壓力性尿失禁手術(shù)治療的進(jìn)展

謝劍鴻

(皖南醫(yī)學(xué)院弋磯山醫(yī)院婦產(chǎn)科 安徽蕪湖 241000)

伴隨人口老齡化，老年女性的盆底功能障礙性疾病(pelvic floor dysfunctional，PFD)問題亟待解決。PFD包括盆底臟器脫垂(pelvic organ prolapse，POD)、壓力性尿失禁(stress urinary incontinence，SUI)、性功能障礙(sexual dysfunction，SD)和糞失禁(fecal incontinence，F(xiàn)I)。其中，壓力性尿失禁(stress urinary incontinence，SUI)給人們的生活帶來諸多不變，嚴(yán)重影響人們的生活質(zhì)量［1］。本文主要介紹盆底的解剖結(jié)構(gòu)及SUI最新的治療方法。

1 盆底支持結(jié)構(gòu)解剖

女性盆底是指封閉骨盆出口的組織，尿道，陰道及直腸貫通其中。前方是恥骨聯(lián)合下緣，后方是尾骨尖，兩側(cè)是恥骨降支、坐骨升支和坐骨結(jié)節(jié)。盆底包括臟層腹膜、骨盆內(nèi)筋膜、肌肉和會陰粘膜組成的盆膈。盆底肌肉、筋膜、韌帶、盆腔臟器的筋膜附屬物以及會陰共同支撐著盆腔內(nèi)容物，構(gòu)成盆底支持結(jié)構(gòu)［2］。盆底的各個(gè)部分形成一個(gè)整體，共同承擔(dān)盆腹腔的負(fù)荷。

1.1 盆底肌肉 盆底由外向內(nèi)由3層組織構(gòu)成(兩層為相互部分重疊的兩塊肌)，外層即淺層筋膜與肌肉(包括1對球海綿體肌、1對坐骨海綿體肌、1對會陰淺橫肌和肛門外括約肌);內(nèi)層為盆膈包括肛提肌和坐骨尾骨肌。兩恥骨下支之間張著1張三角形薄板是尿生殖膈，由上下兩層堅(jiān)韌的筋膜及1層薄肌肉組成，覆蓋于恥骨弓與坐骨結(jié)節(jié)所形成的盆底前部三角形平面上，成為三角韌帶;其筋膜纖維為橫行走向，封閉尿生殖裂孔，其肌肉包括會陰深橫肌、尿道括約肌(二者一起也成稱尿道壓縮肌)和會陰前橫?。?］。其內(nèi)有尿道和陰道穿過。

盆底肌肉是維持盆底支持結(jié)構(gòu)的主要部分，而在盆底肌肉中，肛提肌起著最主要的支持作用。包括了恥尾肌、恥骨陰道肌、髂尾肌和恥骨直腸肌，這些肌肉是以其在盆底的起、止點(diǎn)而命名。肛提肌附著于肛提肌腱弓，環(huán)繞直腸后方，內(nèi)側(cè)游離緣形成尿生殖裂孔，內(nèi)有尿道和陰道通過。這些肌肉形成成對的寬厚扁肌群，兩側(cè)肌肉相互對稱，向下向內(nèi)聚集成漏斗狀。形成“吊床”樣，從側(cè)方“吊”起陰道與尿道［4］。從起始點(diǎn)向兩側(cè)延伸，經(jīng)中線到直腸和尾骨之間的骶脊。肛提肌的內(nèi)、外面還各覆蓋有1層筋膜。內(nèi)層位于肛提肌上面，又稱盆筋膜，為堅(jiān)韌的結(jié)締組織膜，覆蓋骨盆底及骨盆壁，其某些部分的結(jié)締組織較肥厚，上與盆腔臟器的肌纖維匯合，分別形成相應(yīng)的韌帶，對盆腔臟器有很強(qiáng)的支持作用。肛提肌群是2水平陰道側(cè)旁支持結(jié)構(gòu)及盆底“吊床”的主要組成部分［5］。

