腦卒中后疲勞的研究現(xiàn)狀

高 媛 李艷玲 呂亞靜

疲勞是腦卒中常見癥狀，在康復(fù)過(guò)程中常表現(xiàn)為體力不足，不能堅(jiān)持達(dá)到足夠的時(shí)間和運(yùn)動(dòng)量，休息不能緩解，屬慢性疲勞，伴有認(rèn)知異?；蜻^(guò)度。按病理學(xué)分類為生理、軀體、心理及精神疲勞，生理疲勞與肌肉力量相聯(lián)系，軀體疲勞可由疾病引起，心理疲勞出現(xiàn)于認(rèn)知過(guò)程，精神疲勞與缺乏興趣和動(dòng)機(jī)有關(guān)［1］。

1 腦卒中后疲勞的定義

界定疲勞很困難，目前為止尚無(wú)一被廣泛認(rèn)可的定義，神經(jīng)系統(tǒng)疾病所致疲勞的文獻(xiàn)中，De Groot［2］將疲勞定義為病態(tài)的、異常的、慢性的、持續(xù)的身體勞累和缺乏精力的感覺。這一定義容納了疲勞癥狀的不同方面。Stuab［3］提出，精神活動(dòng)中早期困倦的感覺，伴隨疲乏、精力缺乏、主動(dòng)努力不能。Glade［4］指出，疲勞經(jīng)常表明軀體或精神上的能量缺乏。本綜述將疲勞歸納為病理性的、異常的、過(guò)度的、慢性的、持續(xù)的或有未知原因的身體疲倦。

2 患病率

疲勞是腦卒中患者的主要主訴，患病率為39%～72%［5］。一項(xiàng)前瞻性對(duì)照研究［6］調(diào)查了181例腦卒中患者，目的是確定疲勞的發(fā)作頻率和后果，發(fā)現(xiàn)試驗(yàn)組68%主訴疲勞，對(duì)照組36%主訴疲勞。Glader的隊(duì)列研究［7］顯示，39%非抑郁腦卒中患者經(jīng)常感覺疲勞。Calsson［5］調(diào)查小于75歲首發(fā)腦卒中患者，發(fā)現(xiàn)72%的患者具有心理疲勞。這些研究中疲勞的編制方法和評(píng)價(jià)不同，對(duì)日?；顒?dòng)與主觀感覺的強(qiáng)度及功能影響的測(cè)量也不同。

3 疲勞程度和影響

腦卒中患者疲勞癥狀與不良預(yù)后密切相關(guān)，如高死亡率、日常活動(dòng)的高度依賴［7，8］。Ingles［6］認(rèn)為疲勞是最難管理的癥狀，即使對(duì)于輕微神經(jīng)系統(tǒng)后遺癥的患者。疲勞影響認(rèn)知、軀體及社會(huì)心理功能，對(duì)軀體及社會(huì)心理功能影響最大。Van Zandvoort［9］認(rèn)為疲勞主要影響患者認(rèn)知功能。白震民等［10］認(rèn)為疲勞直接影響康復(fù)訓(xùn)練的順利開展。Glader［7］長(zhǎng)期隨訪發(fā)現(xiàn)疲勞直接影響功能缺損程度、病程進(jìn)展和死亡率，即使調(diào)整受試者年齡后也得出同樣結(jié)論。但疲勞與這些結(jié)果之間的關(guān)系并非單向，即腦卒中后的功能缺損促成疲勞，反過(guò)來(lái)，疲勞又促成了功能缺損。

