主動(dòng)脈球囊反搏在心臟術(shù)后心功能低下患者中的應(yīng)用與護(hù)理

賈琦

（天津市胸科醫(yī)院，天津 300051)

主動(dòng)脈球囊反搏在心臟術(shù)后心功能低下患者中的應(yīng)用與護(hù)理

賈琦

（天津市胸科醫(yī)院，天津 300051)

目的觀察主動(dòng)脈球囊反搏在心臟術(shù)后心功能低下患者的應(yīng)用，總結(jié)護(hù)理方法。方法對(duì)30例心臟術(shù)后心功能低下的患者行主動(dòng)脈球囊反搏術(shù)，觀察心率、尿量改變，放置漂浮導(dǎo)管測(cè)量連續(xù)心排血量（CCo)、心臟指數(shù)（CI)、有創(chuàng)動(dòng)脈收縮壓（SABP)、有創(chuàng)平均動(dòng)脈壓（MABP)、混合靜脈血氧飽和度（Sv O2)及肺毛細(xì)血管楔壓（PCWP)。結(jié)果經(jīng)過(guò)精心護(hù)理，28例患者在行主動(dòng)脈球囊反搏術(shù)后心功能不同程度改善，心率減慢，尿量增多，CCo、CI、SABP、MABP、Sv O2較術(shù)前明顯升高（P＜0.05)，而PCWP較術(shù)前明顯降低（P＜0.05)。2例患者因多臟器功能衰竭死亡。結(jié)論積極有效的護(hù)理方法，對(duì)提高主動(dòng)脈球囊反搏成功率，改善心臟術(shù)后患者低下的心功能起著重要作用。

主動(dòng)脈球囊反搏 心功能 心臟術(shù)后 護(hù)理

主動(dòng)脈球囊反搏術(shù)（IABP)是一種機(jī)械性輔助循環(huán)的方法之一［1］，是通過(guò)動(dòng)脈系統(tǒng)植入一根帶氣囊的導(dǎo)管到降主動(dòng)脈內(nèi)左鎖骨下動(dòng)脈開(kāi)口遠(yuǎn)端，在舒張期氣囊迅速充氣，使主動(dòng)脈舒張壓升高，冠狀動(dòng)脈流量增加，心肌供氧增加；在心臟收縮前氣囊迅速排氣，使主動(dòng)脈壓力下降，心臟后負(fù)荷下降，心臟射血阻力減少，心肌耗氧量下降，以輔助功能衰竭的心臟，達(dá)到改善心功能的目的。我院心外科ICU對(duì)心臟術(shù)后心功能低下的患者實(shí)施了IABP治療，取得了滿意的療效?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2009年10月～2010年10月在我科行IABP治療的30例患者，其中男18例，女12例，年齡32～78歲。其中冠脈旁路移植術(shù)后20例，瓣膜置換術(shù)后6例，瓣膜置換術(shù)加冠脈旁路移植術(shù)后3例，室間隔穿孔修補(bǔ)術(shù)后1例。其中20例患者帶氣管插管由呼吸機(jī)輔助呼吸。IABP持續(xù)使用時(shí)間72～192 h。應(yīng)用指征：在靜脈使用血管活性藥物多巴胺和／或多巴酚丁胺、硝普鈉或硝酸甘油后，符合以下 指 標(biāo)：（1)CI＜2.0 L／（min·m2)，CCo＜4.0 L／min；（2)MABP＜50 mm Hg；（3)聯(lián)合使用兩種以上升壓藥，多巴胺劑量＞20μg／（kg·min)；（4)尿量＜0.5 ml／（kg·h)，周?chē)h(huán)不良。

1.2 方法 30例患者均在抗感染、維持機(jī)體水電解質(zhì)、酸堿平衡、營(yíng)養(yǎng)支持及激素治療的基礎(chǔ)上，采用主動(dòng)脈球囊反搏治療。在局部麻醉下，采用Seldinger法穿刺左側(cè)或右側(cè)股動(dòng)脈后，置入主動(dòng)脈球囊反搏導(dǎo)管于降主動(dòng)脈，行床旁X線檢查，確保導(dǎo)管位置滿意。同時(shí)測(cè)壓管回抽血液通暢后，將氣囊導(dǎo)管的另一端與Datascope System 98型反搏泵相應(yīng)接口連接，開(kāi)始進(jìn)行反搏。選擇心電觸發(fā)模式，初始采用1∶1反搏，根據(jù)病情調(diào)整反搏比率。

