李振江經(jīng)方驗(yàn)案拾珍

徐子彥

李振江主任中醫(yī)師從事中醫(yī)臨床、教學(xué)與科研46年，堅(jiān)信中醫(yī)，熟讀經(jīng)典，學(xué)驗(yàn)俱豐，且與時(shí)偕行。曾任保定地區(qū)中醫(yī)院副院長，1998年被評(píng)為保定市首批名中醫(yī)，現(xiàn)任保定市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院名譽(yù)院長。筆者曾侍診李師，受益匪淺，現(xiàn)將李師妙用經(jīng)方驗(yàn)案數(shù)例略作總結(jié)。

1 梔子豉湯證

案一：患者，女，56歲。2010年7月19日初診?；颊咭蚺c家人慪氣后胸中滿悶明顯，一月來夜間睡眠輾轉(zhuǎn)反側(cè)不能很快入睡，伴心煩，口干微渴，尿黃，大便不爽，舌暗紅胖，苔薄黃膩，脈弦滑。既往有冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病病史。西醫(yī)診斷：失眠癥。中醫(yī)診斷：失眠，痰火擾心證。治以輕宣邪熱，解郁除煩。處方：梔子3 g、淡豆豉15 g、竹茹5 g、黃連5 g、半夏5 g、瓜蔞30 g、茯苓30 g、麥冬10 g、竹葉10 g、丹參20 g、甘草5 g。5劑后諸癥減輕，續(xù)診睡眠仍欠佳，善太息，舌淡紅，苔薄黃，脈弦。加陳皮10 g、炒酸棗仁20 g、元胡10 g、川楝10 g、佛手15 g。再服7劑諸證消失。

案二：患者，女，48歲。2009年3月8日以“心煩失眠”來診?；颊吒忻笆嗳眨瑑商烨坝峙c同事發(fā)生爭執(zhí)，出現(xiàn)低熱無汗，心煩躁擾，坐臥不安，烘熱出汗癥狀。時(shí)常嘆息，失眠多夢，大便干燥，舌微紅，苔薄黃，脈弦滑，月經(jīng)周期紊亂。診斷：更年期綜合征。中醫(yī)診斷：絕經(jīng)前后諸癥，痰火擾神證。治以輕宣邪熱，解郁除煩。處方：梔子3 g、淡豆豉15 g、竹茹5 g、黃連5 g、半夏10 g、柴胡5 g、瓜萎仁20 g、茯苓30 g、陳皮10 g、女貞子15 g、旱蓮草20 g、甘草5 g。5劑后復(fù)診，訴服藥后熱退、身輕氣爽，大便僅排泄一次，仍較干結(jié)。予加大黃5 g、川樸10 g理氣導(dǎo)滯，使邪有出路。 再進(jìn)5劑復(fù)診，病人脈靜身涼，睡眠好轉(zhuǎn)，月經(jīng)已至。再用六味地黃丸合黃連阿膠湯口服滋腎寧心調(diào)整治療。

按：近人因梔子豉湯證是熱郁胸膈、邪熱內(nèi)擾所致而稱其為熱擾胸膈證，治當(dāng)輕宣邪熱，解郁除煩。梔子豉湯方中梔子苦寒，清透郁熱，解郁除煩；淡豆豉氣味俱輕，清表宣熱，和降胃氣。二藥相伍，降中有宣，宣中有降。郁熱宣則氣機(jī)暢通，氣機(jī)暢通則血脈流利，其胸中窒和胸中結(jié)痛自除。梔子豉湯證雖多為誤治或病后所見，臨證時(shí)只憑熱擾胸膈的虛煩不得眠；反復(fù)顛倒，心中懊儂；煩熱胸中窒；身熱不去，心下結(jié)痛4個(gè)主證便可定之，不必拘于誤治后，或病后出現(xiàn)才能定之。痰熱內(nèi)盛時(shí)可配合小陷胸湯清熱除痰開結(jié)，氣滯明顯者加理氣藥調(diào)理氣機(jī)。

梔子豉湯李振江老師臨床應(yīng)用范圍頗廣，用其加味辨證治療冠心病、心絞痛、心肌炎、失眠癥等辨為熱擾胸膈者，特別是對(duì)更年期患者因心火盛而致的心煩不得眠者，療效甚佳。

