邱 艷,周曉蕾,吳志強(qiáng),曹 瑛
(1.信陽(yáng)市第五人民醫(yī)院 呼吸內(nèi)科 河南 信陽(yáng) 464000;2.鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院 河南 鄭州 450052)
惡性胸腔積液是肺癌晚期的主要并發(fā)癥之一,嚴(yán)重地影響患者的生活質(zhì)量,預(yù)后比較差。關(guān)于它的治療方法多為局部藥物化療,有效率達(dá)50%~80%,但毒副作用較大[1]。目前臨床尚缺乏有效的治療方法,多數(shù)研究表明,應(yīng)用生物制劑治療惡性胸水,取得了一定的療效,為肺癌惡性胸腔積液的治療開(kāi)辟了新的途徑。自2002年7月到2010年11月期間,某院呼吸科聯(lián)合應(yīng)用順鉑和白介素-2進(jìn)行胸膜腔灌注治療肺癌惡性胸腔積液者,取得較好效果,總結(jié)報(bào)告如下。
1.1 一般資料 76例肺癌并惡性胸水患者經(jīng)病理學(xué)或/和細(xì)胞學(xué)及影像檢查等確診,并且在接受本治療方案前1個(gè)月未用過(guò)抗癌藥,胸膜腔內(nèi)未灌注過(guò)任何藥物。隨機(jī)分為治療組(聯(lián)合應(yīng)用順鉑和白介素-2)和對(duì)照組(單用順鉑)。治療組41例中,男24例,女17例;年齡48~75歲,中位年齡65歲;肺癌病理類(lèi)型:腺癌21例,鱗癌12例,大細(xì)胞癌5例,未分型3例。對(duì)照組35例中,男21例,女14例;年齡46~77歲,中位年齡65.5歲;肺癌病理類(lèi)型:腺癌15例,鱗癌10例,大細(xì)胞癌6例,未分型4例。76例患者主要臨床表現(xiàn)除肺癌表現(xiàn)外,較突出的表現(xiàn)是胸悶、氣促及呼吸困難。將兩組患者性別、年齡、肺癌病理類(lèi)型比較后,P>0.05,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。
1.2 治療方法 兩組患者常規(guī)抽胸水(部分患者行胸膜腔置管引流胸水)。抽完胸水后,按分組用藥方案給藥。治療組:白介素-2(100萬(wàn)U)溶于生理鹽水40 ml注入胸膜腔后,再注入順鉑40~60 mg和地塞米松10 mg(溶于生理鹽水40 ml)。對(duì)照組:胸膜腔注入順鉑40~60 mg和地塞米松10 mg溶于生理鹽水40 ml。囑患者每 20~30 min變換體位1次,以利于藥物均勻分布在胸膜表面。不常規(guī)給予止痛藥,待出現(xiàn)胸痛、惡心、嘔吐及發(fā)熱等癥狀,給予適當(dāng)對(duì)癥處理。一般在注藥24 h以后,如胸水增加,患者胸悶、氣促等,可予抽胸水(置管者可開(kāi)放引流胸水)。兩組患者均每周用藥1次,連續(xù)3周后評(píng)價(jià)療效。
1.3 療效評(píng)價(jià) 按WHO制定的療效標(biāo)準(zhǔn)評(píng)價(jià)療效[2]。完全緩解(CR):胸腔積液完全吸收,并至少維持4周以上。部分緩解(PR):胸腔積液顯著減少(超過(guò)1/2),并維持4周以上。穩(wěn)定(SD):胸腔積液維持在原水平,持續(xù)4周以上。進(jìn)展(PD):胸腔積液較原來(lái)增加。有效率:(完全緩解例數(shù)+部分緩解例數(shù))/總例數(shù)×100%。
1.4 毒副反應(yīng) 主要觀(guān)察發(fā)熱、胸痛、胃腸反應(yīng)及骨髓抑制情況。按WHO制定標(biāo)準(zhǔn)評(píng)價(jià),分為0~Ⅳ度。
1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS13.0進(jìn)行數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)分析,構(gòu)成比的比較采用χ2檢驗(yàn)。檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。
2.1 臨床療效評(píng)價(jià) 兩組患者均完成了治療計(jì)劃,并做了必要的相關(guān)檢查,可進(jìn)行療效評(píng)價(jià)。治療組有效率為87.8%,遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于對(duì)照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表 1。
表1 兩組患者臨床療效比較
2.2 毒副反應(yīng) 主要有Ⅰ~Ⅱ度的胸痛、發(fā)熱、惡心、嘔吐和白細(xì)胞減少;兩組均未出現(xiàn)Ⅲ~Ⅳ度毒副反應(yīng)。見(jiàn)表2。
表2 兩組患者毒副反應(yīng)比較
