循證護理在糖尿病并發(fā)肛瘺患者中的應用體會

向玨穎 劉春英 陳本會

循證護理(evidence－based nursing，EBN)是護理人員在計劃護理活動過程中，審慎地、明確地、明智地將科研結論與臨床經(jīng)驗、患者愿望相結合，獲取證據(jù)，作為臨床護理決策依據(jù)的過程［1］。肛瘺(anal fistula)是指肛管與肛周間隙發(fā)生急慢性化膿性感染形成膿腫，膿腫順肛周肌肉間隙蔓延，自行破潰或者經(jīng)切開引流，常在肛周皮膚形成外口，膿腫縮小后，形成肉芽樣感染性管道，手術是治療本病的關鍵。糖尿病患者因皮膚抵抗力下降，易并發(fā)感染引起肛周膿腫，繼發(fā)肛瘺，且術后恢復慢。為了促進患者康復，改善患者術后生活質(zhì)量，對我科2009年12月～2010年12月糖尿病并發(fā)肛瘺患者進行循證護理，取得良好效果，現(xiàn)報道如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象 本組接受手術治療的糖尿病并發(fā)肛瘺患者36例，男24例，女12例。年齡36～76歲，平均53歲。其中28例為高位復雜性肛瘺，8例為低位單純性肛瘺。其中32例患者糖尿病病史1～10年，4例患者為入院后診斷為糖尿病。

1.2 方法 我們從臨床護理實踐出發(fā)，結合患者及家屬的需求，提出糖尿病并發(fā)肛瘺患者圍手術期最常見的、對患者影響最大的問題，根據(jù)所提出的問題進行相關的文獻檢索，找出護理研究領域的相關證據(jù)。對所搜集的證據(jù)進行評價，最終結合我們的護理經(jīng)驗和患者需求，制定并實施相應的護理計劃。1.2.1 循證問題 通過長期的臨床護理實踐，我們提出以下幾個常見影響患者預后的問題:(1)糖尿病并發(fā)肛瘺患者圍手術期應如何控制血糖?(2)如何合理處理切口?(3)如何控制飲食與排便?(4)此類患者該如何更好做好心理護理?

1.2.2 循證支持 根據(jù)提出的問題，我們分別以”肛瘺(anal fistula)、糖尿病(diabetes mellitus)、護理(nursing care)“為關鍵詞，在 Cochrane Library(2010)，MEDLINE(1996～2010)、EMBASE.com、中國期刊全文數(shù)據(jù)庫(CNKI)、中國生物醫(yī)學文獻數(shù)據(jù)(CBM)庫中檢索目前對糖尿病合并肛瘺圍手術期護理措施，包括血糖的控制、飲食的調(diào)節(jié)、切口護理、心理護理等。最終共查到10篇相關文獻［2－9］，來自中國生物醫(yī)學文獻數(shù)據(jù)(CBM)均為病例分析，證據(jù)分級為4級，推薦級別C;未發(fā)現(xiàn)更高級別的證據(jù)，我們將獲得的證據(jù)與護理實踐經(jīng)驗，同時結合患者的需求，制定針對性的護理方案，并在實踐過程中根據(jù)臨床反饋靈活調(diào)整。

1.2.3 循證護理實踐

1.2.3.1 血糖控制 糖尿病并發(fā)肛瘺患者血糖是否控制滿意是圍手術期的關鍵，研究提示［10］糖尿病患者術前血糖控制在7～10 mmol/L為宜，我們對每例患者檢測空腹及三餐后2 h血糖，一般患者控制血糖7～8 mmol/L，尿酮體陰性即可手術。對空腹血糖＞10 mmol/L者，術前3 d一般使用短效胰島素治療。術后血糖控制滿意可減少切口感染機會，促進切口愈合。楊飛等［11］認為糖尿病患者術后并發(fā)癥與血糖水平有關，空腹血糖水平維持在8 mmol/L以上時，術后并發(fā)癥的發(fā)生率為15%，且并發(fā)癥幾乎都發(fā)生在術后2周以內(nèi)，因此，術后2周我們一般要求患者空腹血糖控制在8.0 mmol/L以下。隨著患者術后逐漸恢復，飲食量的增加，血糖可能出現(xiàn)波動，此期仍需加強血糖監(jiān)測，并根據(jù)血糖情況及時調(diào)整降糖藥及胰島素的劑量。使用胰島素控制血糖的患者，常規(guī)餐前30 min皮下注射胰島素，30 min內(nèi)護士應主動巡視患者，囑其按時定量進餐?？诜堤撬幍幕颊咭笇浒磿r服藥，不可漏服。如患者在治療期間出現(xiàn)心悸、頭暈、出汗、乏力、意識障礙等低血糖反應表現(xiàn)，應立即報告醫(yī)師采取相應措施。