2 竹葉石膏湯證

案三：患者，男，58歲，2010年5月12日初診。因發(fā)熱而住院治療，熱退后出現(xiàn)胃部隱痛較入院前加重，伴納呆，惡心嘔吐，口干心煩，舌紅少苔，脈虛數(shù)。診斷：慢性胃炎。中醫(yī)診斷：胃痛，脾胃氣陰兩虛證。治以益氣養(yǎng)陰清熱降逆。處方：竹葉10 g、生石膏20 g、半夏5 g、麥冬20 g、甘草5 g、西洋參10 g，粳米一撮為引。服藥1劑后，嘔吐止。再連服5劑后口干心煩減輕，仍納差便秘，予麥芽30 g開胃消食，火麻仁20 g潤腸通便。服藥7劑后諸癥大減，改為養(yǎng)胃舒鞏固治療。

案四： 患者，女，48歲。主因氣短乏力，雙下肢水腫于2010年6月23日住院。入院診斷：慢性腎炎。刻下診：面色萎黃無華，少氣乏力，眼瞼及雙下肢水腫輕度水腫，口干微渴，舌紅微胖，少苔。中醫(yī)辨證氣陰兩虛，治以益氣養(yǎng)陰清熱。處方：竹葉10 g、生石膏20 g、麥冬10 g、半夏10 g、麥芽30 g、天花粉15 g、甘草5 g、冬瓜皮30 g，粳米一撮為引，7劑后水腫減輕，仍有咽干咽充血。加銀花20 g、連翹10 g疏風(fēng)清熱解毒，服14劑諸癥消失。囑病人禁食辛辣，預(yù)防感冒，勿過勞累。

按： 《傷寒論》“傷寒解后，虛羸少氣，氣逆欲吐，竹葉石膏湯主之”(第397條)，是外感病高熱解后的余熱證。余熱內(nèi)擾于胃，胃失和降。有人稱之為瘥后氣逆欲吐證，治以清泄余熱，益氣養(yǎng)陰。方中竹葉、石膏清胃火，人參、麥冬益氣養(yǎng)陰，半夏降逆止嘔，甘草、粳米調(diào)養(yǎng)胃氣。配伍特點(diǎn)：一是滋膩養(yǎng)陰的麥冬與溫燥化痰的半夏同用，達(dá)到養(yǎng)陰而不膩，祛痰而不燥之目的；二是清熱化痰的祛邪藥與益氣養(yǎng)陰的扶正藥同用，達(dá)到祛邪而不傷正氣，扶正不致留邪之目的。

本證與梔子豉湯證余熱比較：二者均為余熱，但本證的主癥為氣逆欲吐，余熱在肺胃，余熱為痰熱兼氣陰兩虛；梔子豉湯證的主癥為心中懊儂，余熱在胸膈，為郁熱或兼有氣滯，少數(shù)有輕微氣虛。

臨證凡是屬氣陰兩虛的病證均可加減使用，不必拘泥于有無熱象。尤其各種疾病見舌質(zhì)紅或裂紋，舌光無苔或少苔者療效確切。胃陰不足，胃火上炎所致的口舌糜爛、口臭等也可使用。

3 旋覆代赭湯證

案五：患者，男，76歲。1986年12月7日，因肺癌晚期住院支持治療，身體羸瘦，呃逆頻頻1周，不能進(jìn)食，食入即吐，舌萎軟，苔白膩，脈緩，上腹按之緊硬。中醫(yī)診斷：呃逆，脾胃陽虛、痰氣痞證。治以溫補(bǔ)脾胃，化痰降逆。處方：旋覆花10 g、黨參20 g、代赭石20 g、半夏10 g、炙甘草5 g、竹茹10 g、茯苓30 g、陳皮30 g、杷葉10 g、麥冬20 g、生姜2片、大棗3枚。服藥2劑后，呃逆明顯減輕，偶現(xiàn)陣發(fā)呃逆，再予5劑，呃逆、上腹緊硬均消失。

案六：患者，女，53歲。2009年11月3日初診。主訴呃逆月余。拔牙后，呃逆頻頻，其聲高亢，不能自主，歷時(shí)月余。原患有十二指腸潰瘍及慢性萎縮性胃炎，現(xiàn)感腹部脹痛。面目浮腫，舌淡，苔薄黃，脈虛數(shù)。中醫(yī)診斷：呃逆，中陽虛寒。治以溫補(bǔ)中陽、降逆止呃。處方：旋覆花10 g、黨參20 g、代赭石20 g、半夏10 g、炙甘草5 g、竹茹10 g、茯苓30 g、陳皮30 g、桑白皮15 g、蘇梗15 g、炒萊菔子15 g、麥冬20 g、生姜2片、大棗3枚，服藥5劑后，偶有呃聲低微，繼原方7劑，呃逆痊愈。

