肺結(jié)核的X線表現(xiàn)與診斷

劉自峰

(寧夏回族自治區(qū)中衛(wèi)市疾病預(yù)防控制中心 寧夏 中衛(wèi) 755000)

肺結(jié)核是影響我國人民身體健康的重大疾病。現(xiàn)階段細菌學(xué)以及影像學(xué)仍是我國結(jié)核病診斷的主要手段。隨著我國對涂陰肺結(jié)核患者的免費治療，影像學(xué)在結(jié)核病控制工作中的作用越來越突出[1]。

結(jié)核病是由結(jié)核桿菌引起的慢性炎癥，根據(jù)感染結(jié)核桿菌量的多少、毒力的強弱、機體的免疫狀態(tài)可呈現(xiàn)出不同的病理變化，但主要是滲出、增生和變質(zhì)3種病理變化。所以肺結(jié)核的X線表現(xiàn)也是多樣的。滲出以結(jié)核性肺泡炎為特征，增生以結(jié)核性肉芽腫為特征，變質(zhì)以干酪壞死為特征[2]。

肺結(jié)核的臨床分類，對肺結(jié)核的防治很重要。但因肺結(jié)核具有復(fù)雜的臨床、病理及X線表現(xiàn)，所以較難制定一個滿意的分類。1978年全國結(jié)核病防治會議制定了我國的結(jié)核病分類法。近年隨著結(jié)核病控制研究的發(fā)展，產(chǎn)生了一系列新的觀念與概念，為適應(yīng)當前結(jié)核病控制和臨床工作的實際需要，于1998年修訂新的分類法。將肺結(jié)核分為5個類型，即:①原發(fā)型肺結(jié)核(Ⅰ型);②血行播散型肺結(jié)核(Ⅱ型);③繼發(fā)型肺結(jié)核(Ⅲ型);④結(jié)核性胸膜炎(Ⅳ型);⑤其他肺外結(jié)核(Ⅴ型)。據(jù)現(xiàn)代結(jié)核病控制概念，痰涂片陽性是工作的重點，其次是痰菌陰性。X線胸片上活動性病變按要求完成治療為臨床治愈。因此分期沒有實際意義。原有的分期，在此不再描述[2，3]。

現(xiàn)按1998年制訂的我國肺結(jié)核病分類方法，介紹各型肺結(jié)核的X線表現(xiàn)。

1 原發(fā)型肺結(jié)核(Ⅰ型)

原發(fā)型肺結(jié)核，為初次感染所發(fā)生的結(jié)核，多見于兒童，也見于青年。初期癥狀不明顯，可有低熱、輕咳、食欲減退、盜汗、無力及精神不振。偶有急性發(fā)病者，如突然高熱、頭痛，周身不適，咳嗽氣短歷時1～3周，可被誤診為流感、肺炎或傷寒，經(jīng)抗炎治療無效。當病變范圍較大或有增大的淋巴結(jié)壓迫支氣管致肺不張時，可有叩濁、呼吸音減弱等體征。原發(fā)型肺結(jié)核X線表現(xiàn)可為原發(fā)綜合征及胸內(nèi)淋巴結(jié)結(jié)核。

1.1 原發(fā)綜合征 結(jié)核桿菌侵入肺部后，多在肺的中部近胸膜處發(fā)生急性滲出性病變，為原發(fā)灶。其周圍可以發(fā)生不同程度的病灶周圍炎。結(jié)核桿菌沿原發(fā)病灶周圍的淋巴管侵入相應(yīng)的肺門或縱隔淋巴結(jié)，引起淋巴管炎和淋巴結(jié)炎。原發(fā)病灶、淋巴管炎及淋巴結(jié)炎三者組成原發(fā)型肺結(jié)核的典型變化，為原發(fā)綜合征。原發(fā)病灶及病灶周圍炎X線表現(xiàn)為邊界模糊的云絮狀影，可大可小，大者可占據(jù)數(shù)個肺段甚至1個肺葉，嬰幼兒以大葉型及肺段型多見。自原發(fā)病灶引向肺門的淋巴管炎可表現(xiàn)為數(shù)條索條狀致密影，當病灶周圍炎范圍較大時則淋巴管炎及淋巴結(jié)炎可被掩蓋而不能顯示。肺門與縱隔增大的淋巴結(jié)表現(xiàn)為腫塊影。原發(fā)病灶周圍炎范圍較小時，可以出現(xiàn)原發(fā)病灶－淋巴管炎－淋巴結(jié)炎3者組成的啞鈴狀雙極現(xiàn)象。但此種典型征象并不多見。原發(fā)病灶周圍炎范圍較大時可誤為大葉性肺炎，結(jié)合臨床癥狀及肺門淋巴結(jié)增大可以鑒別。