1.2.3.2 飲食及排便護理 合理的飲食調(diào)理對疾病的治療和恢復起著重要的作用。糖尿病患者飲食治療總的原則是給予高碳水化合物、低脂肪飲食。入院后根據(jù)患者標準體重、現(xiàn)有體重、年齡和活動量計算得出患者每日所需的總熱量，既往研究發(fā)現(xiàn)［12］，一般成人臥床休息狀態(tài)下每日每公斤體重給予熱量105～126 kJ，輕體力勞動127～146 kJ，中體力勞動147～167 kJ，重體力勞動168 kJ以上，其中糖類占飲食總熱量的50%～60%，蛋白質(zhì)占總熱量的15%～20%，脂肪占總熱量的25%～30%。三餐熱量分配為各1/3或1/5，2/5，2/5。同時應根據(jù)患者的飲食習慣，讓患者在同類食物間靈活替代，合理調(diào)配食物。保證各種營養(yǎng)的攝入以滿足機體的生理需要及促進術后切口愈合。豆類及豆制品含蛋白質(zhì)較多，為糖尿病患者所必需，但其食后易產(chǎn)氣，術后不提倡食用。因此，患者膳食中的蛋白質(zhì)以動物蛋白占蛋白質(zhì)供給量的1/3～1/2為宜，以保證必需氨基酸的需要。維生素是合成膠原蛋白的原料，是切口愈合的必需物質(zhì)，應大量補充，可讓患者適量多食香蕉、西紅柿、芹菜、菠菜等富含多種維生素和微量元素的粗纖維食物。既可增加飽腹感，又可促進胃腸蠕動功能，起到降低血糖和預防便秘的作用。根據(jù)患者每餐進食情況，及時調(diào)整降糖藥的劑量和飲食結構。術后保持大便通暢，一般術后第2 d開始囑患者按時服用麻子仁丸或福松等通便藥，晨起空腹喝1杯淡鹽水或少量香油清腸通便。平時囑患者做腹部順時針方向按摩，早晚各1次，50～100下/次，以增強腸蠕動，促進排便。經(jīng)過上述處理后大便仍干燥難以排出，可以給予開塞露或清潔灌腸，切忌如廁時努爭及久蹲。

1.2.3.3 術后創(chuàng)面的護理 影響肛瘺手術治療成功的關鍵在于術后換藥。術后24 h內(nèi)注意觀察患者敷料有無脫落、滲血，局部有無疼痛等?；颊叱Ｒ?guī)術后第2 d開始換藥，每次換藥前先給予我院制劑中藥燥濕止癢洗劑200 ml(由黃柏、地膚子、苦參、川椒、薄荷葉、大楓子、蛇床子、千里光、冰片等10余味中藥組成，四川大學華西醫(yī)院藥劑科提供)加開水1000 ml稀釋，先熏后洗，待溫度以不燙手為宜，在盆內(nèi)坐浴 20 min，具有止痛、活血、消腫、收斂的作用［13］。浴后擦干局部，大便后及時清潔干凈，減少分泌物及大便對切口的刺激。新切口分泌物較多時每次換藥可給予生理鹽水或雙氧水沖洗，有縫扎止血線應及時拆除。換藥時需置入紫草油或艾力克紗條，隨著切口肉芽組織生長，應逐漸減少置入引流物的數(shù)量，放置紗條時一定要把紗條填塞到創(chuàng)面基底部或內(nèi)口切開處，注意內(nèi)松外緊，保證創(chuàng)面從內(nèi)向外順利生長，防止假愈合的發(fā)生。切口愈合過程中，如肉芽生長過快、過慢或不新鮮，影響創(chuàng)面愈合，需及時清除，使創(chuàng)面重新生長，順利愈合。

1.2.3.4 心理護理 糖尿病并發(fā)肛瘺患者由于擔心術后創(chuàng)傷大、創(chuàng)面不能愈合、恢復期長，對手術以及發(fā)病部位的特殊性等，使患者心理負擔特別重，部分患者入院后發(fā)現(xiàn)糖尿病，加重了患者恐懼、憤怒、悲觀、抑郁、絕望等負性反應［14］。張虹璽等［15］報道術后緊張、憂郁和焦慮等因素影響副交感神經(jīng)，使胃腸蠕動減弱、消化液分泌減少，導致便秘。此外有研究提示［16，17］患者對肛腸病手術的恐懼心理，使精神過度緊張，術后對疼痛十分敏感，若不及時消除這些不良情緒，將不同程度的影響患者舒適度和恢復效果。因此，我們應加強與患者的交流，仔細觀察及時掌握患者最新的情緒波動。向患者解釋手術的范圍、損傷程度及術后恢復情況，減少患者對術后肛門功能的擔憂;告知患者肛周切口血運豐富，術后我們常規(guī)預防使用抗菌藥物，只要保持局部清潔，同時控制好血糖，感染幾率就會很小;向患者講明本病手術的效果、復發(fā)原因及預防措施，消除患者顧慮，使其愉快地接受手術。

2 結果

經(jīng)過上述護理，36例患者中一次治愈35例，1例患者因出院后未能堅持正規(guī)換藥造成切口假愈合而復發(fā)，住院時間10～14 d，出院后門診繼續(xù)換藥2～4周切口痊愈。電話回訪患者對護理工作滿意度為100%。

3 體會

循證護理強調(diào)以真實、可靠的科學證據(jù)為基礎的護理實踐，針對在護理實踐過程中發(fā)現(xiàn)的問題，通過查閱相關的文獻來源收集實證資料，再對現(xiàn)有證據(jù)進行評價，結合護理人員的個人技能和臨床經(jīng)驗以及患者實際情況、要求，制定實施適合于患者的護理方案，最后根據(jù)臨床應用成效，決定是否需要進一步開展研究，尋找最佳的護理行為，對于提高護理質(zhì)量有重大意義，故成為當今護理實踐的熱點話題。我們通過多年臨床實踐發(fā)現(xiàn)糖尿病并發(fā)肛瘺患者，手術是治療本病的根本，只要血糖控制滿意可以有效降低患者術后感染率，術后良好的切口處理及充分的營養(yǎng)支持可以促進患者切口的愈合。本研究我們通過對糖尿病并發(fā)肛瘺患者施行循證護理，根據(jù)個體差異將證據(jù)和患者情況相結合，實施最佳護理，將患者身心調(diào)至最佳狀態(tài)，使患者更好地配合治療，提高了患者對護理工作的滿意度。

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