坐骨尾骨肌起于坐骨棘內(nèi)面，與骶棘韌帶融合，止于骶骨下段外側(cè)緣，起著承托盆底的作用。肛門外括約肌皮下部起于肛門周圍真皮和皮下組織，淺部起于會陰中心腱，深部起于直達(dá)肛提肌的環(huán)形纖維，止于肛門周圍的真皮和皮下組織，肛尾韌帶［6］。會陰深橫肌起于坐骨支，陰部血管外膜(斜行從恥骨弓一邊到另一邊形成恥骨下韌帶和會陰深橫肌)，止于梯形肌板，分別有尿道和陰道開口，起到封閉尿生殖裂孔的作用。會陰淺橫肌起于會陰深橫肌淺部，與會陰中心腱融合，承托會陰深橫肌。

1.2 盆腔筋膜和韌帶 最表層覆蓋肛提肌和盆腔臟器。覆蓋肛提肌表面的筋膜稱為肛提肌筋膜，盆內(nèi)許多韌帶結(jié)構(gòu)就是由肛提肌筋膜聚集而成。腱弓是延伸自坐骨脊的外側(cè)并向前附著在恥骨下支。在恥骨末端附近，腱弓分成兩個(gè)部分:盆筋膜腱弓也稱為白線，是恥骨宮頸筋膜的起源處，肛提肌腱弓是肛提肌的起源處。肛提?。桥鑳?nèi)筋膜可進(jìn)一步分為恥骨尿道韌帶、尿道骨盆韌帶、主韌帶、子宮骶骨韌帶和恥骨宮頸筋膜。恥骨尿道韌帶是位于恥骨內(nèi)下方，連接尿道側(cè)壁和盆筋膜腱弓，起支撐和穩(wěn)定尿道、陰道前壁的作用。尿道旁的支撐結(jié)構(gòu)稱為尿道骨盆韌帶，是膀胱頸和尿道近端的主要支持結(jié)構(gòu)［7］。通常所說的“陰道旁缺陷”就是指陰道旁筋膜從腱弓的脫離。

主韌帶起自坐骨大孔，骶韌帶起自S2－4，形成一扇形結(jié)構(gòu)，兩者均環(huán)繞終于宮頸，將其懸吊于骨盆側(cè)壁，從主韌帶－子宮骶骨韌帶復(fù)合體的最上方向下延伸至陰道上段。在陰道后壁與直腸前壁之間，臨近陰道下方是一層纖維肌性組織，稱為直腸陰道隔。他是腹膜腔筋膜在陰道頂端和直腸前壁間的延續(xù)。他也是前部加入主－宮骶韌帶的復(fù)合體，在后部與會陰體融合。

1.3 會陰 會陰膜，以前稱為泌尿生殖膈，但是現(xiàn)在被認(rèn)為并不是1個(gè)中間含有肌肉的兩層結(jié)構(gòu)，而是1個(gè)橫跨骨盆出口前半部分的三角形致密纖維肌性組織薄片，這薄片將會陰分成淺表層和深層。會陰膜通過陰道和尿道，對兩者起支撐作用。會陰體又稱會陰中心腱是位于肛門和陰道之間的肌腱組織，球海綿體肌、會陰淺橫肌、會陰深橫肌、會陰膜、肛門外括約肌、陰道后壁肌層、恥骨直腸肌和恥尾肌均附著于此。

2 盆底的三維結(jié)構(gòu)

盆底是1個(gè)三維結(jié)構(gòu)，各部分作為1個(gè)整體單位起作用。從里到外，首先是覆蓋臟器和鄰接側(cè)壁的腹膜。填充腹膜和肛提肌之間間隙的是盆內(nèi)筋膜。從盆腔側(cè)壁延伸、包繞、附著及穩(wěn)定所有臟器結(jié)構(gòu)。包括如主韌帶－子宮骶骨韌帶、恥骨宮頸筋膜和直腸陰道筋膜在內(nèi)的所有盆腔韌帶與筋膜層。盆內(nèi)筋膜的下面是1層強(qiáng)健的橫紋肌，即肛提肌(恥尾肌、髂尾肌)和尾骨肌，這些肌肉形成一層橫過盆腔的肌肉膈，總稱盆膈［8］。這些肌肉的中央有1裂隙，尿道、陰道及直腸經(jīng)此裂隙穿出盆腔，這1裂隙稱為肛提肌裂孔。

