1例膀胱頸破裂患兒的護(hù)理

代麗華 楊江存 朱彥娜 李彥麗

外傷，尤其是交通事故多合并多臟器損傷，其中合并膀胱破裂非常常見［1］，同時(shí)多伴有骨盆骨折。根據(jù)性質(zhì)可分為外傷性膀胱破裂和自發(fā)性膀胱破裂，外傷性膀胱破裂又可因直接暴力傷和間接暴力傷引起。臨床上根據(jù)膀胱破裂口與腹膜的關(guān)系可以分為腹膜內(nèi)型膀胱破裂、腹膜外型膀胱破裂和混合型膀胱破裂［2］。腹膜外型膀胱破裂，多發(fā)生于骨盆骨折時(shí)，膀胱破裂的部位幾乎全在膀胱前側(cè)壁，接近膀胱頸部［3］，但損傷發(fā)生在膀胱頸部及以下的尿道的女童非常少見。我科于2010年12月26日收治1例膀胱頸破裂的患兒，現(xiàn)將相關(guān)情況及護(hù)理體會(huì)報(bào)道如下。

1 病例介紹

患兒，女，6歲11個(gè)月。主因車禍復(fù)合傷3 d，家長(zhǎng)訴患兒無(wú)尿18 h于2010年12月26日入院?；純河? d前被車撞傷，傷后不能站立，無(wú)嘔吐及抽搐，急診送往當(dāng)?shù)蒯t(yī)院，考慮骨盆骨折住院治療，因該院處理困難，為進(jìn)一步診治轉(zhuǎn)診我院。急診以“創(chuàng)傷性休克，泌尿系損傷，多發(fā)性骨折，腹腔積液”收入我科?；純簜鬅o(wú)昏迷，無(wú)惡心、嘔吐，無(wú)大便失禁。入院查體:體溫37.5℃，脈搏158次/min，呼吸38次/min，血壓129/84 mmHg。發(fā)育正常，被動(dòng)體位，神志清晰，煩躁。右小腿腓側(cè)可見12 cm×3 cm軟組織挫傷，右側(cè)腹壁可見10 cm×8 cm青紫瘀斑，下腹壁腫脹明顯，雙腎區(qū)無(wú)隆起、無(wú)叩痛，膀胱區(qū)無(wú)異常隆起，壓痛，外陰、會(huì)陰部軟組織青紫腫脹，尿道口紅腫，有少許膿性分泌物。泌尿系CT示:腹腔及盆腔內(nèi)見積液，肝脾形態(tài)未見明顯異常，胸腔內(nèi)積液，創(chuàng)傷性濕肺，膀胱未見導(dǎo)管影，骨盆多發(fā)骨折。超聲示:腹腔積液，下腹及腹股溝區(qū)皮下積液，肝脾及雙腎未見明顯破裂聲像，下腹囊性包塊，考慮膀胱可能性增大。電解質(zhì)示:鉀4.8 mmol/L，鈉134.5 mmol/L，二氧化碳結(jié)合力 16.9 mmol/L，肌酐 177 μmol/L，尿素氮159 mmol/L。肝功示:谷丙轉(zhuǎn)氨酶892 U/L，谷草轉(zhuǎn)氨酶814 U/L。血常規(guī)示:血紅蛋白116 g/L。入院后按泌尿外科護(hù)理常規(guī)，給予病危，重癥監(jiān)護(hù)，禁食水，快速建立靜脈通道輸血、輸液，積極抗休克、抗感染治療，急查血常規(guī)、肝腎功能、凝血三項(xiàng)、電解質(zhì)，合血?；純航?jīng)CT、B超、靜脈腎盂造影等檢查診斷為膀胱頸破裂，有明顯手術(shù)指征。糾正休克后，即刻在全麻下行膀胱頸成形、膀胱破裂修補(bǔ)、膀胱造瘺術(shù)。術(shù)后回病房給予特級(jí)護(hù)理、心電監(jiān)護(hù)、吸氧、補(bǔ)液補(bǔ)血，糾正電解質(zhì)、酸堿平衡，抗炎及止血治療，留置膀胱造瘺管、尿管、右側(cè)腹壁下引流管，持續(xù)膀胱沖洗。術(shù)后第2 d請(qǐng)骨科會(huì)診:給予骨盆兜固定骨盆，左下肢石膏固定。術(shù)后加強(qiáng)抗炎、霧化吸入等對(duì)癥治療。密切觀察患兒病情變化，有情況及時(shí)處理，防止各種并發(fā)癥發(fā)生。

