血液透析患者心力衰竭后動靜脈內(nèi)瘺閉塞原因分析及護理

趙洪梅 羅雙莉 王俊紅 王術(shù)花

（黑龍江省大慶市人民醫(yī)院血液凈化中心，黑龍江 大慶 163316）

動靜脈內(nèi)瘺因其方便、安全、使用壽命長、并發(fā)癥少等優(yōu)點是維持性血液透析患者常用的最理想的血管通路。動靜脈內(nèi)瘺的好壞直接影響血透患者的生活質(zhì)量和生存時間。心力衰竭是血液透析患者常見的并發(fā)癥，為維持性血透患者死亡的主要原因[1]。心衰原因有水鈉潴留、高血壓、透析不充分、肺部感染、電解質(zhì)紊亂、貧血等，透析前存在器質(zhì)性心臟病、糖尿病、系統(tǒng)性紅斑狼瘡等全身性疾病亦有影響。我院2004～2011年有16例透析患者在發(fā)生心力衰竭后，出現(xiàn)動靜脈內(nèi)瘺閉塞情況，內(nèi)瘺閉塞對透析患者來說是一個致命的打擊。16例患者均經(jīng)再次行動靜脈吻合術(shù)后繼續(xù)透析?，F(xiàn)將臨床觀察進行總結(jié)。

1 臨床資料

2004年～2011年我科共建立動靜脈內(nèi)瘺284例，其中內(nèi)瘺閉塞38例，16例患者內(nèi)瘺閉塞發(fā)生在心力衰竭后，男9例，女7例，年齡32～68歲，平均50歲，透析頻率為每周2～3次，內(nèi)瘺使用時間為2年～6年6個月。原發(fā)病：慢性腎小球腎炎4例，糖尿病腎病7例，高血壓腎病4例，多囊腎1例。

2 心力衰竭后內(nèi)瘺閉塞的原因分析

2.1 水鈉潴留致高血壓 16例患者中有5例因飲食控制不當(dāng)容量過多引起高血壓心衰，透析后繼而出現(xiàn)低血壓。血透病人尤其幾無殘余腎功能者，若水鈉攝入量不控制或透析不充分，幾乎不可避免的發(fā)生高血壓，體內(nèi)鈉增多使細胞外液和體液容量增加，心輸出量增高，導(dǎo)致血壓升高和周圍血管阻力增加。另外，體內(nèi)鈉的增加本身可直接引起血壓增高，高血壓者發(fā)生心力衰竭明顯高于無高血壓的透析患者。當(dāng)患者出現(xiàn)胸悶、氣短、呼吸困難、咳嗽、不能平臥急性心力衰竭時心房牽張受體的敏感性下降，血漿精蛋白酸加壓素升高，繼而水鈉潴留增加[2]。當(dāng)吸氧藥物控制無效時，需立即行血液透析治療，使心衰癥狀得到糾正，但透析需要迅速解除容量負荷過重，加大負壓即容易發(fā)生低血壓，導(dǎo)致透析后心衰癥狀得到控制，但血容量不足，周圍血管收縮，血液動力學(xué)發(fā)生改變，血壓偏低，流經(jīng)吻合口的血液流速減慢，增加血液粘稠度導(dǎo)致血栓形成，堵塞內(nèi)瘺。

2.2 透析不充分，體內(nèi)積聚毒素長時間刺激心臟

有4例患者由于受經(jīng)濟條件的限制盡量減少透析次數(shù)，另3例患者對自身疾病認識有誤區(qū)，認為透析頻繁表示疾病嚴(yán)重，盡量少透析。不充分透析早期病人仍感覺良好，并對延長透析時間感到滿意。但實際上神經(jīng)生理方面的參數(shù)已變化，大多數(shù)病人血壓升高、透前體溫下降。血肌酐、尿素氮持續(xù)較高，容易引起口渴，加之對透析治療厭倦，進食飲水不加控制，導(dǎo)致容量負荷增加，超過一定的限制，心肌結(jié)構(gòu)和功能改變，出現(xiàn)心力衰竭。患者不能認識透析不充分的危害，一些患者發(fā)生失衡綜合征誤以為是透析加重了病情，每次脫水達不到干體重。長期積累，導(dǎo)致干體重過高，致使心臟負荷過重，誘發(fā)心力衰竭。出現(xiàn)瘺閉等嚴(yán)重情況，增加了經(jīng)濟負擔(dān)，加重了病情。

