǔ)兩大學(xué)說的精華。在《宋元明清名醫(yī)類案正編·朱丹溪醫(yī)案》一書所治之病的117案中，涉及的處方為54則，藥物94味，其中寒涼藥物的比例是有限的，而熱、溫成分的藥物卻占有相當(dāng)大的比例[9]。

清代醫(yī)家程芝田說得好：“讀子和書而不讀河間書，則治火不明；讀河間書而不讀東垣書，則內(nèi)傷不明；讀東垣書而不讀丹溪書，則陰虛不明?！?《醫(yī)法心傳》)他的這種看似是“和稀泥”的說法，實(shí)質(zhì)上反映的是認(rèn)識(shí)論上的科學(xué)辯證法，是希望人們能夠全面、正確地理解金元四大家學(xué)術(shù)思想的實(shí)質(zhì)和特色：既不必執(zhí)守于一家，更不可偏甲貶乙。

3 歷史給中醫(yī)人的啟迪

飛轉(zhuǎn)的歷史車輪，轉(zhuǎn)眼就是千年。在祖國(guó)醫(yī)學(xué)的發(fā)展史上，金元四大家的創(chuàng)新思想和實(shí)踐精神極大地影響著中醫(yī)學(xué)的發(fā)展和進(jìn)步。他們所創(chuàng)造的學(xué)說，猶如“幽室一燈，中流一柱”，(《溫病條辨》汪序)照耀和鼓舞著祖國(guó)醫(yī)學(xué)的光輝歷程，給后人以不斷的鼓舞和啟迪。 他們的學(xué)說甚至影響到國(guó)外，在日本的安土桃山(1568～1599)和江戶時(shí)代(1600～1867)已形成了被稱為“后世別派醫(yī)學(xué)”的醫(yī)學(xué)系統(tǒng)；在朝鮮的高麗后期，金元四大家的思想被廣泛傳播和應(yīng)用，也逐漸形成了所謂的“李朱醫(yī)學(xué)系統(tǒng)”。今天，金元四大家的學(xué)說對(duì)世界醫(yī)學(xué)的影響更廣、更大，在許多國(guó)家都得到了傳播。

研究金元四大家學(xué)說的目的，在于透過這面歷史的鏡子，追古撫今，正本清源，以發(fā)展的眼光、清晰的思路去復(fù)興、光大中醫(yī)的繼承、創(chuàng)新事業(yè)。如何在繼承中發(fā)展、在發(fā)展中創(chuàng)新、在創(chuàng)新中進(jìn)步的問題，應(yīng)該成為喚起我們覺醒的號(hào)角、鼓舞我們崛起的動(dòng)力。這是否是今天我們研究金元四大家學(xué)術(shù)思想應(yīng)有的啟示，應(yīng)當(dāng)引起中醫(yī)人的深思。

近些年來，對(duì)中醫(yī)學(xué)術(shù)流派的研究，在自覺不自覺地減弱和萎縮中。學(xué)校教育的發(fā)展在推出批量人才、規(guī)范教育程式、認(rèn)知現(xiàn)代科學(xué)等方面有無可替代、不可磨滅的作用，但也同時(shí)帶來了知識(shí)固化、特色退化、優(yōu)勢(shì)弱化、悟性淡化、個(gè)性消化等傳承力度不夠、創(chuàng)新能力不足的負(fù)面問題，這不能不說是直接影響中醫(yī)學(xué)進(jìn)步的因素之一。

有關(guān)部門的一項(xiàng)有關(guān)人才狀況的調(diào)查報(bào)告指出，中醫(yī)“專業(yè)特色淡化，人才優(yōu)勢(shì)弱化，隊(duì)伍整體水平下滑”的狀況比較明顯，高層次、高水平、高素質(zhì)的學(xué)科帶頭人及傳統(tǒng)優(yōu)勢(shì)?？迫瞬湃狈ΓR床高級(jí)人才隊(duì)伍出現(xiàn)能力斷層之虞。尤其社會(huì)信譽(yù)度高、群眾認(rèn)可度高、中醫(yī)診療水平高的年齡在50至60歲左右的名中醫(yī)、名專家數(shù)量較少。