盆膈的下面是封閉盆腔出口的結(jié)構(gòu)這一間隙呈菱形，前界為恥骨聯(lián)合，兩側(cè)是坐骨恥骨支，后為尾骨尖端。在兩坐骨結(jié)節(jié)之間畫1條連線，前為泌尿生殖三角，后為肛門直腸三角［9］。泌尿生殖三角包括會陰膜和會陰深橫肌。該肌肉橫跨坐骨恥骨支之間的間隙，有尿道和陰道穿過。會陰膜外面是附著在他上面的外生殖器肌肉。肛門外括約肌位于肛門直腸三角區(qū)的皮下，后面附著肛尾韌帶，前面與會陰淺橫肌相融合。

3 女性盆底結(jié)構(gòu)的三腔室概念

現(xiàn)代盆底結(jié)構(gòu)解剖學(xué)，從垂直方向?qū)⑴璧捉Y(jié)構(gòu)分為前盆腔、中盆腔和后盆腔。前盆腔包括陰道前壁、膀胱、尿道;中盆腔包括陰道頂部、子宮;后盆腔包括陰道后壁、直腸。由此將脫垂量化到各個(gè)腔室。前盆腔功能障礙主要是指陰道前壁的膨出，同時(shí)合并或不合并尿道及膀胱膨出。陰道前壁松弛可發(fā)生在陰道下段，即膀胱輸尿管間脊的遠(yuǎn)端，稱前膀胱膨出，也可發(fā)生在陰道上段，即輸尿管間脊的近端，也稱后膀胱膨出［10］。臨床上兩種類型的膨出常同時(shí)存在。前膀胱膨出與壓力性尿失禁密切相關(guān)。后膀胱膨出為真性膀胱膨出，與壓力性尿失禁無關(guān)。重度膀胱膨出可出現(xiàn)排尿困難，有時(shí)需將膨出的膀胱復(fù)位來促進(jìn)膀胱排空。重度膀胱膨出可以掩蓋壓力性尿失禁的癥狀，需將膨出組織復(fù)位后明確診斷。選擇手術(shù)時(shí)一定要明確解剖缺陷的具體部位。前盆腔功能障礙表現(xiàn)為下尿道功能障礙性疾病;中盆腔功能障礙表現(xiàn)為盆腔器官膨出性疾病，主要以子宮或陰道穹窿脫垂以及腸膨出、道格拉斯窩疝形成為特征;后盆腔功能障礙主要表現(xiàn)為直腸膨出和會陰體組織的缺陷。

4 女性盆底陰道支持結(jié)構(gòu)三個(gè)水平理論

DeLancey于1994年提出了陰道支持結(jié)構(gòu)的三個(gè)水平的理論，即在水平方向上將陰道支持軸分為三個(gè)水平。第一水平:頂端支持，由宮骶韌帶－主韌帶復(fù)合體垂直支持子宮、陰道上1/3，是盆底最為主要的支持力量;第二水平:水平支持，由恥骨宮頸筋膜附著于兩側(cè)腱弓形成白線和直腸陰道筋膜肛提肌中線，水平支持膀胱、陰道上2/3和直腸;第三水平:遠(yuǎn)端支持，恥骨宮頸筋膜體和直腸陰道筋膜遠(yuǎn)端延伸融合于會陰體，支持尿道遠(yuǎn)端［11］。不同腔室和水平的脫垂之間相對獨(dú)立，例如陰道支持軸的第一水平缺陷可導(dǎo)致子宮脫垂和陰道頂部脫垂，而第二、三水平缺陷常導(dǎo)致陰道前壁和后壁膨出;不同腔室和水平的脫垂之間又相互影響，例如壓力性尿失禁在恥骨后膀胱頸懸吊術(shù)后常有陰道后壁膨出發(fā)生，陰道頂部脫垂在行骶棘韌帶固定術(shù)后可發(fā)生陰道前壁膨出［12］。不同腔室、不同陰道支持軸水平共同構(gòu)成一個(gè)解剖和功能的整體。

5 壓力性尿失禁的手術(shù)治療的術(shù)式

女性壓力性尿失禁的標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式是陰道無張力尿道中段懸吊術(shù)和以Burch為代表的恥骨后膀胱頸懸吊術(shù)［13］。陰道無張力尿道中段懸吊術(shù)因其更微創(chuàng)和易于操作，對多次行尿失禁手術(shù)失敗的病例，也有較高的治愈率。故臨床更為多用。