2 護(hù)理

2.1 心理護(hù)理 患兒因車禍，心靈受到了嚴(yán)重的創(chuàng)傷，護(hù)士應(yīng)加強(qiáng)巡視，主動(dòng)與患兒及家長(zhǎng)進(jìn)行溝通及宣教，關(guān)心、幫助患兒及家長(zhǎng)了解傷情，使患兒及家長(zhǎng)清楚手術(shù)的必要性、手術(shù)大致過(guò)程、術(shù)中術(shù)后的并發(fā)癥及注意事項(xiàng)，介紹我科的技術(shù)力量、技術(shù)水平，消除患兒及家長(zhǎng)的恐懼心理，使其樹立戰(zhàn)勝疾病的信心，以取得配合治療。通過(guò)認(rèn)真細(xì)致的工作態(tài)度、嫻熟的技術(shù)取得患兒及家長(zhǎng)的信任，與患兒及時(shí)溝通，盡量滿足患兒及家長(zhǎng)的合理要求，使患兒的恐懼心理減輕甚至消失。

2.2 密切觀察患兒病情變化 (1)密切觀察生命體征，觀察患兒的意識(shí)、呼吸、脈搏、血壓和尿量，及時(shí)發(fā)現(xiàn)和處理血容量不足。(2)建立靜脈輸液通路，及時(shí)按醫(yī)囑輸血和補(bǔ)液，維持有效循環(huán)血量，同時(shí)注意保持水、電解質(zhì)及酸堿平衡。(3)及時(shí)止血和處理腹腔內(nèi)臟器官損傷，遵醫(yī)囑給予止血藥，積極抗休克，并做好手術(shù)準(zhǔn)備。

2.3 引流管的護(hù)理 (1)留置導(dǎo)尿管。妥善固定，定時(shí)觀察，保持引流管通暢，防止逆行感染。隨時(shí)觀察引流尿液的顏色、性質(zhì)、量、氣味，準(zhǔn)確記錄出入量;定時(shí)清潔、消毒尿道外口。鼓勵(lì)患兒多飲水，每周行尿常規(guī)化驗(yàn)及尿培養(yǎng)1次［4］。(2)膀胱造瘺管。妥善固定，定時(shí)觀察，保持引流管通暢，勿打折、扭曲及過(guò)度牽拉，隨時(shí)觀察造瘺口敷料滲出情況，及時(shí)更換敷料，防止血塊堵塞引流管。生理鹽水持續(xù)膀胱沖洗，注意沖洗液的溫度及無(wú)菌操作原則，待尿液顏色清亮后，改為間斷膀胱沖洗或停止。隨時(shí)觀察引流液的顏色、性質(zhì)、量、氣味，準(zhǔn)確記錄出入量。(3)右側(cè)腹壁下引流管。妥善固定，定時(shí)觀察，保持引流管通暢，勿打折、扭曲及過(guò)度牽拉，隨時(shí)觀察引流液的顏色、性質(zhì)、量、氣味，準(zhǔn)確記錄出入量。

2.4 感染的護(hù)理 (1)密切觀察患兒的體溫變化。(2)及時(shí)了解血、尿常規(guī)檢查結(jié)果。(3)保持傷口清潔、干燥，定期更換傷口敷料。(4)鼓勵(lì)患兒多飲水，給予背部叩擊，指導(dǎo)有效咳嗽、霧化吸入，防止呼吸道感染。(5)每天早晚用生理鹽水棉球?yàn)榛純翰潦每谇?，保持清潔，預(yù)防感染。(6)每天用消毒棉球擦洗會(huì)陰部數(shù)次，膿性分泌物較多時(shí)及時(shí)清除，保持局部清潔、干燥。每天2次激光治療，減輕腫脹。(7)病室內(nèi)定期開窗通風(fēng)，保持空氣新鮮，定期紫外線消毒。(8)必要時(shí)給予患兒靜脈輸入氨基酸、血漿、免疫球蛋白等制品，增強(qiáng)抵抗力，預(yù)防感染。

2.5 疼痛的護(hù)理 (1)評(píng)估患兒疼痛的程度、性質(zhì)、持續(xù)時(shí)間。(2)指導(dǎo)患兒分散注意力，學(xué)會(huì)放松、深呼吸等方法緩解疼痛。(3)必要時(shí)遵醫(yī)囑對(duì)癥處理。(4)創(chuàng)造舒適的環(huán)境，并保持病室空氣新鮮，溫濕度適宜，以減輕患兒的疼痛。