1.3 漂浮導(dǎo)管血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)方法 由頸內(nèi)靜脈放置Swan-Ganz導(dǎo)管，采用Baxter公司生產(chǎn)的連續(xù)心輸出量監(jiān)測(cè)儀，監(jiān)測(cè)患者 CCo、CI、SvO2和PCWP，并用PHILIPS公司MP40型全功能監(jiān)護(hù)儀監(jiān)測(cè)心率、SABP、MABP。

2 結(jié)果

應(yīng)用IABP的30例患者中，28例心功能不同程度改善，心率減慢，血壓升高，尿量增加，同時(shí)CCo、CI、SABP、MABP、Sv O2較 術(shù)前 明 顯升 高 （P＜0.05)，而PCWP較術(shù)前明顯降低（P＜0.05)。自主心功能能夠維持血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，最終均順利拔除主動(dòng)脈氣囊反搏導(dǎo)管。2例出現(xiàn)急性腎功能衰竭，主動(dòng)脈球囊反搏同時(shí)行床旁連續(xù)性血液濾過(guò)，最終因多臟器功能衰竭死亡。主動(dòng)脈球囊反搏術(shù)前后血流動(dòng)力學(xué)各項(xiàng)指標(biāo)變化（表1)。

表1 30例患者主動(dòng)脈球囊反搏術(shù)前后血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)變化觀察（±s)

表1 30例患者主動(dòng)脈球囊反搏術(shù)前后血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)變化觀察（±s)

項(xiàng)目 反搏前 反搏后0.05 CI L／（min·m2) 1.87±0.34 2.42±0.28 18.83 ＜0.05 SABP（mm Hg) 80.53±2.36 94.77±2.61 39.16 ＜0.05 MABP（mmHg) 48.53±2.87 68.77±3.42 34.73 ＜0.05 SaO2（%) 55.07±2.72 68.87±2.10 32.86 ＜0.05 PCWP（mmHg) 19.83±2.38 13.90±2.06 28.49 ＜0.05 tP CCo（L／min) 3.45±0.23 4.26±0.18 21.91 ＜

3 護(hù)理

3.1 IABP使用前的護(hù)理

3.1.1 心理護(hù)理 在使用IABP之前應(yīng)向神志清醒的患者做好解釋工作，使患者了解使用IABP的重要性、必要性和注意事項(xiàng)，消除患者恐懼心理，積極配合治療。

3.1.2 生命體征監(jiān)測(cè) 心電圖選用R波為主的導(dǎo)聯(lián)，保持心電圖波形清晰，排除心電圖干擾。定時(shí)用肝素鹽水沖洗有創(chuàng)動(dòng)脈壓監(jiān)測(cè)管路和漂浮導(dǎo)管管路，以保證管路通暢，監(jiān)測(cè)結(jié)果準(zhǔn)確。

3.1.3 末梢觀察 定時(shí)測(cè)量雙下肢皮膚溫度，觀察皮膚顏色和足背動(dòng)脈搏動(dòng)情況，判斷下肢供血情況，并與術(shù)后進(jìn)行對(duì)照觀察。

3.2 IABP使用中的護(hù)理

3.2.1 生命體征監(jiān)測(cè) 嚴(yán)密測(cè)量血壓、中心靜脈壓、PCWP及心率，每15 min測(cè)量1次，平穩(wěn)后每30 min測(cè)量1次，了解心功能情況，指導(dǎo)輸液治療。持續(xù)心電監(jiān)護(hù)，嚴(yán)密觀察心率、心律及QRS波形變化。選擇心電波形穩(wěn)定R波向上的導(dǎo)聯(lián)作為監(jiān)護(hù)導(dǎo)聯(lián)，以保證觸發(fā)IABP球囊充盈的周期。同時(shí)應(yīng)固定好心電圖電極片，避免因患者躁動(dòng)、搬抬患者或患者出汗過(guò)多使心電圖電極片脫落，造成IABP終止啟動(dòng)。理想心率為80～100次／min，若心率大于120次／min或小于60次／min，應(yīng)積極查找原因并及時(shí)處理。本組患者有6例出現(xiàn)室速，遵醫(yī)囑給予胺碘酮治療后，均恢復(fù)正常。2例患者由竇性心律轉(zhuǎn)為房顫，遵醫(yī)囑給予抗心律失常藥物后未見(jiàn)好轉(zhuǎn)，故將IABP由心電觸發(fā)改為壓力觸發(fā)模式，確保IABP機(jī)器的正常工作。同時(shí)準(zhǔn)確記錄每小時(shí)尿量及24 h出入量，定時(shí)進(jìn)行血?dú)夥治觯O(jiān)測(cè)血氧和酸堿平衡情況，及時(shí)行輔助治療。