4 疲勞與睡眠障礙

睡眠障礙和睡眠呼吸紊亂影響疲勞機(jī)制。睡眠障礙包括失眠、嗜睡及睡眠型態(tài)變化。資料顯示，55% ～70%的腦卒中患者有睡眠障礙，影響睡眠質(zhì)量，加重疲勞感［11］。改善睡眠和減少睡眠紊亂對(duì)緩解疲勞有益。腦卒中急性期睡眠呼吸紊亂發(fā)病率是28% ～68%，康復(fù)期為22% ～80%。一項(xiàng)隊(duì)列研究［12］表明，腦卒中后3年，81%的患者呼吸暫停，低通氣指數(shù)≥5%或20%的患者有呼吸暫停綜合征，視為睡眠呼吸紊亂，表現(xiàn)癥狀常被描述為疲勞。Epworth嗜睡量表探討了疲勞與白天嗜睡的差異，有助于睡眠障礙的診斷。

疲勞也歸因于慢性疼痛。研究發(fā)現(xiàn)，腦卒中后4個(gè)月，32%的患者有輕至重度的疼痛癥狀;腦卒中后16個(gè)月，21%的患者有疼痛癥狀，認(rèn)為疼痛直接導(dǎo)致疲勞［13］，40%的患者需要休息緩解疼痛［14］。

5 疲勞與抑郁

疲勞是抑郁的癥狀，大多抑郁量表考慮到這一點(diǎn)，使測(cè)量腦卒中患者疲勞和抑郁的研究變得困難。但一些無(wú)抑郁癥的患者也感覺疲勞。Naess［15］應(yīng)用無(wú)疲勞條目的量表測(cè)量抑郁發(fā)現(xiàn)，33%的疲勞患者無(wú)抑郁癥狀。Van der Werf［8］發(fā)現(xiàn)50%的腦卒中患者中，16% 的對(duì)照組成員有疲勞癥狀，但兩組抑郁無(wú)顯著差異，僅38%的重度疲勞患者抑郁得分較高。因此腦卒中患者疲勞和抑郁無(wú)直接聯(lián)系。

6 基礎(chǔ)性疲勞

少有研究探討疲勞與腦部病變的聯(lián)系，Ingles認(rèn)為疲勞與病變部位無(wú)關(guān)［6］，Naess認(rèn)為疲勞與椎基底動(dòng)脈病變有關(guān)［15］。Staub認(rèn)為丘腦或腦干病變的疲勞患者無(wú)明顯后遺癥或情緒問題?；A(chǔ)性疲勞機(jī)制目前尚不清楚［1］。

7 其他相關(guān)因素

研究發(fā)現(xiàn)，性別、年齡、卒中亞型(出血性或缺血性)、合并癥(心臟病、關(guān)節(jié)炎等)與疲勞無(wú)相關(guān)性［6］。食欲不振、性生活、失業(yè)、既往疲勞、糖尿病及偏頭痛與疲勞相關(guān)［7］。Ingles［6］發(fā)現(xiàn)腦卒中患者常用抗抑郁藥和抗癲癇藥?；顒?dòng)與疲勞的相關(guān)性研究存有爭(zhēng)議，Naess認(rèn)為疲勞與步態(tài)喪失相聯(lián)系，但僅評(píng)價(jià)比較了步行組與非步行組［15］。Schepers認(rèn)為疲勞與活動(dòng)不利無(wú)任何聯(lián)系［16］。

8 評(píng)估與治療

8.1 評(píng)估 疲勞雖然以68%的高發(fā)生率在腦卒中患者中常見［17］，但迄今也未提出公認(rèn)的評(píng)價(jià)方法。經(jīng)檢索已經(jīng)用于疲勞的評(píng)估工具包括:疲勞嚴(yán)重度量表(FSS)、個(gè)人強(qiáng)度目錄(CIS)、疲勞影響量表(FIS)、疲勞評(píng)價(jià)量表(FAS)、Chalder疲勞量表(CFS)、疲勞評(píng)定表(FAI)，Goteborg生活質(zhì)量評(píng)定表(GQLI)及多維疲勞目錄(MFI－20)共8種。其他探討疲勞的論著在評(píng)價(jià)疲勞時(shí)多用自行設(shè)計(jì)的問卷調(diào)查和面談?dòng)涗?。被選用頻率較高的3種量表是FSS、CIS和FIS。吳春薇等［18］認(rèn)為三種量表各有側(cè)重，F(xiàn)SS側(cè)重于評(píng)價(jià)腦卒中患者疲勞狀況，CIS更適于評(píng)價(jià)疲勞對(duì)患者認(rèn)知的影響，而FIS更好地反映疲勞對(duì)患者實(shí)現(xiàn)社會(huì)功能的影響。目前研究多認(rèn)為對(duì)腦卒中患者疲勞狀況的評(píng)估應(yīng)包括體力、認(rèn)知、社會(huì)等多方面因素，即對(duì)疲勞的評(píng)價(jià)應(yīng)是多維度的。