在人才學(xué)科分布方面，大多數(shù)人才集中在內(nèi)科，而傳統(tǒng)中醫(yī)優(yōu)勢(shì)學(xué)科人才，特別是高層次、高水平人才奇缺，如中醫(yī)急診、中醫(yī)皮膚科、中醫(yī)眼科、中醫(yī)五官科、推拿科、中醫(yī)老年病科、中醫(yī)腫瘤科、中醫(yī)康復(fù)科等人才嚴(yán)重不足。

當(dāng)前，中醫(yī)最缺乏的人才一是帥才，既學(xué)科帶頭人，這樣的人才可以帶動(dòng)一個(gè)學(xué)科、一個(gè)領(lǐng)域；二是全才，即掌握全面技能的人才，這樣的人才是中醫(yī)服務(wù)對(duì)象最集中的社區(qū)和農(nóng)村非常需要的；三是“怪”才，即具有特色技能的人，這樣的人才可以影響一片、造福一方，可以帶動(dòng)一個(gè)醫(yī)院的發(fā)展。

學(xué)校教育的定位是精英教育還是全民教育，院校教育與師承教育的關(guān)系怎樣處理，如何解決人才質(zhì)量與社會(huì)就業(yè)的矛盾等問題，都是亟待研究和回答的。院校教育和臨床培養(yǎng)模式存在的缺陷日益凸顯,已越來越顯示出與中醫(yī)事業(yè)對(duì)人才的需求不相適應(yīng)的弊端。

中醫(yī)藥教育要按照不同層次的需要，采取包括學(xué)校教育、師承教育、家傳和私淑、自學(xué)等多種形式培養(yǎng)出臨床型人才、研究型人才、普及型人才、管理型人才及具有多種功能的復(fù)合型人才，逐漸解決在校所學(xué)不對(duì)路、走出校門愁出路、工作幾年改門路的問題。

中醫(yī)學(xué)的傳承，應(yīng)包括歷史的認(rèn)知、歷史的復(fù)原、歷史的激活、歷史的推動(dòng)四個(gè)方面。中國(guó)文化的連續(xù)性和漸變特點(diǎn)決定了中醫(yī)學(xué)以繼承為主旨的道路。中醫(yī)需要?jiǎng)?chuàng)新、必須創(chuàng)新，但從某種意義上說，繼承也是創(chuàng)新，或者說繼承中包含著創(chuàng)新。

中醫(yī)是博大精深的傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)，但不是只供后人觀賞、借鑒的文物。它是在運(yùn)動(dòng)中發(fā)展、應(yīng)用中進(jìn)步的學(xué)科，是生生不息、與時(shí)俱進(jìn)的科學(xué)。創(chuàng)新的方式，分為挖掘創(chuàng)新、改良創(chuàng)新、原始創(chuàng)新等多種。原始創(chuàng)新固然代表創(chuàng)新的方向，但是是非常不易成功的。中醫(yī)的創(chuàng)新是按照中國(guó)文化的模式，在堅(jiān)持以前兩種創(chuàng)新方式為主的前提下，在有的放矢地探索原始創(chuàng)新的問題。

2010年6月20日，國(guó)家副主席習(xí)近平同志在墨爾本理工大學(xué)中醫(yī)孔子學(xué)院授牌儀式上的講話中指出：“中醫(yī)藥學(xué)凝聚著深邃的哲學(xué)智慧和中華民族幾千年的健康養(yǎng)生理念及其實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)，是中國(guó)古代科學(xué)的瑰寶，也是打開中華文明寶庫的鑰匙?！敝醒氪_定，2020年中國(guó)要進(jìn)入創(chuàng)新型國(guó)家行列。中醫(yī)藥是中國(guó)原創(chuàng)的醫(yī)學(xué)科學(xué)，具有深邃的底蘊(yùn)和極大的自主創(chuàng)新潛力，完全有可能在發(fā)揮自身優(yōu)勢(shì)的同時(shí)在若干領(lǐng)域創(chuàng)造出世界一流或具有世界水平的奇跡。學(xué)術(shù)流派的研究如何加強(qiáng)、如何發(fā)揮作用，具有舉足輕重的地位。

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