惡性胸腔積液約占胸腔積液的25%~53%[3],是惡性腫瘤轉(zhuǎn)移侵犯胸膜的晚期常見(jiàn)并發(fā)癥之一。局部給藥,排除胸水及促進(jìn)胸膜粘連是控制胸水的首要治療方法。我國(guó)報(bào)道了引起胸腔積液的病因依次為:結(jié)核、惡性腫瘤、外傷、心功能不全、肺炎和膿胸[4]等。其中,惡性腫瘤占第二位。而引起胸腔積液最常見(jiàn)的惡性腫瘤是肺癌,占35%[5]。據(jù)統(tǒng)計(jì)肺癌合并胸腔積液后平均生存期為6個(gè)月。大量胸腔積液壓迫肺臟,產(chǎn)生呼吸困難,嚴(yán)重影響患者的生存質(zhì)量和生存期,因此積極有效地控制惡性胸腔積液,能減輕患者的痛苦,提高生活質(zhì)量,延長(zhǎng)生存期。惡性胸腔積液預(yù)示病程已進(jìn)入晚期,失去手術(shù)治療的機(jī)會(huì),多數(shù)采用藥物化療。多數(shù)臨床學(xué)者研究表明:采用胸膜腔灌注適量抗癌藥物和生物反應(yīng)調(diào)節(jié)劑,可以促使胸膜粘連,減緩胸水滲出,促進(jìn)胸水吸收,減輕肺受壓,改善呼吸功能,延長(zhǎng)患者生命。胸膜腔灌注給藥有以下優(yōu)點(diǎn):①有明顯藥代動(dòng)力學(xué)優(yōu)勢(shì);②除能直接作用于胸膜外,還能通過(guò)胸膜吸收入體循環(huán),隨血流到達(dá)腫瘤組織,從而對(duì)腫瘤產(chǎn)生“雙路治療”作用,達(dá)到腔內(nèi)積液控制目的[6]。
我科把76例肺癌并惡性胸水患者隨機(jī)分成治療組和對(duì)照組。治療組采用胸膜腔灌注順鉑和白介素-2治療,總有效率87.80%;對(duì)照組單用順鉑胸膜腔灌注治療,總有效率51.43%。經(jīng)統(tǒng)計(jì)分析,治療組的臨床療效顯著高于對(duì)照組的臨床療效,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=12.41,P <0.05)。觀(guān)察用藥后的毒副反應(yīng),主要有輕度胸痛、惡心、嘔吐、發(fā)熱及骨髓抑制。治療組和對(duì)照組毒副反應(yīng)發(fā)生例數(shù)基本相似。所有發(fā)熱患者體溫均在39℃以下,持續(xù)時(shí)間在24 h以?xún)?nèi),胸痛不重,考慮與地塞米松有一定關(guān)系。骨髓抑制主要是順鉑的毒副反應(yīng),一般在第2次用藥后出現(xiàn),多為Ⅰ~Ⅱ度,一般不需要特殊處理,停藥后可恢復(fù)。
順鉑[7]是雙功能烷化劑,與 DNA鏈交聯(lián),影響DNA的模板功能,從而抑制DNA和RNA合成,抑制癌細(xì)胞分裂,可殺滅各期腫瘤細(xì)胞,使其發(fā)生凋亡,同時(shí)還能刺激胸膜增殖,纖維化,停止惡性胸水滲出,是目前應(yīng)用最強(qiáng)的抗癌藥物之一。順鉑注入胸膜腔內(nèi),其在胸水中的峰濃度比血漿中高43~97倍,可對(duì)腫瘤細(xì)胞產(chǎn)生強(qiáng)大的殺傷力[8]。白介素-2是淋巴細(xì)胞分泌的活性因子,可促進(jìn)外周淋巴細(xì)胞產(chǎn)生淋巴因子,如γ-干擾素和腫瘤壞死因子,促進(jìn)B淋巴細(xì)胞分泌免疫球蛋白,誘導(dǎo)產(chǎn)生具有識(shí)別腫瘤抗原的殺傷細(xì)胞。它的主要作用機(jī)制是:①抑制癌細(xì)胞,增強(qiáng)淋巴細(xì)胞的局部浸潤(rùn)及活性;②使胸膜粘連。白介素-2胸膜腔給藥后,其在胸膜腔內(nèi)的濃度比血中濃度高10~100倍,從而能夠有效地直接解除腫瘤局部的免疫狀態(tài),增強(qiáng)循環(huán)中腫瘤抗原對(duì)機(jī)體免疫應(yīng)答的激活作用,促進(jìn)局部抗腫瘤效應(yīng)細(xì)胞的增殖和殺傷活性,使腫瘤局部的抗免疫狀態(tài)增強(qiáng)[9]。因此,順鉑和白介素-2聯(lián)合應(yīng)用,藥理作用互相補(bǔ)充,起到協(xié)同增效作用,且不良反應(yīng)輕,比較適合用于肺癌惡性胸水患者的胸膜腔灌注治療。
[1]王玉龍,黃濤,張之君,等.胸腔閉式引流順鉑和IL-2治療肺癌胸水的臨床觀(guān)察[J].山西職工醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào),2007,17(4):9-10.
[2]魏世民,于克東,李陽(yáng),等.中西醫(yī)結(jié)合治療肺癌惡性胸水19例療效觀(guān)察[J].實(shí)用中醫(yī)內(nèi)科雜志,2008,22(12):65-66.
[3]戈偉,伍鋼.實(shí)用肺部腫瘤學(xué)[M].北京:人民軍醫(yī)出版社,2003.447.
[4]周靈,時(shí)國(guó)朝,萬(wàn)歡英.胸腔積液滲出液和漏出液鑒別診斷進(jìn)展[J].臨床肺科雜志,2008,13(12):1627-1628.
[5]周際昌.實(shí)用腫瘤內(nèi)科學(xué)[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2003.92-94,413-415.
[6]劉賢明,王華慶,張會(huì)來(lái),等.細(xì)管胸腔閉式引流術(shù)聯(lián)合順鉑及沙培林治療惡性胸腔積液37例臨床分析[J].中國(guó)腫瘤臨床,2002,29(8):599-600.
[7]于常華,王文秀,崔鳳,等.順鉑分次應(yīng)用聯(lián)合多西他賽治療晚期非小細(xì)胞肺癌療效觀(guān)察[J].哈爾濱醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào),2009,43(3):285-290.
[8]明紅霞,王永杰.順鉑聯(lián)合艾迪腔內(nèi)注射治療惡性胸腔積液21例分析[J].中國(guó)誤診學(xué)雜志,2007,7(3):605.
[9]張?zhí)鞚桑旃鉄?腫瘤學(xué)[M].天津:天津科學(xué)技術(shù)出版社,2005,798-799.