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    循證護理在糖尿病并發(fā)肛瘺患者中的應用體會

    2011-04-08 22:20:51向玨穎劉春英陳本會
    護理實踐與研究 2011年23期
    關鍵詞:血糖糖尿病手術

    向玨穎 劉春英 陳本會

    循證護理(evidence-based nursing,EBN)是護理人員在計劃護理活動過程中,審慎地、明確地、明智地將科研結論與臨床經(jīng)驗、患者愿望相結合,獲取證據(jù),作為臨床護理決策依據(jù)的過程[1]。肛瘺(anal fistula)是指肛管與肛周間隙發(fā)生急慢性化膿性感染形成膿腫,膿腫順肛周肌肉間隙蔓延,自行破潰或者經(jīng)切開引流,常在肛周皮膚形成外口,膿腫縮小后,形成肉芽樣感染性管道,手術是治療本病的關鍵。糖尿病患者因皮膚抵抗力下降,易并發(fā)感染引起肛周膿腫,繼發(fā)肛瘺,且術后恢復慢。為了促進患者康復,改善患者術后生活質(zhì)量,對我科2009年12月~2010年12月糖尿病并發(fā)肛瘺患者進行循證護理,取得良好效果,現(xiàn)報道如下。

    1 對象與方法

    1.1 研究對象 本組接受手術治療的糖尿病并發(fā)肛瘺患者36例,男24例,女12例。年齡36~76歲,平均53歲。其中28例為高位復雜性肛瘺,8例為低位單純性肛瘺。其中32例患者糖尿病病史1~10年,4例患者為入院后診斷為糖尿病。

    1.2 方法 我們從臨床護理實踐出發(fā),結合患者及家屬的需求,提出糖尿病并發(fā)肛瘺患者圍手術期最常見的、對患者影響最大的問題,根據(jù)所提出的問題進行相關的文獻檢索,找出護理研究領域的相關證據(jù)。對所搜集的證據(jù)進行評價,最終結合我們的護理經(jīng)驗和患者需求,制定并實施相應的護理計劃。1.2.1 循證問題 通過長期的臨床護理實踐,我們提出以下幾個常見影響患者預后的問題:(1)糖尿病并發(fā)肛瘺患者圍手術期應如何控制血糖?(2)如何合理處理切口?(3)如何控制飲食與排便?(4)此類患者該如何更好做好心理護理?

    1.2.2 循證支持 根據(jù)提出的問題,我們分別以”肛瘺(anal fistula)、糖尿病(diabetes mellitus)、護理(nursing care)“為關鍵詞,在 Cochrane Library(2010),MEDLINE(1996~2010)、EMBASE.com、中國期刊全文數(shù)據(jù)庫(CNKI)、中國生物醫(yī)學文獻數(shù)據(jù)(CBM)庫中檢索目前對糖尿病合并肛瘺圍手術期護理措施,包括血糖的控制、飲食的調(diào)節(jié)、切口護理、心理護理等。最終共查到10篇相關文獻[2-9],來自中國生物醫(yī)學文獻數(shù)據(jù)(CBM)均為病例分析,證據(jù)分級為4級,推薦級別C;未發(fā)現(xiàn)更高級別的證據(jù),我們將獲得的證據(jù)與護理實踐經(jīng)驗,同時結合患者的需求,制定針對性的護理方案,并在實踐過程中根據(jù)臨床反饋靈活調(diào)整。

    1.2.3 循證護理實踐

    1.2.3.1 血糖控制 糖尿病并發(fā)肛瘺患者血糖是否控制滿意是圍手術期的關鍵,研究提示[10]糖尿病患者術前血糖控制在7~10 mmol/L為宜,我們對每例患者檢測空腹及三餐后2 h血糖,一般患者控制血糖7~8 mmol/L,尿酮體陰性即可手術。對空腹血糖>10 mmol/L者,術前3 d一般使用短效胰島素治療。術后血糖控制滿意可減少切口感染機會,促進切口愈合。楊飛等[11]認為糖尿病患者術后并發(fā)癥與血糖水平有關,空腹血糖水平維持在8 mmol/L以上時,術后并發(fā)癥的發(fā)生率為15%,且并發(fā)癥幾乎都發(fā)生在術后2周以內(nèi),因此,術后2周我們一般要求患者空腹血糖控制在8.0 mmol/L以下。隨著患者術后逐漸恢復,飲食量的增加,血糖可能出現(xiàn)波動,此期仍需加強血糖監(jiān)測,并根據(jù)血糖情況及時調(diào)整降糖藥及胰島素的劑量。使用胰島素控制血糖的患者,常規(guī)餐前30 min皮下注射胰島素,30 min內(nèi)護士應主動巡視患者,囑其按時定量進餐??诜堤撬幍幕颊咭笇浒磿r服藥,不可漏服。如患者在治療期間出現(xiàn)心悸、頭暈、出汗、乏力、意識障礙等低血糖反應表現(xiàn),應立即報告醫(yī)師采取相應措施。