1.2 胸內(nèi)淋巴結(jié)結(jié)核 原發(fā)病灶易于吸收消散，癥灶較小時也常被掩蓋。但淋巴結(jié)炎常伴不同程度的干酪樣壞死，愈合較慢，當原發(fā)病灶已被吸收或被掩蓋而不能發(fā)現(xiàn)時，則原發(fā)型肺結(jié)核即表現(xiàn)為肺門或縱隔淋巴結(jié)增大，為胸內(nèi)淋巴結(jié)結(jié)核。肺門及縱隔增大的淋巴結(jié)可分為結(jié)節(jié)型、炎癥型、隱匿型。結(jié)節(jié)型者X線表現(xiàn)為腫大的淋巴結(jié)呈團塊狀陰影，密度高而均勻，境界較清楚。有時多個淋巴結(jié)互相融合、重疊，其邊緣可成波浪狀或分葉狀。炎癥型者X線的表現(xiàn)為腫大的淋巴結(jié)及其周圍炎癥融合成片狀，中心密度較周圍高，境界模糊。隱匿型者X線的表現(xiàn)為腫大的淋巴結(jié)被縱膈內(nèi)心臟、大血管遮蓋。CT表現(xiàn):縱膈淋巴結(jié)結(jié)核可為一組或幾組淋巴結(jié)受累。嘴常見部位是右側(cè)氣管旁區(qū)，其次是右側(cè)肺門、隆突下區(qū)。前縱膈淋巴結(jié)較少受累。受累淋巴結(jié)可為孤立性。部分融合或完全融合成單一的軟組織塊。當淋巴結(jié)內(nèi)有鈣化時對其定性診斷有幫助。

2 血行播散型肺結(jié)核(Ⅱ型)

根據(jù)結(jié)核桿菌進入血循環(huán)的途徑、數(shù)量、次數(shù)以及機體的反應(yīng)，可分為急性粟粒型肺結(jié)核及慢性血行播散型肺結(jié)核。

2.1 急性粟粒型肺結(jié)核 系大量結(jié)核桿菌一次或短期內(nèi)數(shù)次進入血流，播散至肺部所致。發(fā)病急，可有高熱、寒戰(zhàn)、呼吸困難、咳嗽、頭痛、昏睡以及腦膜剌激等癥狀。體檢可無陽性體征，紅細胞沉降率多增快，但結(jié)核菌素試驗可為陰性。粟粒型肺結(jié)核病灶小，透視常難以辯認，故擬診急性粟型肺結(jié)核時應(yīng)攝片檢查。病變早期胸部X線檢查可能正?；騼H見肺紋理增強。一般發(fā)病2周左右拍胸片方可見到小的粟粒樣陰影。病變早期多在肺間質(zhì)，胸片呈毛玻璃或網(wǎng)狀陰影。當感染擴大到逐漸侵入肺泡開始呈毛玻璃狀，當病灶發(fā)展到一定大小即可見肺野中滿布粟粒狀密度增高影。其X線特征為“三均勻”即陰影大小、密度、分布在兩肺野較一致。經(jīng)過適當治療后。病灶可在數(shù)月內(nèi)逐漸吸收，偶爾以纖維硬結(jié)或鈣化而愈合。病變惡化時，可以發(fā)生病灶融合，表現(xiàn)為病灶增大，邊緣模糊，甚至形成小片狀或大片狀影，并可干酪樣化而形成空洞。