3.2.2 持續(xù)壓力監(jiān)測(cè) 嚴(yán)密觀察并記錄顯視屏上各項(xiàng)壓力數(shù)值及波形變化，判斷是否為有效反搏。反搏前后的壓力變化及反搏期間壓力的變化，反映了反搏療效和病情變化，動(dòng)脈收縮峰壓和舒張末期壓反搏后都較反搏前降低，而平均壓上升，即為有效反搏。若反搏壓低于患者收縮壓時(shí)，應(yīng)及時(shí)通知醫(yī)生并查找原因。測(cè)壓系統(tǒng)應(yīng)保持密閉，加壓袋壓力保持在26.6～39.9 k Pa，如因患者翻身、咳嗽、躁動(dòng)等造成監(jiān)測(cè)管內(nèi)局部壓力過(guò)高致血液返流，應(yīng)及時(shí)抽吸沖洗，以防凝血；每4 h對(duì)大氣調(diào)整零點(diǎn)，保證監(jiān)測(cè)壓力的準(zhǔn)確穩(wěn)定。

3.2.3 凝血指標(biāo)監(jiān)測(cè) IABP使用過(guò)程中，應(yīng)用5 U／ml肝素鹽水間斷沖洗壓力傳感器管路，2～3 ml／次，1～2 h 1次，或壓力波形幅度有衰減時(shí)隨時(shí)沖管，以保證反搏管路通暢。每4 h監(jiān)測(cè)激活全血凝固時(shí)間（ACT)一次，根據(jù)ACT結(jié)果判斷肝素療效調(diào)整肝素用量，使ACT維持在160～200 s。必要時(shí)給予肝素0.5 mg／kg，以防阻塞股動(dòng)脈血流。同時(shí)注意監(jiān)測(cè)全身和穿刺局部出血、血小板計(jì)數(shù)情況，及早發(fā)現(xiàn)出血先兆。

3.2.4 導(dǎo)管護(hù)理 患者取平臥位或半臥位，床頭抬高15°～30°，避免過(guò)度屈膝屈髖導(dǎo)致反搏管路打折，必要時(shí)適當(dāng)約束插管側(cè)肢體，使插管側(cè)肢體伸直，將導(dǎo)管沿大腿縱向固定。變換體位時(shí)動(dòng)作幅度要小，防止氣囊導(dǎo)管移位、脫落。每班護(hù)士認(rèn)真交接管路、反搏壓力等情況，觀察各管路連接處有無(wú)松動(dòng)、血液返流等現(xiàn)象，保持管路通暢，以免形成血栓堵塞導(dǎo)管。

3.2.5 預(yù)防并發(fā)癥

3.2.5.1 穿刺部位感染：侵入性操作易引起感染，因此，在整個(gè)操作過(guò)程中要嚴(yán)格無(wú)菌操作，注意觀察局部傷口有無(wú)滲血、血腫及發(fā)紅等現(xiàn)象。每日用安爾碘消毒穿刺處周?chē)つw，更換傷口敷料，保持局部清潔干燥，并預(yù)防性使用抗生素。本組患者在實(shí)施以上護(hù)理措施后，整個(gè)反搏過(guò)程中未出現(xiàn)穿刺部位感染。

3.2.5.2 出血：發(fā)生原因與凝血功能障礙、血小板減少、體外循環(huán)破壞凝血機(jī)制、抗凝藥物應(yīng)用過(guò)量或穿刺插管時(shí)不慎損傷血管壁等因素有關(guān)。因此，術(shù)前應(yīng)查明患者出凝血時(shí)間及全部血細(xì)胞計(jì)數(shù)，術(shù)后使用抗凝劑治療時(shí)監(jiān)測(cè)出凝血時(shí)間，如有ACT＞200 s或血小板計(jì)數(shù)＜50×109／L，立即通知醫(yī)生。本組有1例患者因血小板計(jì)數(shù)降低出現(xiàn)傷口滲血，經(jīng)及時(shí)補(bǔ)輸血小板后，傷口滲血停止。

3.2.5.3 氣囊破裂：發(fā)生原因與氣囊擴(kuò)張時(shí)壓在鈣化的主動(dòng)脈壁上，或與導(dǎo)管型號(hào)選擇不當(dāng)有關(guān)。如果發(fā)生氣囊破裂，要立即拔出氣囊導(dǎo)管，否則進(jìn)入氣囊內(nèi)的血液凝固，氣囊將無(wú)法拔出，只能通過(guò)動(dòng)脈切開(kāi)取出。本組均根據(jù)患者個(gè)體情況選擇合適型號(hào)導(dǎo)管，未發(fā)生氣囊破裂。