8.2 治療

8.2.1 醫(yī)學(xué)和藥理學(xué)治療 當(dāng)許多生理、生化參數(shù)失衡時(shí)，將導(dǎo)致疲勞。治療開始階段的重點(diǎn)是評(píng)估和對(duì)與疲勞相伴隨的潛在因素的良性處理，這些因素普遍存在于老年腦卒中人群。應(yīng)與營(yíng)養(yǎng)師商討，通過(guò)營(yíng)養(yǎng)的評(píng)估和介入，使患者保持應(yīng)有的能量水平并減少由于不適當(dāng)飲食攝入引起的疲勞。對(duì)促成或加劇疲勞的慢性疼痛和不適，用鎮(zhèn)痛藥治療［19］。近年來(lái)，一種用于治療發(fā)作性睡眠并具有促醒作用的精神興奮劑(莫達(dá)菲尼)用于緩解腦卒中在內(nèi)的中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病的疲勞，取得了一定成效。但這些藥物對(duì)疲勞治療只是經(jīng)驗(yàn)上的，仍需做有效性研究。藥物療法應(yīng)謹(jǐn)慎應(yīng)用并只能用于診斷明確的患者。

8.2.2 非藥物治療 改善睡眠助于緩解疲勞［20］。實(shí)踐表明，運(yùn)動(dòng)對(duì)疲勞有重要治療作用，應(yīng)評(píng)估患者體能，由理療師制定精確的運(yùn)動(dòng)計(jì)劃，以確定能獲得最大益處和有害作用最小化的運(yùn)動(dòng)負(fù)荷。無(wú)論增加的肢體運(yùn)動(dòng)量有多少，都有益于改善不運(yùn)動(dòng)的習(xí)慣和疲勞［21］。

心理療法的介入，如認(rèn)知—行為療法、分組療法或應(yīng)激處理技巧已用于治療某些患者的疲勞。另外應(yīng)教授患者減輕應(yīng)激反應(yīng)或放松技術(shù)，如催眠、引導(dǎo)意向或分散注意力對(duì)緩解疲勞也有效。

對(duì)疲勞患者、家屬和護(hù)理人員及時(shí)進(jìn)行相關(guān)健康教育［22］，內(nèi)容包括識(shí)別非正常疲勞及其可能原因、相關(guān)問題發(fā)生的可能性及其對(duì)日常生活的影響 、不同疲勞的有效療法等，使患者、家屬和護(hù)理人員認(rèn)識(shí)到疲勞是疾病的一個(gè)真實(shí)癥狀，這對(duì)患者的心理健康十分重要。要使患者明確，面對(duì)疲勞不應(yīng)只是忍耐，以上治療策略可以采用。

9 結(jié)論

疲勞是一多因素癥狀，主要來(lái)源有待證實(shí)，除非有一套完整的研究疲勞潛在因素及可能存在的關(guān)系的分析，再基于診斷而治療，目前沒有特效治療方法。

腦卒中后疲勞降低作業(yè)能力尚無(wú)充分的科學(xué)依據(jù)，但這一假設(shè)總結(jié)的康復(fù)方法具有吸引力。建議竭盡所能降低日常活動(dòng)能源成本，便于他用。

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