5.1 陰道無張力尿道中段懸吊帶術(shù)適應(yīng)癥與禁忌癥

5.1.1 適應(yīng)癥:①解剖型壓力性尿失禁;②尿道內(nèi)括約肌障礙型壓力性尿失禁;③壓力性尿失禁合并有急迫性尿失禁的混合性尿失禁。

5.1.2 禁忌癥:①未完成發(fā)育的患者;②妊娠患者;③計(jì)劃要懷孕的患者。

6 陰道無張力尿道中段懸吊帶術(shù)

6.1 恥骨后陰道無張力尿道中段懸吊帶術(shù) 不同吊帶材料、生產(chǎn)廠家有不同的手術(shù)名稱:陰道無張力尿道中段懸吊術(shù)(tension free vaginal，TVT)、前路經(jīng)陰道懸吊術(shù)(anterior intra－vaginal sling，AIVS)、濕必克(SPARC)懸吊帶術(shù)。由于傳統(tǒng)的多股編制的AVIS吊帶在術(shù)后平均34個(gè)月時(shí)發(fā)生侵蝕的比例明顯高于TVT組(8.9%vs 0%)，而治愈率兩組比較沒有差異，因此不再建議使用多股編制的吊帶。恥骨后路經(jīng)完成的代表性手術(shù)為TVT術(shù)［14］。TVT術(shù)為瑞典的Olmsten于1996年首次報(bào)道，迄今為止大量文章提示他是有效、安全的，治療效果SUI為85%～90%治愈，5%～10%改善，5%無效。7年隨診的治愈率可達(dá)81.3%。對混合性尿失禁的治愈率約為80%。恥骨后路經(jīng)TVT術(shù)特有并發(fā)癥為膀胱穿孔(發(fā)生率為0%～25%)、尿道損傷、恥骨后血腫、術(shù)后新發(fā)急迫性尿失禁。遠(yuǎn)期并發(fā)癥有泌尿系感染和吊帶侵蝕。

6.2 經(jīng)閉孔陰道無張力尿道中段懸吊帶術(shù) 經(jīng)閉孔陰道無張力尿道中段懸吊帶術(shù)(trans－obturator tape，TOT和 tension free vaginal tape－obturator，TVT－O)等。由于解剖位置的不同，與恥骨后路徑的TVT術(shù)相比，放置體內(nèi)吊帶類似“U”型吊帶更趨平緩。TVT－O治愈率與恥骨后路徑的TVT治愈率比較無明顯差異，均為90%稍高［15］。經(jīng)閉孔路徑TVT術(shù)比恥骨后路徑的TVT術(shù)手術(shù)適應(yīng)癥對以下幾種情況更適宜:①恥骨后手術(shù)史;②肥胖;③TVT手術(shù)不熟練者。而尿道內(nèi)括約肌障礙引起的壓力性尿失禁(ISD)經(jīng)閉孔路徑TVT術(shù)效果不佳，這點(diǎn)有別于恥骨后路徑的TVT術(shù)。

經(jīng)閉孔路徑TVT術(shù)與恥骨后路徑TVT術(shù)并發(fā)癥相似，但避免了恥骨后路徑手術(shù)特有并發(fā)癥——膀胱穿孔，故無需術(shù)中膀胱鏡檢查。閉孔路徑TVT術(shù)組患者術(shù)后疼痛及腿痛的主訴明顯較恥骨后路徑組多［16］。

6.3 第三代的陰道無張力尿道中段懸吊術(shù) 新一代的TVT－secur系統(tǒng)僅有8 cm長度，明顯小于恥骨后和經(jīng)閉孔路徑的吊帶長度，僅一個(gè)切口就能完成手術(shù)。但第三代陰道無張力尿道中段懸吊術(shù)(TVT－secur)的臨床初步結(jié)果顯示，和TVT－O的結(jié)果比較，成功率低10%。而TVT－secur術(shù)的并發(fā)癥與恥骨后和閉孔路徑的TVT術(shù)相似。TVT－secur術(shù)因?yàn)榇┐谭椒ㄓ袆e于傳統(tǒng)恥骨后和閉孔路徑TVT術(shù)，需要術(shù)者有更長的適應(yīng)時(shí)間來掌握這項(xiàng)技術(shù)，確切的結(jié)論尚需更長期的隨訪資料得以肯定［17］。