2.3 肺部并發(fā)癥 3例病人受涼后感冒引起肺部感染，誘發(fā)肺水腫出現(xiàn)心力衰竭。血透對肺功能的影響與體液容量的改變有關(guān)，同時肺部感染后，病人的尿毒癥毒素水平上升。由于淋巴細胞，粒細胞功能下降，且存在尿毒癥毒素，維生素D缺乏等，免疫功能異常、抵抗力差，易患呼吸道感染，誘發(fā)肺水腫，出現(xiàn)心力衰竭。

2.4 高輸出量心力衰竭 透析患者在使用內(nèi)瘺過程中，由于穿刺技術(shù)、穿刺方法、壓迫止血時間不當(dāng)，導(dǎo)致內(nèi)瘺血管管壁擴張，血管粗大或瘺管局部過度膨隆，血流增多。常發(fā)生于老年人和原有心臟器質(zhì)性病變者。由于動靜脈內(nèi)瘺加大了回心血量，從而加重了心臟負擔(dān)。血流量超過心輸出量的20%將導(dǎo)致反復(fù)的心力衰竭，本科有1例患者因上述原因被迫手術(shù)封閉瘺管，在另一側(cè)上肢重新手術(shù)做動靜脈內(nèi)瘺成形術(shù)。

3 護理

3.1 限制水鈉攝入，控制血壓 對于少尿、無尿、高血壓、心臟顯著擴大的患者在透析間期體重增加量不超過干體重的4%～5%，急性心衰時除了采取一般措施外，應(yīng)采用序貫透析，單超脫水后即用透析清除剩下的等滲液體，這種方法液體的動力學(xué)穩(wěn)定，因為超濾沒有發(fā)生滲透壓的改變，心肺容量，心輸出量也恒定，避免脫水時的低血壓。

3.2 做好健康教育 定期講座，使患者對自身疾病有正確的認識。合理安排透析時間，力求有效的清除尿毒癥毒素而無嚴(yán)重的并發(fā)癥和副作用，使病人達到營養(yǎng)狀態(tài)良好，體力恢復(fù)，使用或不使用降壓藥物血壓維持正常，無明顯的尿毒癥周圍神經(jīng)病變及中樞神經(jīng)系統(tǒng)紊亂，定期規(guī)律血液透析，保證透析的充分性，避免心力衰竭的發(fā)生。

3.3 生活護理 患者注意保暖，生活作息規(guī)律，預(yù)防感染，可適當(dāng)進行體育鍛煉，增強體質(zhì)，保證足夠的熱量供應(yīng)，選用優(yōu)質(zhì)蛋白質(zhì)，以動物蛋白為主，如瘦肉，雞肉，魚肉等，改善患者的營養(yǎng)狀態(tài)，提高機體免疫力。如發(fā)生嚴(yán)重的液體潴留超負荷，發(fā)生肺水腫和繼發(fā)心力衰竭，應(yīng)即用硝酸甘油或硝普鈉靜脈滴注，其他強心藥如地塞米松鎮(zhèn)靜劑等均可使用，選用持續(xù)低流量超濾或超濾透析進行治療。

3.4 穿刺方法選擇 穿刺時首選繩梯法，其次紐扣法，切忌定點法[3]，穿刺角度以40°為佳[4]。一般選則離吻合口5cm以上的內(nèi)瘺處為動脈端的穿刺點，靜脈可選擇外周的淺靜脈穿刺作為回路，避免在上臂制作內(nèi)瘺，吻合口不可太大，控制內(nèi)瘺血流量。有資料表明，動靜脈分流量大于1 000ml／min時易發(fā)生心衰[5]，透析后止血力度以不滲血即可，一般小于40min，特殊情況除外。

[1]沈清瑞，葉任高，余學(xué)清.血液凈化與腎移植[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，1998：88.

[2]葉任高，陸再英.內(nèi)科學(xué)[M].第6版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2004：163，845-846.

[3]陳萬英.自體動靜脈內(nèi)瘺閉塞的原因分析及對策[J].護士進修雜志，2010，25（18）：1718.

[4]黃玲，陸世穎，李家燕.對維持性血液透析患者動靜脈內(nèi)瘺穿刺技術(shù)的改良[J].醫(yī)學(xué)文選，2004，23（3）：268.

[5]鐘偉強，楊鐵成，劉冠賢，等.血液透析動靜脈內(nèi)瘺顯微吻合不同口徑的影響[J].中華顯微外科雜志，1999，22（5）：154-155.