按：旋覆代赭湯證病機(jī)為中陽虛寒，痰阻氣逆，故后人稱之為痰氣痞證。癥見上腹部痞塞滿悶不適，按之緊硬而不痛，頻頻噯氣，或見呃逆、嘔吐、舌苔白膩或厚膩，脈緩或滑。方中旋覆花消痰下氣散結(jié)，疏肝利肺；代赭石重鎮(zhèn)降逆，半夏、生姜辛溫而散，滌痰散飲，開心下之痞結(jié)；人參、甘草、大棗甘溫以補(bǔ)脾胃之虛。諸藥配合，除痰下氣，消痞除噫。

旋覆代赭湯證為傷寒誤治，病機(jī)關(guān)鍵在于中陽虛寒，痰飲內(nèi)聚，胃氣上逆，此證之“噯氣”為胃虛氣逆，屬于虛證，正如清代醫(yī)家邵仙根在評(píng)吳坤安《傷寒指掌卷三，傷寒變癥》中所謂：“中陽虛弱，寒氣入胃，寒挾胃氣上逆，升而不降，氣從喉出有聲，為噫氣也。”此證之“心下痞硬”亦因胃氣虛弱，邪氣逆結(jié)所致。臨證隨證加減用于癌癥晚期、虛勞至極出現(xiàn)噫氣者皆可用之。

4 越婢加術(shù)湯證

案七：患者，女，54歲。2009年9月3日初診。間斷顏面浮腫5年，近期加重伴乏力咽干、腰膝痠痛來診。面色萎黃無華，舌淡紅微胖有齒痕，苔薄黃。既往患慢性腎炎未愈。中醫(yī)診斷：慢腎風(fēng)，肺脾氣虛證。治以健脾益氣，宣肺利水消腫。處方：麻黃5 g、生石膏20 g、炒白術(shù)15 g、甘草5 g、冬瓜皮30 g、金銀花20 g、生姜2片、大棗2枚。服5劑后咽干、水腫減輕，再診去金銀花，加女貞子20 g、旱蓮草20 g、菟絲子15 g補(bǔ)腎，7劑后癥狀消失。

案八：患者，男，56歲，2010年7月16日初診。顏面浮腫1年，加重伴咳喘1周。舌淡紅胖邊有齒痕，苔薄黃，脈浮滑。既往患慢性腎炎。中醫(yī)診斷：慢腎風(fēng)，肺脾氣虛證。治法：疏風(fēng)宣肺，利水消腫。處方：浮萍10 g、生石膏30 g、炒白術(shù)10 g、大腹皮30 g、桑白皮10 g、陳皮10 g、生姜6 g。5劑后顏面浮腫減輕，繼服14劑后水腫消失。

按：風(fēng)水之病，來勢急劇，是因風(fēng)致水，病在于表，故有惡風(fēng)表證；水為風(fēng)激則泛濫四溢，故身悉腫。脈浮而口渴，是風(fēng)邪已有化熱之機(jī)。風(fēng)性疏散，故有續(xù)自汗出之癥；由于陸續(xù)汗出，故外表便無大熱。風(fēng)水相搏，雖汗出而表證不解，外無大熱而郁熱仍在。后人稱越婢加術(shù)湯為風(fēng)水挾熱證，方中麻黃配生姜宣散水濕，配生石膏清胃郁熱而除口渴，配甘草、大棗以補(bǔ)益中氣，白術(shù)健脾化濕以利水。

“腰以上腫當(dāng)發(fā)汗，腰以下當(dāng)利小便”。此即《內(nèi)經(jīng)》開鬼門法與《金匱要略》的發(fā)汗法。發(fā)汗可使皮下的水濕從毛竅而出，從而起到消腫的作用。李振江老師常發(fā)汗藥與宣肺藥同用，其功效尤佳，因宣肺可起到提壺揭蓋的作用，可有促使水從小便解的功效。常用宣肺藥有麻黃、杏仁、射干、桔梗等，并發(fā)現(xiàn)麻黃是宣肺發(fā)汗最理想的藥物。夏日可去麻黃加浮萍20～30 g，如案八。