因此，著重介紹上述陰道無張力尿道中段懸吊術(shù)(tension free vaginal，TVT)和經(jīng)閉孔陰道無張力尿道中段懸吊帶術(shù)(trans－obturator tape，TOT和 tension free vaginal tape－obturator，TVT－O)這兩種手術(shù)的操作的應(yīng)用解剖。

7 手術(shù)操作的局部應(yīng)用解剖

7.1 恥骨后陰道無張力尿道中段懸吊帶術(shù) 恥骨后路徑穿刺針穿過尿道旁的盆腔內(nèi)筋膜進(jìn)入恥骨后隙，于恥骨和膀胱之間，緊貼恥骨后表面上行。盆腔內(nèi)筋膜的穿入點(diǎn)位于盆腔筋膜腱弓恥骨起點(diǎn)3 mm，恥骨肌恥骨起點(diǎn)內(nèi)側(cè)2 mm，肛提肌腱弓恥骨起點(diǎn)內(nèi)側(cè)1 mm，距中線12 mm［18］。因此，穿刺針未穿過盆膈，而是穿透覆蓋尿生殖裂孔的盆腔內(nèi)筋膜。在恥骨后隙內(nèi)，較大的髂外血管、閉孔血管神經(jīng)、副閉孔血管均位于穿刺針的外側(cè)，由腹壁下血管和副閉孔血管發(fā)出的恥骨血管緊貼恥骨聯(lián)合后表面走行，位于穿刺針的前方。因此大血管的損傷并不多見。但恥骨血管與穿刺針距離較近，易于損傷。不過其非大血管，出血多能自止［19］。當(dāng)穿刺針向盆壁平均軸旋轉(zhuǎn)62°時(shí)，針尖朝向髂外血管;旋轉(zhuǎn)75°時(shí)有可能損傷閉孔血管和閉孔神經(jīng)。若向盆壁偏40°就會損傷髂外動脈。因此，穿刺針應(yīng)與矢狀面夾角約為10°，盡量貼近恥骨后方，不隨意旋轉(zhuǎn)，否則可能出現(xiàn)膀胱穿孔。

7.2 經(jīng)閉孔陰道無張力尿道中段懸吊帶術(shù) 經(jīng)閉孔路徑的尿道中端懸吊術(shù)穿刺針與尿道矢狀面呈45°。繞過坐骨恥骨支上段，緊貼骨面穿透閉孔內(nèi)肌、閉孔膜、閉孔外肌、大收肌及股薄肌。此路徑位于會陰和盆膈的分隔－肛提肌的淺面，未進(jìn)入盆腔，不會損傷盆內(nèi)膀胱、血管及神經(jīng)［20］。僅陰蒂血管和神經(jīng)與恥骨下支位于同一水平，易發(fā)生損傷。但血腫多可自限。若穿刺針角度小于35°，將刺入閉孔外側(cè)區(qū)，損傷閉孔血管和神經(jīng)，造成大出血，故穿刺針與尿道矢狀面的角度應(yīng)嚴(yán)格控制在40°～45°之間。因在閉孔外上方由閉孔管自內(nèi)向外有閉孔動脈、靜脈、神經(jīng)走行。其中閉孔神經(jīng)出閉孔后分為前支和后支，前支伴靜脈行于短收肌前表面，后支伴靜脈行于大收肌前表面［21］。因此，閉孔神經(jīng)的前、后支損傷常不可避免。所以術(shù)后有發(fā)生腰腿痛的情況。但因其是神經(jīng)分支，并非主干，所以癥狀不會非常嚴(yán)重。

隨著壓力性尿失禁患者的增加，以及人們對生活質(zhì)量的日益重視，有盲針穿刺的抗尿失禁盆底重建手術(shù)越來越受到人們的重視［22］。因此，對盆腔解剖的熟悉和掌握，是開展此類手術(shù)的先決條件，也是成功實(shí)施手術(shù)，減少手術(shù)并發(fā)癥的必要條件。

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