2.2 亞急性或慢性血行播散型肺結(jié)核 系少量結(jié)核桿菌在較長時間內(nèi)多次進入血流播散至肺部所致?；颊叩挚沽^強，癥灶多以增殖為主，臨床癥狀可不明顯或有反復(fù)的發(fā)熱、畏寒或輕度結(jié)核中毒癥狀如低熱、盜汗、無力、消瘦等。于病灶系多次血行播散所形成，故X線表現(xiàn)為大小不一、密度不同、分布不均的多種性質(zhì)的癥灶。小者如粟粒，大者可為較大的結(jié)節(jié)狀，主要分布于兩肺上、中野，下野較少。病灶性質(zhì)新老不一，早期播散的癥灶可能已經(jīng)鈣化，而近期播散的病灶仍為增殖性或滲出性。本型結(jié)核發(fā)展較慢，經(jīng)治療新鮮病灶可以吸收，陳舊病灶多以纖維鈣化而愈合。惡化時病灶可融合并形成空洞或逐漸轉(zhuǎn)為慢性纖維空洞型肺結(jié)核。

胸部CT尤其HRCT對早期的粟粒陰影顯示優(yōu)于普通胸片。因此當疑為粟粒性肺結(jié)核時應(yīng)行胸部CT檢查。CT肺窗觀察，急性血行播散性肺結(jié)核雙側(cè)肺內(nèi)彌漫性粟粒、斑點狀陰影，斑片大小、分布及密度均勻，內(nèi)、中、外帶及上、中、下葉分布均勻。縱膈窗則陰影隱去。

3 繼發(fā)型肺結(jié)核(Ⅲ型)

為成年結(jié)核中最常見的類型，占全部肺結(jié)核的80%左右，小兒極少。主要包括浸潤性肺結(jié)核，干酪性肺炎、結(jié)核球以及慢性纖維空洞性肺結(jié)核。其臨床表現(xiàn)多種多樣，常與病灶的大小，病灶的性質(zhì)，病變活動程度及機體的反應(yīng)性等因素有關(guān)。在疾病的早期可沒有癥狀，亦可沒有特異性的體征。部分患者癥狀輕微。中晚期隨著病變逐漸進展，癥狀明顯，常有疲倦、乏力、午后低熱、食欲不振，咳嗽氣急，咳痰咯血，胸痛胸悶和夜間盜汗。如合并感染、胸膜炎等并發(fā)癥時，癥狀更為明顯。

3.1 以浸潤性病變?yōu)橹鞯睦^發(fā)性肺結(jié)核 X線表現(xiàn):好發(fā)于肺上葉尖后段、下葉背段。病變可局限也可多肺段侵犯。往往多種形態(tài)表現(xiàn)同時存在。密度不均，邊緣模糊或部分模糊，可伴有纖維化和鈣化，也可有空洞。CT肺窗示云霧狀、片狀、斑片狀、斑點狀陰影，并能清楚的顯示胸片不能發(fā)現(xiàn)的空洞。縱膈窗部分或大部分病灶消除，僅留少部分密度較高的病灶?？砂橛兄夤懿ド⒃睿厍环e液，胸膜增厚與粘連。病變進展吸收較慢。

3.2 以干酪性病變?yōu)橹鞯睦^發(fā)性肺結(jié)核 胸片表現(xiàn)與大葉性肺炎相似，一個肺段以至一葉肺甚至一側(cè)全肺顯示大片致密實變影，輪廓較模糊，密度較大葉性肺炎高且不均勻?？尚纬煽斩?，表現(xiàn)為大片狀致密，而較模糊的陰影中可見不規(guī)則和不甚清楚的密度減低的半透光區(qū)域。CT示密度較高且均勻的大片陰影，CT值50～60HU。其中可見多個溶解區(qū)或鈣化點，并見典型的支氣管充氣征。

3.3 結(jié)核球 纖維組織包繞在干酪病灶，直徑2cm或2cm以上。X線的特點，好發(fā)于上葉尖后段，下葉背段，右肺多于左肺，2～4cm多見，以圓形橢圓形多見，中等密度，密度不均勻，可有鈣化?？蓡蝹€也可多個。周圍散在結(jié)界狀、片狀或條狀衛(wèi)星灶。