2.6 皮膚的護(hù)理 患兒因遭遇車禍，身上有多處腫脹、瘀斑、破損，又因骨盆骨折和身上有多根管道而不能翻身，皮膚很容易受到損傷。每天為患兒清潔周身皮膚，用愛爾碘棉球消毒破損的皮膚，保持局部清潔、干燥。每日用50%酒精行骶尾部按摩，防止發(fā)生壓瘡。隨時(shí)觀察局部皮膚有無(wú)紅腫和石膏邊緣及受壓部位皮膚是否完好，觀察末梢血運(yùn)、足趾活動(dòng)情況。妥善固定骨盆兜，定期松開觀察局部皮膚受壓情況。保持床單位清潔、干燥，無(wú)碎屑。放入及取出便盆時(shí)，動(dòng)作輕柔，便后清洗臀部及會(huì)陰，保持局部清潔、干燥。

2.7 防止畸形和功能鍛煉 (1)石膏固定后，抬高患肢，足尖朝上使足掌與小腿成90°，維持踝關(guān)節(jié)的功能位，指導(dǎo)和幫助患兒每天主動(dòng)或被動(dòng)活動(dòng)踝關(guān)節(jié)，防止足下垂。指導(dǎo)患兒做固定內(nèi)的肌肉收縮運(yùn)動(dòng)，防止肌肉萎縮。(2)骨盆兜的寬度松緊要適宜，防止骨盆傾斜、肢體內(nèi)收畸形。指導(dǎo)患兒進(jìn)行功能練習(xí)，逐漸恢復(fù)肢體的功能。

3 討論

外傷合并膀胱破裂多為復(fù)合傷，同時(shí)多合并嚴(yán)重失血性休克［5］。對(duì)于多系統(tǒng)、多器官損傷的患兒，全面、精心的整體護(hù)理是非常重要的［6］。此患兒因骨盆骨折，翻身非常困難，增加了皮膚損傷的危險(xiǎn)性，對(duì)護(hù)理提出了極大的挑戰(zhàn)性。但在精心護(hù)理下，患兒平穩(wěn)地度過(guò)了危險(xiǎn)期，無(wú)壓瘡等并發(fā)癥發(fā)生。在護(hù)理此患兒中深深體會(huì)到:首先，對(duì)患兒及家長(zhǎng)做好心理護(hù)理，消除患兒及家長(zhǎng)的焦慮和恐懼心理，及時(shí)與患兒及家長(zhǎng)溝通，幫助他們樹立戰(zhàn)勝疾病的信心。術(shù)前認(rèn)真宣教，讓患兒及家長(zhǎng)意識(shí)到疾病的嚴(yán)重性，并且可以通過(guò)手術(shù)達(dá)到治愈的目的，詳細(xì)講解術(shù)后注意事項(xiàng)，使患兒及家長(zhǎng)能夠更好地配合治療。在護(hù)理工作中，做到有計(jì)劃、有目的地實(shí)施。由于患兒年齡小及病情危重，不能準(zhǔn)確表達(dá)自己的感受，這就要求護(hù)士必須具有高度的責(zé)任心、嫻熟的護(hù)理實(shí)踐技能、敏銳的觀察力和分析能力，能夠應(yīng)用護(hù)理程序的方法解決患者現(xiàn)存的或潛在的健康問(wèn)題。多發(fā)傷、復(fù)合傷需要多學(xué)科、多系統(tǒng)的疾病護(hù)理知識(shí)，要求護(hù)士要不斷地學(xué)習(xí)，不僅要掌握本專科疾病的特點(diǎn)及護(hù)理，還要掌握相關(guān)學(xué)科疾病的特點(diǎn)及護(hù)理，拓展個(gè)人視野，不斷開拓創(chuàng)新，為患者提供高質(zhì)量、最佳的護(hù)理服務(wù)。

［1］吳階平主編.泌尿外科學(xué)［M］.第3版.濟(jì)南:山東科技出版社，2004:1681－1690.

［2］李振華，趙 偉，于秀月，等.逆行性CT膀胱造影在膀胱破裂診斷中的價(jià)值［J］.中國(guó)全科醫(yī)學(xué)，2009，12:1203.

［3］周榮祥主編.膀胱外科［M］.北京:人民衛(wèi)生出版社，1995:124.

［4］曹偉新，李樂之主編.外科護(hù)理學(xué)［M］.第4版.北京:人民衛(wèi)生出版社，2008:475.

［5］Lcher M，StehM，Schess B，et al.Fetal urinary bladderwpmure and urinary ascites secondary to posterior urethral valves:A case report［J］.Eur J Pediatr Surg，2007，17(3):217 － 220.

［6］初善芝，張黎明.膀胱破裂尿道損傷合并骨盆骨折的護(hù)理［J］.現(xiàn)代護(hù)理，2003，9(4):327 －328.