3.2.6 基礎(chǔ)護(hù)理 保證患者絕對(duì)臥床休息，每2 h為患者翻身拍背一次，被動(dòng)活動(dòng)肢體，做好皮膚護(hù)理。使用循環(huán)氣墊床，每2 h充氣、放氣一次，預(yù)防壓瘡發(fā)生。加強(qiáng)口腔護(hù)理，保持口腔清潔，預(yù)防感染發(fā)生。嚴(yán)格定期觀察測(cè)量下肢皮膚顏色、溫度、足背動(dòng)脈搏動(dòng)、有無(wú)花斑，注意下肢肌肉有無(wú)痙攣、疼痛、肢體局部受壓或繃帶纏繞過(guò)緊，防止引起或加重下肢血液循環(huán)障礙。本組患者有1例在使用IABP 46 h后，術(shù)側(cè)肢體出現(xiàn)花斑，通過(guò)放松纏繞的繃帶，同時(shí)使用暖風(fēng)機(jī)為術(shù)側(cè)肢體加溫保暖，促進(jìn)術(shù)側(cè)肢體末梢血液循環(huán)，4 h后術(shù)側(cè)肢體花斑消退。

3.2.7 飲食護(hù)理 給予高蛋白、高熱量、富含維生素、清淡易消化食物。鼓勵(lì)患者經(jīng)口加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)，少食多餐，適當(dāng)減少靜脈補(bǔ)液，避免增加容量負(fù)荷加重心臟負(fù)擔(dān)。同時(shí)鼓勵(lì)患者多吃水果、蔬菜，以促進(jìn)腸蠕動(dòng)，保持大便通暢。避免因排便困難，反射性影響心率和動(dòng)脈血流而發(fā)生危險(xiǎn)。本組有20例患者帶氣管插管不能經(jīng)口進(jìn)食，遵醫(yī)囑給予瑞素250 ml／24 h胃管泵入，以保證營(yíng)養(yǎng)攝入，為患者順利脫機(jī)打下良好基礎(chǔ)。

3.2.8 拔管護(hù)理 患者病情趨于平穩(wěn)后，反搏比率調(diào)整到1∶3，仍能維持良好心輸出量，血壓＞10.0／6.7 kPa，心 率 ＜100 次／ min，室 性 早 搏＜6次／min，生命體征平穩(wěn)可拔除氣囊反搏導(dǎo)管。在撤氣囊導(dǎo)管前，氣囊必須繼續(xù)工作，以防止氣囊上血栓形成。拔除氣囊導(dǎo)管時(shí)使穿刺口噴出少量血液，以防血栓進(jìn)入下肢動(dòng)脈造成栓塞。局部人工壓迫止血30～60 min，同時(shí)觀測(cè)足背動(dòng)脈搏動(dòng)及皮膚顏色，使用血管超聲探頭明確足背動(dòng)脈血流情況，確保在局部壓迫止血的同時(shí)下肢動(dòng)脈仍有一定的血流，以保證下肢血供。確認(rèn)無(wú)出血，局部以彈力繃帶加壓包扎，用2 kg沙袋壓迫8～10 h，下肢伸直制動(dòng)，繼續(xù)臥床24 h后方可活動(dòng)。

4 小結(jié)

目前，IABP常用于體外循環(huán)術(shù)后不能脫機(jī)、低心排綜合癥、手術(shù)前后血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定或心律失常藥物治療無(wú)效者［2］。隨著IABP的廣泛應(yīng)用，極大的提高了心臟術(shù)后心功能低下患者的生存率。但能否有效實(shí)施與護(hù)理質(zhì)量有極強(qiáng)的相關(guān)性，對(duì)護(hù)理提出了很高的要求。護(hù)理人員必須充分掌握主動(dòng)脈球囊反搏泵的工作原理，明確報(bào)警系統(tǒng)的提示，熟知應(yīng)用IABP可能出現(xiàn)的并發(fā)癥，加強(qiáng)術(shù)后各項(xiàng)指標(biāo)監(jiān)測(cè)，重視基礎(chǔ)護(hù)理工作，建立使用IABP護(hù)理常規(guī)，對(duì)提高療效，促進(jìn)患者早日康復(fù)起著重要作用。

［1］徐宏耀，吳信.心臟外科監(jiān)護(hù)［M］.北京：人民軍醫(yī)出版社，2007：288-289.

［2］魏崢，李瑜輝，富蓉，等.主動(dòng)脈球囊反搏治療經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入術(shù)后心功能低下［J］.中西醫(yī)結(jié)合心腦血管病雜志，2006，4（8)：673-674.

Aortic balloon pump Cardiac function After cardiac surgery Nursing

賈琦（1985－)，女，天津，本科，護(hù)師，從事臨床護(hù)理工作

R473.54

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1002-6975（2011)21-1959-03

2011-05-26)