3.4 以慢性纖維空洞性病變?yōu)橹鞯睦^發(fā)性肺結(jié)核 X線表現(xiàn)為滲出、干酪、纖維、空洞、胸膜增厚、鈣化等多種病理改變影像同時存在，以纖維增生為主，患側(cè)肋間隙變窄，縱膈、氣管移位，患側(cè)肺門上提，肺紋理呈垂柳狀。對側(cè)代償性肺氣腫。CT可見明顯空洞、支擴、肺纖維化、肺氣腫、肺不張等表現(xiàn)。

4 結(jié)核性胸膜炎型(Ⅳ)

結(jié)核桿菌直接感染和(或)胸膜對結(jié)核分枝桿菌感染產(chǎn)生高度變態(tài)反應(yīng)而發(fā)生的胸膜炎癥?？赏瑫r伴有或無明顯的肺內(nèi)結(jié)核病灶。分為干性胸膜炎和滲出性胸膜炎。干性胸膜炎多發(fā)病緩慢，沒有或少有癥狀，?？扇Ｉ贁?shù)起病急，有畏寒，不同程度的發(fā)熱，干咳。主要癥狀是局限性針刺樣胸痛。滲出性胸膜炎患者，患側(cè)胸廓飽滿，肋間隙增寬，呼吸運動減弱，氣管、縱膈向?qū)?cè)移位，語顫減弱。X線表現(xiàn):結(jié)核性胸膜炎分為纖維素性胸膜炎和滲出性胸膜炎、纖維素性胸膜炎胸片多無明顯陽性征像。常見滲出性胸膜炎表現(xiàn)有:(1)胸腔內(nèi)游離積液:胸片表現(xiàn)為肋膈角變鈍、消失。積液多時，一側(cè)肺野呈均勻致密陰影。(2)胸腔內(nèi)局限性積液:緊貼胸壁的半圓形均勻致密增高陰影，與胸壁呈鈍角相交。葉間積液表現(xiàn)為邊緣光滑的梭形陰影。CT掃描可檢出少量的胸水，葉間積液、縱膈積液CT片顯示更清楚。并可發(fā)現(xiàn)被胸腔積液掩蓋的肺內(nèi)病灶。

5 肺外結(jié)核(Ⅴ)型

以結(jié)核性腹膜炎、骨結(jié)核、腸結(jié)核、泌尿生殖系統(tǒng)結(jié)核常見。不同的病變部位，呈現(xiàn)相應(yīng)X線改變[4～6]。

6 肺結(jié)核不常見X線表現(xiàn)

6.1 X線表現(xiàn)不典型 典型的肺結(jié)核X線表現(xiàn)為好發(fā)部位的多形態(tài)表現(xiàn)易于診斷，而不典型肺結(jié)核病變在X線則易出現(xiàn)誤診。如腫塊影以易誤診為肺癌，小片狀及大片高密度影易誤診為肺炎，厚壁空洞伴液平面易誤診為肺膿腫，或厚壁空洞有壁結(jié)節(jié)誤診為空洞型肺癌。

6.2 發(fā)病部位不常見 結(jié)核好發(fā)在上葉尖后段，下葉背段時易于診斷，而發(fā)生在兩肺下葉、舌葉、中葉、上葉前段的結(jié)核則易誤診為其他疾病[7，8]。

[1]彭衛(wèi)生.新編結(jié)核病學(xué)[M].第2版 .北京 :中國醫(yī)藥科技出版社，2003.121

[2]肖和平.結(jié)核病防治新進展[M].上海:復(fù)旦大學(xué)出版社，2004.2

[3]陳熾賢 .實用放射學(xué)[M].第2版.北京:人民衛(wèi)生出版社，1999.189

[4]肖東樓.實用肺結(jié)核病影像學(xué)診斷圖譜[M].北京:人民衛(wèi)生出版社，2006.26 －36

[5]綦迎成.結(jié)核病影像診斷學(xué)[M].北京:人民軍醫(yī)出版社，2010.95

[6]李鐵一.現(xiàn)代胸部影像診斷學(xué)[M].北京:北京科學(xué)出版社，2000.100

[7]王東平.肺結(jié)核 X線診斷分析體會[J].中外健康文摘，2008，8(4):5

[8]盧 潔.不典型肺結(jié)核的X線診斷體會[J].中華中西醫(yī)結(jié)合，2007，4(2):15