    1.2.3.2 飲食及排便護理 合理的飲食調(diào)理對疾病的治療和恢復起著重要的作用。糖尿病患者飲食治療總的原則是給予高碳水化合物、低脂肪飲食。入院后根據(jù)患者標準體重、現(xiàn)有體重、年齡和活動量計算得出患者每日所需的總熱量,既往研究發(fā)現(xiàn)[12],一般成人臥床休息狀態(tài)下每日每公斤體重給予熱量105~126 kJ,輕體力勞動127~146 kJ,中體力勞動147~167 kJ,重體力勞動168 kJ以上,其中糖類占飲食總熱量的50%~60%,蛋白質(zhì)占總熱量的15%~20%,脂肪占總熱量的25%~30%。三餐熱量分配為各1/3或1/5,2/5,2/5。同時應根據(jù)患者的飲食習慣,讓患者在同類食物間靈活替代,合理調(diào)配食物。保證各種營養(yǎng)的攝入以滿足機體的生理需要及促進術后切口愈合。豆類及豆制品含蛋白質(zhì)較多,為糖尿病患者所必需,但其食后易產(chǎn)氣,術后不提倡食用。因此,患者膳食中的蛋白質(zhì)以動物蛋白占蛋白質(zhì)供給量的1/3~1/2為宜,以保證必需氨基酸的需要。維生素是合成膠原蛋白的原料,是切口愈合的必需物質(zhì),應大量補充,可讓患者適量多食香蕉、西紅柿、芹菜、菠菜等富含多種維生素和微量元素的粗纖維食物。既可增加飽腹感,又可促進胃腸蠕動功能,起到降低血糖和預防便秘的作用。根據(jù)患者每餐進食情況,及時調(diào)整降糖藥的劑量和飲食結構。術后保持大便通暢,一般術后第2 d開始囑患者按時服用麻子仁丸或福松等通便藥,晨起空腹喝1杯淡鹽水或少量香油清腸通便。平時囑患者做腹部順時針方向按摩,早晚各1次,50~100下/次,以增強腸蠕動,促進排便。經(jīng)過上述處理后大便仍干燥難以排出,可以給予開塞露或清潔灌腸,切忌如廁時努爭及久蹲。

    1.2.3.3 術后創(chuàng)面的護理 影響肛瘺手術治療成功的關鍵在于術后換藥。術后24 h內(nèi)注意觀察患者敷料有無脫落、滲血,局部有無疼痛等?;颊叱R?guī)術后第2 d開始換藥,每次換藥前先給予我院制劑中藥燥濕止癢洗劑200 ml(由黃柏、地膚子、苦參、川椒、薄荷葉、大楓子、蛇床子、千里光、冰片等10余味中藥組成,四川大學華西醫(yī)院藥劑科提供)加開水1000 ml稀釋,先熏后洗,待溫度以不燙手為宜,在盆內(nèi)坐浴 20 min,具有止痛、活血、消腫、收斂的作用[13]。浴后擦干局部,大便后及時清潔干凈,減少分泌物及大便對切口的刺激。新切口分泌物較多時每次換藥可給予生理鹽水或雙氧水沖洗,有縫扎止血線應及時拆除。換藥時需置入紫草油或艾力克紗條,隨著切口肉芽組織生長,應逐漸減少置入引流物的數(shù)量,放置紗條時一定要把紗條填塞到創(chuàng)面基底部或內(nèi)口切開處,注意內(nèi)松外緊,保證創(chuàng)面從內(nèi)向外順利生長,防止假愈合的發(fā)生。切口愈合過程中,如肉芽生長過快、過慢或不新鮮,影響創(chuàng)面愈合,需及時清除,使創(chuàng)面重新生長,順利愈合。

    1.2.3.4 心理護理 糖尿病并發(fā)肛瘺患者由于擔心術后創(chuàng)傷大、創(chuàng)面不能愈合、恢復期長,對手術以及發(fā)病部位的特殊性等,使患者心理負擔特別重,部分患者入院后發(fā)現(xiàn)糖尿病,加重了患者恐懼、憤怒、悲觀、抑郁、絕望等負性反應[14]。張虹璽等[15]報道術后緊張、憂郁和焦慮等因素影響副交感神經(jīng),使胃腸蠕動減弱、消化液分泌減少,導致便秘。此外有研究提示[16,17]患者對肛腸病手術的恐懼心理,使精神過度緊張,術后對疼痛十分敏感,若不及時消除這些不良情緒,將不同程度的影響患者舒適度和恢復效果。因此,我們應加強與患者的交流,仔細觀察及時掌握患者最新的情緒波動。向患者解釋手術的范圍、損傷程度及術后恢復情況,減少患者對術后肛門功能的擔憂;告知患者肛周切口血運豐富,術后我們常規(guī)預防使用抗菌藥物,只要保持局部清潔,同時控制好血糖,感染幾率就會很小;向患者講明本病手術的效果、復發(fā)原因及預防措施,消除患者顧慮,使其愉快地接受手術。

    2 結果

    經(jīng)過上述護理,36例患者中一次治愈35例,1例患者因出院后未能堅持正規(guī)換藥造成切口假愈合而復發(fā),住院時間10~14 d,出院后門診繼續(xù)換藥2~4周切口痊愈。電話回訪患者對護理工作滿意度為100%。

    3 體會

    循證護理強調(diào)以真實、可靠的科學證據(jù)為基礎的護理實踐,針對在護理實踐過程中發(fā)現(xiàn)的問題,通過查閱相關的文獻來源收集實證資料,再對現(xiàn)有證據(jù)進行評價,結合護理人員的個人技能和臨床經(jīng)驗以及患者實際情況、要求,制定實施適合于患者的護理方案,最后根據(jù)臨床應用成效,決定是否需要進一步開展研究,尋找最佳的護理行為,對于提高護理質(zhì)量有重大意義,故成為當今護理實踐的熱點話題。我們通過多年臨床實踐發(fā)現(xiàn)糖尿病并發(fā)肛瘺患者,手術是治療本病的根本,只要血糖控制滿意可以有效降低患者術后感染率,術后良好的切口處理及充分的營養(yǎng)支持可以促進患者切口的愈合。本研究我們通過對糖尿病并發(fā)肛瘺患者施行循證護理,根據(jù)個體差異將證據(jù)和患者情況相結合,實施最佳護理,將患者身心調(diào)至最佳狀態(tài),使患者更好地配合治療,提高了患者對護理工作的滿意度。

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